GPC adoptada: A continuación, se presentan las recomendaciones y la GPC “Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and Treatment of Patients with Thoracolumbar Spine Trauma” la cual obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “fractura de vértebra lumbar”:

Clasificación de lesiones

1, Se debe utilizar un esquema de clasificación que utilice datos clínicos fácilmente disponibles (por ejemplo, tomografías computarizadas con o sin resonancia magnética) para transmitir la morfología de la lesión, tales como:

- “Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale”

- “AO Spine Thoracolumbar Spine Injury Classification System”

Estos deben ser usados para mejorar la caracterización de las lesiones traumáticas toracolumbares y la comunicación entre los médicos tratantes.

2. No hay evidencia suficiente para recomendar un sistema de clasificación universal o una puntuación de severidad que guíe fácilmente el tratamiento de todos los tipos de lesiones y, por lo tanto, afecte desenlaces.

Evaluación radiológica

3. Debido a que se ha demostrado que las imágenes de resonancia magnética influyen en el tratamiento de hasta el 25% de los pacientes con fracturas toracolumbares, los proveedores pueden usar imágenes de resonancia magnética para evaluar la integridad del complejo ligamentoso posterior, al determinar la necesidad de cirugía.

4. Debido a la escasez de estudios publicados, no hay pruebas suficientes de que los hallazgos radiográficos se puedan usar como predictores de resultados clínicos en fracturas toracolumbares.

Valoración neurológica

5. Numerosas escalas de evaluación neurológica (“Functional Independence Measure”, “Sunnybrook Cord Injury Scale” y “Frankel Scale for Spinal Cord Injury”) han demostrado confiabilidad y validez interna en el tratamiento de pacientes con fracturas torácicas y lumbares. Desafortunadamente, otras escalas de medición contemporáneas (es decir, “American Spinal Cord Injury Association Impairment Scale”) no se han estudiado específicamente en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

6. “Entry American Spinal Injury Association Impairment Scale grade”, sensación sacra, espasticidad del tobillo, función del esfínter uretral y rectal, y la función motora AbH (abductor halluces) se puede utilizar para predecir la función neurológica y el resultado en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

Tabla 1. Herramientas de valoración y desenlaces.

Tomado de la GPC adoptada: “Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Evaluation and Treatment of Patients with Thoracolumbar Spine Trauma” https://www.cns.org/guidelines/browse-guidelines-detail/4-neurological-assessment

Tratamiento farmacológico

7. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación; sin embargo, el grupo de trabajo concluyó que, a la luz de los datos y guías publicadas previamente, el perfil de complicación debe considerarse cuidadosamente al decidir la administración de metilprednisolona.

Manejo hemodinámico

8. No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del uso del mantenimiento activo de la presión arterial después de una lesión toracolumbar de la médula espinal.

9. Sin embargo, a la luz de los datos publicados de poblaciones agrupadas de pacientes con lesión de la médula espinal (cervical y toracolumbar), los médicos pueden optar por mantener la presión arterial media > 85 mmHg en un intento de mejorar los resultados neurológicos.

Profilaxis y tratamiento de eventos tromboembólicos

10. La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra el cribado de rutina de la trombosis venosa profunda para prevenir la embolia pulmonar (o la morbilidad y mortalidad asociadas al tromboembolismo venoso) en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

11. La evidencia es insuficiente para recomendar un régimen específico de profilaxis de tromboembolismo venoso para prevenir la embolia pulmonar (o la morbilidad y mortalidad asociadas a tromboembolismo venoso) en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

12. La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de un régimen de tratamiento específico para el tromboembolismo venoso documentado que proporcionaría menos complicaciones que otros tratamientos en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

13. Según los datos publicados de poblaciones agrupadas de lesiones de la médula espinal (cervical y toracolumbar), se recomienda el uso de tromboprofilaxis para reducir el riesgo de eventos de tromboembolismo venoso en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

Cuidados no quirúrgicos

14. La decisión de usar un brace ortopédico externo está a discreción del médico tratante, ya que el tratamiento no quirúrgico de pacientes neurológicamente intactos con fracturas torácicas y lumbares con o sin aparato ortopédico externo produce una mejora equivalente en los resultados. El uso del brace no está asociado con un aumento de los eventos adversos en comparación con el no arriostramiento.

Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico

15. Existe evidencia contradictoria para recomendar a favor o en contra del uso de la intervención quirúrgica para mejorar los resultados clínicos en pacientes con fractura por estallido toracolumbar que están neurológicamente intactos. Por lo tanto, se recomienda utilizar el criterio del tratante para determinar si la fractura torácica o lumbar en el paciente neurológicamente intacto justifica una intervención quirúrgica.

16. No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de la intervención quirúrgica para fracturas torácicas o lumbares sin estallido. Se recomienda que la decisión de buscar cirugía para tales fracturas sea a discreción del médico tratante.

Momento de la intervención quirúrgica

17. La evidencia es insuficiente y contradictoria sobre el efecto del momento de la intervención quirúrgica en los resultados neurológicos en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.

18. Se sugiere considerar la cirugía “temprana” como una opción en pacientes con fracturas torácicas y lumbares para reducir la duración del tiempo de estancia y las complicaciones. La literatura disponible ha definido la cirugía "temprana" de manera inconsistente, que va desde <8 horas hasta <72 horas después de la lesión.

Enfoques Quirúrgicos

19. En el tratamiento quirúrgico de pacientes con fracturas por estallido toracolumbar, los médicos pueden utilizar un enfoque anterior, posterior o combinado, ya que la selección del enfoque no parece afectar los resultados clínicos o neurológicos.

20. Con respecto a los resultados radiológicos en el tratamiento quirúrgico de pacientes con fracturas toracolumbares, los médicos pueden utilizar un enfoque anterior, posterior o combinado porque hay evidencia contradictoria en la comparación entre los enfoques.

21. Con respecto a las complicaciones en el tratamiento quirúrgico de pacientes con fracturas toracolumbares, los médicos pueden utilizar un enfoque anterior, posterior o combinado porque existen pruebas contradictorias en la comparación entre los enfoques.

Nuevas estrategias quirúrgicas

22. Se recomienda que en el tratamiento quirúrgico de pacientes con fracturas por estallido toracolumbar, los cirujanos entiendan que no se ha demostrado que la adición de artrodesis a la estabilización instrumentada afecte los resultados clínicos o radiológicos, y aumenta la pérdida de sangre y el tiempo operatorio.

23. La estabilización con tornillos pediculares abiertos y percutáneos puede considerarse en el tratamiento de las fracturas por estallido toracolumbar, ya que la evidencia sugiere resultados clínicos equivalentes.