Listado de recomendaciones en español, de la Guía de Práctica Clínica (GPC) adoptada “Queensland Clinical Guidelines, octubre 2019 – Neonatal seizures"

NOTA: Todas las recomendaciones expuestas a continuación son clasificados como “Puntos de buena práctica clínica” por la guía seleccionada.

CONVULSIONES NEONATALES

Recomendación 1:

Tenga en cuenta la historia materna y la historia del bebé, incluida la presentación, el tipo de convulsiones y la respuesta al tratamiento.

Recomendación 2:

Se deben realizar los siguientes paraclínicos:

- Sangre: Hemoleucograma, urea, electrolitos y calcio, magnesio y sodio, hemograma completo, hemocultivos.

- LCR: Microscopía y cultivo bacteriano, PCR (bacteriana y viral), Glucosa, Proteína, Sangre, Color.

- Orina: Microscopía y cultivo.

- Imágenes: ultrasonido para detección de hemorragia intraventricular y parenquimatosa.

Recomendación 3:

Observación y seguimiento:

- Reanimación: Establezca una vía aérea, ventilación y perfusión adecuadas. Minimice la hipoxemia, así como la hiper o hipocapnia postnatal adicionales.

- Debe iniciar lo más pronto posible la monitorización cardiorrespiratoria, saturación de oxígeno y de la presión arterial en los bebés con riesgo de encefalopatía.

- Debe ser administrado lo más pronto posible un medicamento anticonvulsivante.

- Obtenga acceso intravenoso (IV).

Evaluación / examen:

- Realice una historia y una evaluación exhaustivas del bebé.

- Trate las causas subyacentes: causas bioquímicas, p. Ej. hipoglucemia. Sospecha de infección bacteriana según protocolos locales o con antibioterapia empírica.

Iniciar medicamentos:

- Bencilpenicilina IV Y gentamicina IV O

- Amoxicilina / ampicilina IV Y gentamicina IV Y también comenzar con cefotaxima IV si se sospecha meningitis bacteriana

- Aciclovir IV hasta que se sepa que la PCR en LCR para HSV es negativa.

Trate otros trastornos bioquímicos comunes como:

a) Hipocalcemia: gluconato cálcico al 10% IV 2 mL / kg durante 10 minutos y con monitorización cardíaca.

b) Hipomagnesemia: Inyección intramuscular profunda de sulfato de magnesio al 50% 100 mg / kg.

Recomendación 4:

Cuidado continuo:

- Electroencefalograma (EEG): comience el monitoreo de EEG si está disponible, idealmente con grabación de video. La observación clínica por sí sola puede sobre detectar la actividad convulsiva aparente que no tiene correlación con el EEG.

- Modelo de atención: Brinde atención centrada en la familia. Establezca una comunicación temprana y continua con los padres (repita la información tantas veces como sea necesario, discuta el plan de manejo y el pronóstico con honestidad y sensibilidad). Documente las discusiones en la historia clínica. Involucre al trabajador social para apoyar a los padres y la familia (las secuelas a largo plazo de la causa subyacente de las convulsiones pueden tener un impacto profundo en la calidad de vida del bebé y la familia). Hable con los padres sobre la condición del bebé y las opciones de atención y tratamiento.

- Documentación: Documente cualquier episodio de movimiento inusual o estereotipado y alteraciones en el funcionamiento autónomo. Video (si está disponible) de movimientos anormales simultáneamente con la grabación del monitoreo cardiorrespiratorio.

Recomendación 5:

Terapia farmacológica:

- Considere los beneficios y riesgos de las opciones disponibles, incluida la eficacia, la toxicidad y los efectos secundarios.

- Se recomienda el fenobarbital como fármaco a utilizar, pero no existe un acuerdo general sobre los fármacos preferidos para el tratamiento de segunda línea.

- Administre Fármacos Anticonvulsivantes por vía intravenosa para lograr un inicio de acción rápido y niveles sanguíneos predecibles, así como para alcanzar niveles séricos en rango terapéutico.

- Suspenda los anticonvulsivos cuando esté libre de convulsiones durante 72 horas y el examen neurológico sea normal.

Recomendaciones de expertos:

- Administre una dosis de carga adecuada siguiendo las recomendaciones de administración del fármaco.

- Trate las convulsiones tanto clínicas como subclínicas, ya que tienen una fisiopatología similar.

-  El fenobarbital es el medicamento preferido de primera línea.

Comience el tratamiento con fenobarbital cuando:

- Una convulsión aparentemente dura más de tres minutos

- Ocurren más de dos convulsiones breves o

- Hay convulsiones electroencefalográficas.

Las consideraciones sobre la duración del tratamiento incluyen:

- Estado neurológico del paciente

- Electroencefalograma, y

- Etiología subyacente.

MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES

Recomendación 6:

Fenobarbital:

- Dosis y administración: Tratamiento de primera línea. Puede diluirse a 10 mg / ml en cloruro de sodio al 0,9%. Puede diluirse 1:10 con agua para preparaciones inyectables. Dosis de carga: 20 mg / kg IV13 durante 15-30 minutos. No más rápido de 1 mg / kg / minuto.

- Para convulsiones refractarias, administrar: Dosis adicionales de 5 a 10 mg / kg IV hasta un total de 40 mg / kg (incluida la dosis inicial) O Una dosis adicional de 20 mg / kg IV.

