GPC adoptada: “Organización Mundial de la Salud: oficina regional para las Américas, 2018- Guía de práctica clínica para el manejo de la retinopatía de la prematuridad”

RECOMENDACIONES

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO O PROTECTORES PARA LA OCURRENCIA DE RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD (ROP)?

Recomendación: Se recomienda el uso de la alimentación enteral utilizando leche humana o calostro en recién nacidos prematuros por su efecto protector en la incidencia de retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia: Muy baja.

Grado y fuerza: Fuerte a favor

Recomendación: Se sugiere la administración de lactoferrina oral por su efecto en la reducción de la incidencia de retinopatía del prematuro en los países que esté disponible.

Nivel de evidencia: Muy baja.

Grado y fuerza: Débil a favor.

Recomendación: Se sugiere crear un sistema de alarma de riesgo de ROP en las unidades de cuidados neonatales que evalúe la edad gestacional, ganancia de peso y el peso al nacimiento con el fin de determinar el riesgo de retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia: -

Grado y fuerza: Débil a favor.

Recomendación: Se sugiere suplementación con vitamina A, vitamina E o inositol a los recién nacidos prematuros por su efecto en la incidencia de retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia: Muy baja.

Grado y fuerza: Débil a favor

Recomendación: No se recomienda administrar eritropoyetina, debido a que aumenta la incidencia de retinopatía del prematuro grave

Nivel de evidencia: baja.

Grado y fuerza: Fuerte en contra

Recomendación: En recién nacidos prematuros en sala de nacimiento, se recomienda iniciar la reanimación con ventilación a presión positiva con concentraciones bajas de oxígeno (entre 21% y 30%), además de monitorear la saturación de oxígeno en forma constante.

Nivel de evidencia: baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se recomienda mantener, en las salas de nacimiento, los siguientes rangos de saturación en los recién nacidos pretérmino con riesgo de desarrollar retinopatía de la prematuridad:

- 3 minutos: 70-75%

- 5 minutos: 80-85%

- 10 minutos: 85-95%

Nivel de evidencia: baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor.

Recomendación: Se recomienda ajustar los niveles de oxígeno (incremento o reducción) cada 90 segundos, tomando como referencia los parámetros esperados a los 3, 5 y 10 minutos.

Nivel de evidencia: baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se recomienda monitorizar de forma permanente la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso, mantener la saturación de oxígeno entre 89% y 94% y colocar la alarma de saturación mínima en 88% y la de saturación máxima en 95% en todos los recién nacidos prematuros que estén recibiendo oxígeno.

Nivel de evidencia: Moderada.

Grado y fuerza: débil a favor.

Recomendación: Se sugiere que todas las unidades de cuidados neonatales cuenten con mezcladores (blenders) de aire comprimido y oxígeno y oxímetros ambientales para el control periódico de la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno), especialmente cuando se presentan discordancias entre la mezcla indicada y las saturaciones logradas.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: Punto de buena práctica (PBP)

Recomendación: La higiene bronquial a través del tubo endotraqueal se debe efectuar con sistema de aspiración cerrada.

Comentario: esto se realiza para que el niño reciba una concentración de oxígeno constante y, para evitar episodios de hipoxia o hiperoxia, considerar otras estrategias (aumento de la presión inspiratoria máxima -PIM- y la FR), en lugar de “preoxigenar” al niño mediante el aumento del a FiO2.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se sugiere contar con flujometros (flowmeters) de bajo flujo (1 a 3 litros/ minuto) y comunes de 15 litros/minuto. Los flujómetros de bajo flujo deberían utilizarse cuando se usan cánulas nasales. Cuando se utiliza cámara cefálica, el flujo debería ser de 8 a 10 litros/minuto con un mínimo de 5 litros en los pacientes más pequeños. Con el uso del sistema CPAP, se recomienda utilizar un flujo más bajo para alcanzar el PEEP deseado.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

¿CUÁLES SON LA UTILIDAD Y CONDICIONES DEL TAMIZAJE DE RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS?

 Recomendación: Se recomienda emplear la edad gestacional y el peso al nacer, independientemente de la restricción de crecimiento extrauterino, y no solo la ganancia de peso en las primeras semanas de vida, como criterio para el tamizaje de retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia: muy baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor.

Recomendación: Se recomienda realizar tamizaje para detección de ROP en todo recién nacido con peso al nacer de < 2000 g y/o de 36 semanas o menos de edad con cualquier peso que presente al menos una de las situaciones identificadas como factores de riesgo de retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia: muy baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor.

