Guía de Práctica Clínica adoptada: “Instituto Mexicano del Seguro Social, 2016 – DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO Y ÁNGULO CERRADO”.

Recomendaciones Glaucoma primario de ángulo estrecho:

1. Recomendación: La opinión de expertos sugiere que los factores de riesgo para glaucoma de ángulo cerrado son: hipermetropía, antecedentes familiares, edad avanzada, género femenino, origen asiático y cámara anterior estrecha. (Consenso de expertos NHMRC)

2. Recomendación: El interrogatorio deberá estar dirigido a obtener información como visión borrosa, percepción de halos alrededor de la luz, dolor ocular, cefalea y ojo rojo. (A AAO)

3. Recomendación: La pupila debe ser observada y registrar su reactividad, presencia o ausencia de midriasis media

- Tamaño y forma (pueden ser asimétrica u oval en el ojo afectado durante o después de un ataque agudo)

- Reactividad (puede ser poco reactiva durante un ataque agudo y después de un ataque medio tónica-dilatada)

- Defecto pupilar aferente relativo (puede estar presente en ángulo cerrado crónico o asimetría por daño del nervio óptico. (A AAO)

4. Recomendación: Para los pacientes con hipertensión ocular o sospecha de glaucoma se requiere una medida basal confiable, de la presión intraocular. Se recomienda un mínimo de dos lecturas de la presión intraocular en una sola ocasión utilizando el mismo tonómetro. El tipo de tonómetro y el momento de la medición deben especificarse en la nota médica. (Recomendación fuerte SIGN)

5. Recomendación: Se recomienda la toma de presión intraocular con tonómetro de aplanación (Goldman) previo a gonioscopía para evitar variaciones por la compresión del globo por el lente de tres espejos. (A AAO)

6. Recomendación: La sola toma de presión intraocular no sustenta el diagnostico de glaucoma por lo que sus resultados deberán ser evaluados en conjunto con el resto de información que se obtenga. (Recomendación SOC)

7. Recomendación: La exploración oftalmológica del paciente con sospecha de glaucoma de ángulo cerrado debe incluir:

- Medición de la presión intraocular

- Exploración pupilar

- Refracción

- Biomicroscopia (A AAO)

8. Recomendación: Debe realizarse oftalmoscopia directa complementaria sin dilatación pupilar y evaluación con iluminación libre de rojo. Durante el ataque agudo puede observarse edema de papila y congestión venosa. (A AAO)

9. Recomendación: La gonioscopía, a pesar de sus limitaciones semicuantitativa, sigue siendo el método de elección para la evaluación de la periferia de la cámara y el ángulo camerular anterior en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. La tomografía de coherencia óptica no sustituye, el análisis semi-cuantitativo realizado por gonioscopía. (Recomendación Consejo brasileño de oftalmología)

10. Recomendación: La campimetría automatizada es la técnica preferida para la evaluación del umbral del campo visual, siendo el central 30-2 y 24-2 los aceptados para diagnóstico de glaucoma. Debe realizarse blanco-blanco inicialmente y en caso de considerar necesario evaluar azul-amarillo. (A AAO)

11. Recomendación: Cuando los pacientes no pueden realizar la campimetría automatizada de manera confiable o si no está disponible, una alternativa aceptable es una prueba manual estática y cinética. (A AAO)

12. Recomendación: La evidencia apoya realizar campimetría automatizada en múltiples ocasiones al momento del diagnóstico, con el fin de establecer una línea basal confiable. Una evaluación de tasa de probable progresión requerirá de dos a tres pruebas por año durante los dos primeros años. (C NHMRC)

13. Recomendación: Cuando el examen de campo visual es basado en la campimetría automatizada con tecnología de onda corta y doble frecuencia, detecta defectos tempranos, por lo que esta estrategia es útil para detección y no para el seguimiento. (A AAO).

14. Recomendación: La medición del espesor corneal central ayuda a compensar las lecturas de la presión intraocular y permite determinar la presión real del ojo a tratar. (A AAO)

15. Recomendación: Debe realizarse evaluación del fondo de ojo, papila y capa de fibras nerviosas mediante biomicroscopia o con oftalmoscopio directo sin realizar dilatación pupilar. Cuando no se obtengan adecuados resultados podrá retrasarse hasta que el ataque agudo sea resuelto y se haya realizado la iridotomía. (A AAO).