- Pacientes prematuros con menos de 1500 gramos: Puede requerir menos de 15 mg / kg IV.

- Mantenimiento: comience solo si las convulsiones continúan después de las dosis de carga. 3-4 mg / kg IV por día. Comience 12-24 horas después de la dosis de carga. En pacientes prematuros menos de 1500 gramos: Dosis única de menos de 3 mg / kg 24 horas después.

Recomendación 7:

Fenitoína:

- Dosis y administración: Anticonvulsivo de segunda línea para convulsiones refractarias al fenobarbital. Dosis de carga: 15 a 20 mg / kg IV durante 30 a 60 minutos. Mantenimiento: 5 mg / kg por día o 2 mg / kg cada 8-12 horas.

- Administración (carga y mantenimiento): Diluir a 5 ml con cloruro de sodio al 0,9%. Administrar directamente en una vena central o periférica grande a través de un catéter de gran calibre. No exceda la velocidad de infusión de 1 a 3 mg / kg / minuto. No administrar por vía intramuscular ya que puede causar necrosis de los tejidos blandos en el lugar de la inyección.

- Comentario: Monitoree el ritmo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la función respiratoria durante y después de la administración (durante al menos 15 a 60 minutos). Puede causar arritmias e hipotensión grave. Observe la extravasación y la necrosis. Usar con precaución en pacientes con hiperbilirrubinemia. Mida el nivel mínimo 48 horas después de la dosis de carga: nivel terapéutico: 6-15 microgramos / ml en las primeras semanas y luego 10-20 microgramos / ml. Los eventos adversos relacionados con la dosis incluyen nistagmo (nivel 15 a 25 mg / ml), ataxia y cambios en el estado mental (nivel superior a 30 mg / ml).

Recomendación 8:

Midazolam:

- Dosis y administración: Anticonvulsivo de segunda línea para convulsiones refractarias al fenobarbital. Dosis de carga: 0,15 mg / kg (150 microgramos / kg) IV durante cinco minutos. Infusión intravenosa de mantenimiento: 60 a 400 microgramos / kg / hora (1 a 7 microgramos / kg / minuto).

- Administración (carga y mantenimiento): Diluir en cloruro de sodio al 0,9% o dextrosa al 5%. No administrar mediante infusión rápida ya que puede provocar depresión respiratoria, hipotensión grave y convulsiones.

- Comentario: Puede provocar espasmos mioclónicos. Puede causar depresión respiratoria e hipotensión cuando se usa junto con opioides.

Recomendación 9:

Levetiracetam:

- Dosis y administración: Anticonvulsivo de segunda línea para convulsiones refractarias al fenobarbital. No se requiere una dosis de carga, pero se puede administrar si se requiere un control urgente de las convulsiones.

- Sin dosis de carga: 10 mg / kg IV dos veces al día aumentando en 10 mg / kg / día durante tres días hasta 30 mg / kg IV dos veces al día.

- Con dosis de carga: 40 mg / kg IV seguida de 10 mg / kg IV una vez al día. Diluir a una concentración de 5 a 15 mg / ml y pasar durante 15 minutos.

- La dosis de mantenimiento se puede administrar por vía oral sin importar la alimentación. 10 mg / kg / dosis por vía oral todos los días o en dos dosis divididas aumentando en 10 mg / kg / día durante tres días a 30 mg / kg / día.

- Comentario: Los efectos secundarios incluyen sedación leve, somnolencia e irritabilidad.

Recomendación 10:

Topiramato

- Dosis y administración: Puede considerarse como anticonvulsivo de segunda línea para las convulsiones refractarias al fenobarbital. En caso de normotermia: Dosis: 5 mg / kg por vía oral una vez cada 24 horas. En caso de hipotermia terapéutica: dosis de carga de 5 mg / kg por vía oral el día 1.

- Mantenimiento: 3 mg / kg por vía oral una vez al día durante la duración de la hipotermia.

Recomendación 11:

Clonazepam

- Dosis y administración: Tratamiento de segunda línea para las convulsiones. Dosis: 100 microgramos / kg IV durante cinco minutos una vez al día durante 2 a 3 días.

- Comentario: Los efectos adversos incluyen somnolencia, hipersecreción bronquial y salivación.

Recomendación 12:

Lidocaína

- Dosis y administración: Se utiliza para convulsiones graves recurrentes o prolongadas que no responden al tratamiento de primera línea. Dosis de carga para pacientes normotérmicos a término: inyección intravenosa de 2 mg / kg durante 10 minutos seguida inmediatamente de infusión de mantenimiento.

- Infusión intravenosa de mantenimiento: 6 mg / kg por hora durante 6 horas; luego 4 mg / kg / hora durante 12 horas; luego 2 mg / kg / hora durante 12 horas.

Comentario: No usar: Al mismo tiempo que fenitoína debido a efectos cardíacos o en pacientes con cardiopatías congénitas. Controle el ECG, la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Utilice únicamente ampollas sin conservantes sin adrenalina (epinefrina).

ALTA

Recomendación 13:

- Proporcione a los padres un plan de manejo de emergencias de convulsiones por escrito y una copia del plan de alta que incluya los tipos de convulsiones que tuvo el paciente y cualquier medicamento utilizado para tratarlas.