Recomendación: Se recomienda que el primer examen para el tamizaje de retinopatía del prematuro se realice de acuerdo con el esquema de edad gestacional y el tiempo de primera tamización para retinopatía del prematuro. En cualquier caso, todos los recién nacidos con riesgo de retinopatía del prematuro deberán tener al menos un tamizaje de ROP antes de ser dados de alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales

Nivel de evidencia: Consenso de expertos

Grado y fuerza: grado de acuerdo fuerte a favor

Recomendación: El seguimiento para el tamizaje de ROP, deberá realizarse de acuerdo con el siguiente esquema:

Nivel de evidencia: Consenso de expertos

Grado y fuerza: grado de acuerdo fuerte a favor

Recomendación: Se sugiere el registro adecuado de los resultados de cada examen oftalmológico, detallando la zona, estadio y extensión en términos de una “caratula de horas reloj” de cualquier tipo de ROP y la presencia de enfermedad pre-plus o enfermedad plus.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se recomienda suspender los exámenes oftalmológicos en recién nacidos sin ROP cuando la vascularización se ha extendido a la zona III y no antes de la semana 37.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se sugiere que, en presencia de retinopatía del prematuro, el tamizaje de enfermedad activa se discontinúe cuando algunas de las siguientes características estén presentes en por lo menos dos exámenes sucesivos:

- Falta de incremento de la gravedad de la enfermedad.

- Regresión completa de la retinopatía de la prematuridad.

- Resolución parcial que progresa a completa.

- Cambio de color del reborde de rosa salmón a blanco.

- Transgresión de los vasos a través de la línea demarcatoria.

- Comienzo del proceso de reemplazo de las lesiones de retinopatía del prematuro activa por parte de tejido cicatrizal.

- 45 semanas cumplidas.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: débil a favor

Recomendación: Una vez finalizado el tamizaje para ROP potencialmente tratable, pueden continuarse los exámenes oftálmicos en caso de que el oftalmólogo considere que existe una probabilidad de identificar secuelas oftálmicas significativas posibles de ser tratadas.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP 

¿CUÁL ES LA TÉCNICA DE TAMIZAJE DE ROP A UTILIZAR EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS?

Recomendación: Para dilatar la pupila del recién nacido antes del examen de tamizaje para retinopatía del prematuro, se recomienda instilar una gota de una solución combinada de fenilefrina al 2,5% con tropicamida al 0,5% en cada ojo, en dos o tres dosis, con 15 minutos de diferencia entre una aplicación y otra.

Comentario: cada país puede adaptar la concentración de acuerdo con la disponibilidad y presentación del medicamento, con una concentración de epinefrina no mayor del 2,5%.

Nivel de evidencia: baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se recomienda utilizar la menor cantidad posible y dosis de gotas midriáticas para dilatar las pupilas, monitorizando durante el proceso la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial del recién nacido.

Nivel de evidencia: baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: La aplicación de las gotas para dilatar la pupila debe hacerse por lo menos una hora antes del examen.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se recomienda utilizar gotas anestésicas antes del al examen oftalmológico (por ejemplo, hidroclorato de proparacaína 0,5%, una a dos gotas, 30 a 60 segundos antes) si se utilizará separador (espéculo) palpebral o identación escleral.

Nivel de evidencia: baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se recomienda emplear técnicas para disminuir el estrés y el dolor durante el examen oftalmológico del recién nacido para el tamizaje de retinopatía del prematuro, tales como administración de una solución de sacarosa, apoyarlo en el regazo materno y/o el uso de un chupete.

Nivel de evidencia: baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: El tiempo para el examen oftalmológico para el tamizaje de retinopatía del prematuro debe ser lo más corto posible, y se deben tomar las precauciones necesarias con el fin de resolver con prontitud y eficiencia cualquier situación de riesgo que se pudiera presentar como efectos en la TA, la FC y la función respiratoria del recién nacido.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se recomienda emplear oftalmoscopia binocular indirecta (OBI) para realizar el tamizaje de retinopatía del prematuro en niños prematuros.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se sugiere utilizar sistemas de obtención de imágenes digitales cuando no se cuenta con oftalmólogos entrenados en el diagnóstico de esta patología, ya que permitiría transferir las imágenes a centros especializados de diagnóstico que cuenten con especialistas entrenados.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: débil a favor

Recomendación: Durante el procedimiento, monitorear los niveles de tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, ya que pueden descender durante su realización.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se recomienda que los oftalmólogos pediatras o retinólogos realicen el tamizaje en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se sugiere emplear el espéculo palpebral y el identador escleral estériles para visualizar las regiones periféricas de la retina.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: débil a favor

¿CUALES SON LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE RECIÉN NACIDOS DIAGNOSTICADOS CON RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD?