16. Recomendación: Tratamiento inicial:

- Gonioscopía dinámica para tratar de romper el bloqueo angular

Tratamiento de primera elección: Inhibidores de la anhidrasa carbónica y / o beta bloqueadores y / o agonista alfa-2adrenergicos:

- Acetazolamida: 125-250 mg por vía oral (liberación inmediata) hasta cuatro veces al día, máximo 1000 mg / día; 250-500 mg por vía intravenosa cada 2-4 horas, máximo 1000 mg / día

- Dorzolamida oftálmica: (2%) 1 gota en el ojo afectado (s) dos veces o tres veces al día

- Timolol oftálmico: (0,5%) 1 gota en el ojo afectado (s) dos veces al día (reducen la presión intraocular en un 20% a 30% en el plazo de 1 hora de la instilación)

Tratamiento adjunto. Agentes hiperosmolares, se utilizan cuando la presión intraocular es mayor de 50 mm Hg. Rara vez se administran durante más de unas pocas horas debido a que sus efectos son transitorios. Están indicados cuando los tratamientos médicos no tienen éxito o si las presiones son excesivamente altas.

- Manitol, 1,5 a 2 g / kg / dosis por vía intravenosa durante 30 minutos. (D NICE)

17. Recomendación: La iridotomía está indicada en el manejo del glaucoma primario de ángulo cerrado, ángulo primario cerrado y en el ojo contralateral después de un cierre angular agudo. (Buena práctica clínica)

18. Recomendación: Los pacientes con ángulo cerrado primario o sospecha de ángulo cerrado primario, que han sido sometidos a iridotomía con éxito requieren un seguimiento de toda la vida. El monitoreo debe incluir la medición de presión intraocular y campos visuales; así como, la evaluación de la cabeza del nervio óptico y la profundidad de la cámara anterior. (√ SIGN)

19. Recomendación: La iridotomía está indicada para los ojos con ángulo cerrado primario, glaucoma primario de ángulo cerrado e iris plateu y debe realizarse en cuanto sea posible. (A AAO)

20. Recomendación: Una vez que se ha realizado la iridotomía, el tratamiento médico del glaucoma crónico de ángulo cerrado es igual al tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto. (D SIGN)

21. Recomendación: En el seguimiento inmediato de la iridotomía o iridectomía incisional se debe incluir al menos un control de presión intraocular a los 30 minutos y a las 2 horas después del procedimiento y se deberá de prescribir corticosteroides tópicos en el postoperatorio. (A AAO)

22. Recomendación: El manejo quirúrgico está indicado para revertir el ángulo cerrado, para alcanzar el control de presión intraocular y evitar daño al nervio óptico, cuando la iridotomía y/o iridectomía y los fármacos no alcanzan la presión intraocular meta, la trabeculectomía es la siguiente estrategia de tratamiento. Durante el proceso deberá:

- Asegúrese que la cirugía es necesaria

- Consentimiento informado antes de cirugía

- Realizar control de presión intraocular después del procedimiento

- Prescribir corticosteroides tópicos en el postoperatorio (A SIGN)

23. Recomendación: El ojo contralateral debe recibir una iridotomía profiláctica con láser a la brevedad si el ángulo de la cámara es anatómicamente estrecho. (A AAO)

24. Recomendación: Los pacientes con ángulo cerrado primario o sospecha de ángulo cerrado primario, que han sido sometidos a iridotomía con éxito requieren un seguimiento de toda la vida. El monitoreo debe incluir la medición de presión intraocular y campos visuales; así como, la evaluación de la cabeza del nervio óptico y la profundidad de la cámara anterior con gonioscopía. (√ SIGN)

25. Recomendación: Los cuidados postoperatorios y el seguimiento del paciente sometido a cirugía incluyen:

- La evaluación de la permeabilidad de la iridotomía

- La medición de la presión intraocular

- Gonioscopía con compresión / sangría para evaluar el alcance de las sinequias anteriores periféricas, si no se realizó inmediatamente después de la iridotomía

- Dilatación de la pupila para disminuir el riesgo de formación de sinequias posteriores

- Examen del nervio óptico (A AAO)

Recomendaciones Glaucoma primario de ángulo abierto:

26. Recomendación: Se recomienda la búsqueda intencionada de antecedentes familiares de glaucoma, diabetes, miopía, en especial a mujeres y su ascendencia. (A NICE)

27. Recomendación: Además de descartar fluctuaciones en la presión arterial sistémica, se debe tomar en consideración el control de esta para evitar variaciones inadvertidas en la toma de la presión intraocular. (B NICE).

