Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y manejo de fractura de clavícula en el adulto” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Fractura de clavícula”.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico

1. Se deberá realizar exploración física completa, prestando especial atención a la extremidad superior, para lo cual se recomienda: Evaluar la integridad de la piel que cubre la clavícula. Identificar la presencia de exposición ósea. Valorar el estado neurovascular distal, el plexo braquial y los vasos subclavios, del miembro torácico afectado. Evaluar la condición pleuro-pulmonar del lado afectado.

2. Se deberá realizar examen físico completo con la finalidad de identificar lesiones concomitantes a la fractura de clavícula, en todos los pacientes.

Auxiliares diagnósticos

3. Ante la sospecha de fractura de clavícula solicitar radiografía simple en proyección anteroposterior, del hombro afectado, que abarque la articulación esternoclavicular hasta la porción lateral del húmero.

4. En presencia de acortamiento longitudinal mayor de 20 mm, se sugiere realizar una radiografía simple con proyección postero-anterior a 15 grados, para evaluar el acortamiento, así como la rotación del fragmento distal y el desplazamiento anterior.

5. Si se sospecha la presencia de neumotórax o hemotórax se deberá solicitar radiografía simple de tórax.

6. Se recomienda el uso de tomografía computarizada únicamente cuando la fractura se encuentra en los extremos y se sospecha de lesión intra-articular (fractura y/o luxación).

7. Cuando la valoración vascular resulta anormal, se debe evaluar la necesidad de realizar arteriografía, antes de iniciar cualquier manejo ortopédico.

8. En presencia de alteraciones neuro-vasculares se deben solicitar las pruebas diagnósticas que el médico tratante juzgue pertinentes de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.

Clasificación de las fracturas de clavícula

9. El médico tratante deberá usar la clasificación que le permita diagnosticar y elegir el mejor tratamiento para el paciente, misma que deberá conocer y aplicar en forma íntegra.

TRATAMIENTO

10. El tratamiento específico de las fracturas de clavícula debe ser individualizado, considerando las características de estas, así como las expectativas del paciente.

Tratamiento conservador

11. No se recomienda en ningún momento, realizar maniobras de reducción a nivel de la clavícula, porque las fracturas de clavícula usualmente son inestables y no hay forma de brindar soporte externo.

12. No se recomienda el uso de vendaje tipo Velpau y el vendaje en "8", como tratamiento conservador por el riesgo de producir lesiones dérmicas a nivel de las axilas, brazos y mamas.

13. En caso de decidir el uso de vendaje tipo Velpau o del vendaje en “8”, se deberá advertir al paciente sobre los riesgos y cuidados que debe tener para evitar o limitar la lesión de la piel.

14. Se recomienda el uso de "cabestrillo" con la finalidad de inmovilizar la extremidad del lado en que se encuentra la fractura de la clavícula, lo que permitirá su consolidación.

15. Se recomienda realizar control radiológico a las 6 y 12 semanas, para evaluar la presencia y grado de consolidación, una vez observado el callo óseo, el paciente puede regresar a las actividades diarias, solo con restricción en actividades de carga y tracción.

Tratamiento quirúrgico

16. En personas con mucha actividad física que necesitan recuperarse en forma rápida, para regresar lo más pronto posible al nivel de actividad que realizaba antes de la fractura, podrá considerarse el tratamiento quirúrgico.

Fracturas de clavícula del tercio medial

17. El tratamiento conservador de las fracturas de clavícula del tercio medial debe ser considerado de primera elección.

18. Se recomienda la reducción quirúrgica de primera intención con placa interna en las fracturas de clavícula del tercio medio desplazadas, porque tienen mayor riesgo de retardo en la consolidación o definitivamente no consolidan.

19. Debido a que la evidencia proveniente de estudios clínicos es escasa, no es posible conocer cuál es el mejor método o técnica quirúrgica para la osteosíntesis de las fracturas de clavícula del tercio medial, por lo anterior no es posible hasta el momento recomendar alguna de ellas.

20. En tanto se dispone de mayor evidencia, la elección de la técnica o método quirúrgico, queda a criterio del médico tratante, quien deberá contar con el conocimiento y la experiencia suficiente en el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de clavícula del tercio medio

21. El tratamiento de las fracturas de la diáfisis de clavícula debe ser individualizado considerando las características del paciente y su nivel de actividad.

22. En las fracturas de clavícula se recomienda el tratamiento quirúrgico en: Pacientes con gran actividad, fractura desplazada, acortamiento entre 1.5 y 2 cm o más, fracturas conminutas.

23. Preferimos la fijación con clavillos intramedulares para minimizar el fragmento desnudo y librar los nervios supraclaviculares, conseguir estabilidad relativa y mejorar el aspecto cosmético en la mayoría de las fracturas de la diáfisis de clavícula, excepto en las conminutas o con trazos de fractura oblicuos.

24. En fracturas conminutas, fracturas segmentadas, o fracturas con un gran trazo oblicuo preferimos usar placas para la fijación.