Recomendación: Se recomienda que el tratamiento de retinopatía del prematuro se realice en caso de presentarse alguna de las siguientes situaciones:

- Zona I: cualquier estadio de retinopatía del prematuro, con enfermedad plus.

- Zona I, estadio 3, sin enfermedad plus.

- Zona II, estadio 2, con enfermedad plus.

- Zona III, estadio 3, con enfermedad plus.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se recomienda iniciar tratamiento dentro de las primeras 48 horas del diagnóstico a los niños con retinopatía del prematuro agresiva posterior. En el resto de los casos, se sugiere tratarlos dentro de las 72 horas de diagnosticada.

Nivel de evidencia: muy baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor.

Recomendación: Se sugiere que el oftalmólogo tratante explique a los padres la necesidad de tratamiento y obtener el consentimiento informado antes de realizar el procedimiento.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se sugiere que los niños que requieran tratamiento luego de haber recibido el alta, sean reingresados a una unidad de cuidados intensivos neonatales (o, en su defecto, pediátrica).

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se recomienda la terapia con láser diodo transpupilar como primera línea de tratamiento de recién nacidos con retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia: baja

Grado y fuerza: fuerte a favor

Recomendación: Se sugiere que los recién nacidos con retinopatía del prematuro sean tratados en la misma unidad de cuidados intensivos neonatales con sedación y analgesia. Puede realizarse el tratamiento en un quirófano con anestesia general, aunque esto demora más tiempo y requiere un anestesiólogo con experiencia en pediatría, además del control del médico neonatólogo o pediatra y enfermería entrenada.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se sugiere no utilizar la anestesia tópica como único medio para proveer analgesia en el tratamiento de la retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se sugiere considerar el uso de los medicamentos antagonistas del factor de crecimiento vascular endotelial (anti-VEGF) en los siguientes casos:

- Falla del tratamiento con láser.

- Cuando no es posible realizar el tratamiento con láser porque el niño está en condiciones críticas para tolerar el tratamiento o no es posible la visualización de la retina para realizar el tratamiento con láser o crioterapia.

- En recién nacidos con retinopatía del prematuro agresiva posterior.

- En recién nacidos con retinopatía del prematuro tipo 1 en zona I.

Nivel de evidencia: muy baja

Grado y fuerza: débil a favor

Recomendación: Se debe explicar a los padres los beneficios y riesgos asociados al tratamiento, así como la falta de evidencia de eficacia y efectos a largo plazo y obtener el consentimiento informado. Además, se debe confirmar el compromiso de continuar con el tratamiento.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

¿CUALES SON LAS INDICACIONES DE SEGUIMIENTO DE RECIÉN NACIDOS TRATADOS CON RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD?

Recomendación: Se sugiere que, al momento del egreso, todo recién nacido con diagnóstico de retinopatía del prematuro tratada o no tratada debe tener un plan de seguimientos periódicos con oftalmología, neonatología y cita de seguimiento de recién nacido prematuro hasta que el médico lo considere pertinente según el criterio clínico.

Nivel de evidencia: muy baja.

Grado y fuerza: débil a favor.

Recomendación: Se recomienda que todo recién nacido tratado tenga un control posoperatorio durante la primera semana (4 a 8 días) para evaluar complicaciones, necesidad de retratamiento o tratamientos complementarios y hasta que el médico lo considere pertinente según el criterio clínico.

Nivel de evidencia: muy baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor.

Recomendación: El seguimiento debe hacerlo un oftalmólogo pediatra o retinólogo hasta verificar la vascularización de la retina. El seguimiento se realizará a los 3, 6 y 12 meses para todos los niños prematuros y, después, controles anuales.

Nivel de evidencia, grado y fuerza: PBP

Recomendación: Se sugiere realizar la derivación a estimulación visual temprana lo antes posible, desde los primeros meses de vida e incluso desde la internación en la unidad de cuidados intensivos neonatales a los recién nacidos que hayan presentado algún grado de retinopatía del prematuro.

Nivel de evidencia: muy baja.

Grado y fuerza: débil a favor.

Recomendación: Se recomienda que los niños ciegos y/o disminuidas visuales se integren lo antes posible a la educación formal, ya sea común, especial o integrada de acuerdo a las características de su discapacidad, de su familia y de la oferta educativa de su comunidad.

Nivel de evidencia: muy baja.

Grado y fuerza: fuerte a favor.