28. Recomendación: Durante el interrogatorio se investigan en forma dirigida los antecedentes oculares y sistémicos relacionados y el uso de medicamentos asociados con el desarrollo de glaucoma A la exploración oftalmológica se realiza evaluación de agudeza visual y examen microscópico completo. (A NHMRC)

29. Recomendación: El registro de presión intraocular es un requisito indispensable en el expediente clínico del paciente susceptible de glaucoma. Cifras de presión intraocular sin tratamiento >21 mm Hg con ausencia de causa secundaria y tomada preferentemente con tonómetro de Goldmann son indicativas de glaucoma. (A NHMRC).

30. Recomendación: La evaluación del segmento anterior debe especificar las características del ángulo camerular observado a través de gonioscopía, especificando:

- Grado de apertura del ángulo camerular (clasificación clínica).

- Anormalidades estructurales. (A AAO)

31. Recomendación: Búsqueda intencionada de hemorragias en astilla en el nervio óptico, localizadas o difusas en la capa de fibras nerviosas y atrofia peripapilar en zonas alfa y beta. (C NICE)

32. Recomendación: Medición del espesor corneal central de preferencia con medios ultrasónicos (paquimetría). La variación del espesor puede subestimar o sobreestimar el verdadero valor de la presión intraocular en un individuo. (Nivel 1 Comité de expertos)

33. Recomendación: La evidencia apoya realizar campimetría automatizada en múltiples ocasiones al momento del diagnóstico, con el fin de establecer una línea basal confiable. Una evaluación de tasa de probable progresión requerirá de dos a tres pruebas por año durante los dos primeros años. (C NHMRC).

34. Recomendación: Son indicaciones de trabeculectomía:

- Cuando la terapia médica o con láser ha fallado.

- Cuando otras formas de terapia no son adecuadas o no están disponibles.

- Cuando la presión meta no ha podido ser alcanzada con medicamentos tópicos o laser.

- Cuando existe un glaucoma avanzado con PIO elevadas y otras formas de tratamiento no permiten alcanzar el éxito terapéutico. (D SEG)

35.Recomendación: El seguimiento para el paciente pos-operado de trabeculectomía deberá incluir:

Evaluación postoperatoria 12 a 36 horas después de la cirugía y al menos una vez durante las primeras 1 a 2 semanas para evaluar la agudeza visual, presión intraocular, y el estado del segmento anterior.

En ausencia de complicaciones visitas adicionales por un período de 6 semanas para evaluar agudeza visual, presión intraocular, estado del segmento anterior y posterior.

En pacientes con complicaciones las visitas serán más frecuentes y requerirán cuidados específicos para el control de cámara anterior plana, falla de bula o inflamación persistente. (A AAO)

Recomendaciones TRAZADORAS:

Recomendaciones Glaucoma primario de ángulo estrecho:

1. Recomendación TRAZADORA: Los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ángulo estrecho incluyen:

a. Género femenino

b. Mayores de 40 años

c. Origen étnico de Asia oriental

d. Cristalino grueso

e. Antecedentes familiares de glaucoma

f. Hipermetropía

g. También es importante realizar un interrogatorio dirigido a detectar medicamentos que pueden causar cierre angular (D NICE)

2. Recomendación TRAZADORA: La gonioscopía es la herramienta que nos permite evaluar la anatomía del ángulo, especificar el grado de apertura del ángulo y situarlo en la clasificación de Shaffer, su exploración se realiza con un lente de cuatro espejos o similar que es particularmente útil para determinar si existe cierre a posicional o cierre permanente sinequial. La exploración se realiza en un cuarto oscuro con un haz de luz pequeño, de aproximadamente 1mm para no inducir ampliación del ángulo, este haz no debe pasar a través de la pupila para evitar inducir constricción pupilar, que puede ampliar el ángulo.; si la córnea se encuentra opaca se puede utilizar glicerina tópica para mejorar la imagen. (A AAO)