25. En caso de falta de consolidación o consolidación viciosa se recomienda para la reducción abierta, placa más injerto autólogo.

26. Recomendamos el injerto autólogo en casos de falta de consolidación, si es hipertrófica se toma el injerto de ese mismo hueso y si es atrófica se toma el injerto de la cresta ilíaca.

27. Debido a que la evidencia proveniente de estudios clínicos controlados es escasa, no es posible conocer cuál es el mejor método o técnica quirúrgica para la osteosíntesis de las fracturas de clavícula del tercio medio, por lo anterior no es posible hasta el momento recomendar alguna de ellas.

28. En tanto se dispone de mayor evidencia, la elección de la técnica o método quirúrgico, queda a criterio del médico tratante, quien deberá contar con el conocimiento y la experiencia suficiente en el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de clavícula del tercio lateral

29. Se sugiere el uso de placa LCP, ya que brinda mayor estabilización y disminuye la pérdida de periostio. Además de brindar una mayor resistencia a las fuerzas de torsión.

30. No se recomienda utilizar las placas de bajo perfil, por el riesgo mayor de ruptura del material de osteosíntesis, principalmente la placa tercio de caña.

31. No deberá colocarse la placa en situación anterior, debido a que disminuye su estabilidad biomecánica. Puede colocarse antero-superior o superior.

32. Al realizar la cirugía de fijación al fragmento distal, se debe evaluar la integridad de los ligamentos coraco-claviculares (trapezoide y conoide).

33. Debido a que la evidencia proveniente de estudios clínicos controlados es escasa, no es posible conocer cuál es el mejor método o técnica quirúrgica para la osteosíntesis de las fracturas de clavícula del tercio lateral, por lo anterior no es posible hasta el momento de recomendar alguna de ellas.

34. En tanto se dispone de mayor evidencia, la elección de la técnica o método quirúrgico, queda a criterio del médico tratante, quien deberá contar con el conocimiento y la experiencia suficiente en el tratamiento de estas fracturas.

Vigilancia postquirúrgica

35. Se deben vigilar las siguientes condiciones: Hematoma - Hemorragia: aumento de volumen inmediato, sangrado evidente de la herida, sangrado e regiones anatómicas vecinas, presencia de sangre fresca. Dolor: Valorar el dolor de acuerdo a la escala visual análoga; valorar umbral al dolor (identificar principalmente al paciente con bajo umbral al dolor); valorar intensidad del dolor de acuerdo al procedimiento, tiempo quirúrgico y manipulación de partes blandas; medicamentos que se pueden usar para disminuir el dolor: Paracetamol tabletas 500 mg 2 tabletas cada 8 horas, Diclofenaco 100 mg cada 12-24 horas, Piroxicam 20 mg cada 12-24 horas, Celecoxib 200 mg cada 24 horas, ketorolaco 30 mg cada 6-8 horas, Metimazol 500 mg cada 6-8 horas, Naproxeno 500 mg cada 8-12 horas. Edema o impotencia funcional: Vigilar continuamente si se presenta aumento de volumen, características del edema (blando o duro), compromiso cutáneo, temperatura local, equimosis. Vigilar estado neuro-circulatorio. Infecciones (valoración clínica continua e intencionada): Fiebre, compromiso cutáneo, enrojecimiento, calor local, impotencia funcional, presencia de contenido purulento, necrosis de tejido, exposición de tejido óseo, ausencia de tejido de cicatrización, ante la presencia de signos sugestivas de infección solicitar biometría hemática, valorar cifra de leucocitos, velocidad de sedimentación globular, cultivo de secreción de la herida, tinción de gram, valorar inicio de antibióticos de acuerdo a condiciones clínicas del pacientes y reporte de laboratorio. Vigilar evolución de herida quirúrgica: Estado de la sutura, estado del apósito) hacer curación seca antes de irse de alta), drenajes (cuantificar sangrado). Alimentación: En presencia de comorbilidades se indicará alimentación especial según la patología de que se trate, considerar al indicar los alimentos la condición nutricional del paciente, esta fractura no requiere tratamiento nutricional especial.

Complicaciones

36. En presencia de lesión del plexo braquial se deberá evaluar el mecanismo de lesión de la fractura, porque la fractura puede no ser la causa de lesión del plexo.

Referencia a otro nivel de atención

37. El diagnóstico y tratamiento de las fracturas de clavícula se debe realizar en un servicio de urgencias, preferentemente por un médico especialista en traumatología. Los pacientes con fracturas de clavícula, que ameritaron tratamiento conservador, serán enviados a su Unidad de Medicina Familiar para continuar su control.

38. El tratamiento quirúrgico deberá realizarse por un médico especialista en traumatología con experiencia en el manejo quirúrgico, preferentemente en un hospital de segundo nivel de atención.

39. Los pacientes que presenten complicaciones deberán ser referidos al tercer nivel de atención médica.

Pronóstico

40. Las fracturas de clavícula en general tienen buen pronóstico para la función.