3. Recomendación TRAZADORA: El objetivo del tratamiento consiste en reducir la presión intraocular y aclarar la córnea.

El uso de medicamentos dependerá del estado físico y de salud general del paciente y puede incluir:

a. Antagonistas beta-adrenérgicos tópicos

b. Agonistas alfa 2-adrenérgicos tópicos

c. Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o sistémicos

d. Mióticos tópicos

e. Agentes hiperosmolares sistémicos (A AAO)

4. Recomendación TRAZADORA: En pacientes con cierre angular secundario a bloqueo pupilar o síndrome de iris plateau, los agentes colinérgicos (por ejemplo, pilocarpina). debe iniciarse después de que la presión intraocular disminuye a <40 mm Hg. (C NICE)

5. Recomendación TRAZADORA: Tras la resolución de la crisis aguda, el tratamiento quirúrgico definitivo debe realizarse dentro de las 24 a 48 horas con el objetivo de conseguir un ángulo persistentemente abierto. (D NICE)

6. Recomendación TRAZADORA: El ojo contralateral asintomático debe recibir una iridotomía con láser profiláctica con prontitud si el ángulo de la cámara es anatómicamente estrecho. (A AAO)

7. Recomendación TRAZADORA: Tras iridotomía, los pacientes con un ángulo abierto residual o una combinación de ángulo abierto y sinequias anteriores periféricas con o sin neuropatía óptica glaucomatosa; se deben seguir al menos anualmente, con especial atención a repetir gonioscopía para determinar cambios, tales como aumento de la extensión de las sinequias o desarrollo de cierre angular secundario, progresión de catarata o aumento de espesor del cristalino. (A AAO)

Recomendaciones Glaucoma primario de ángulo abierto:

8. Recomendación TRAZADORA: En población mayor de 50 años interrogar sobre antecedentes de glaucoma particularmente en población con miopía, hipertensión, antecedente de migraña, diabetes, vasoespasmo periférico y uso de esteroides. (Punto de buena practica NHMRC)

9. Recomendación TRAZADORA: Dentro de los criterios para el diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto es necesario realizar evaluación de la cabeza del nervio óptico. Se debe poner especial atención en la exploración de:

a. Anillo neuroretiniano con pérdida de la relación ISNT (Inferior, Superior, Nasal, Temporal)

b. Excavación de la papila siendo mayor el eje vertical. (A AAO)

10. Recomendación TRAZADORA: Monitoreo en población mayor de 70 años, con PIO >21 mmHg, proporción grande y / o asimetría- excavación-nervio (en comparación con el tamaño del nervio), hemorragia del nervio y espesor corneal central delgado. (Punto de buena practica NHMRC)

11. Recomendación TRAZADORA: Es importante ofrecer información clara y precisa del objetivo de la terapia, dar indicaciones de dosificación y cuidados de aplicación, así como motivar al paciente para lograr su interés y responsabilidad en la terapia. (C NICE)

12. Recomendación TRAZADORA: La evidencia apoya firmemente el uso de análogo de prostaglandina tópico o beta-bloqueadores en el tratamiento inicial del glaucoma a menos que este contraindicado.

La evidencia apoya fuertemente inhibidores de la anhidrasa carbónica y agonistas alfa-2 adrenérgicos como medicamentos de segunda y tercera elección.

Es preciso establecer el plan de tratamiento y la presión meta a alcanzar. (A NHMRC)

13. Recomendación TRAZADORA: Los pacientes que estén con terapia máxima y que no logren alcanzar la presión intraocular meta o que presenten intolerancia a los medicamentos son candidatos a tratamiento quirúrgico. (A AAO)

14. Recomendación TRAZADORA: Los factores que determinan la frecuencia de las evaluaciones incluyen la gravedad del daño (leve, moderado, severo, con evaluaciones más frecuentes en la enfermedad más grave), la tasa de progresión, el grado en que la PIO meta es excedida y otros factores de riesgo de daño. (A AAO)

15. Recomendación TRAZADORA: Se recomienda la campimetría estándar automatizada como prueba en el diagnóstico y control del glaucoma y es lo indicado para el seguimiento de los pacientes con glaucoma. (Nivel 3 SOC)

16. Recomendación TRAZADORA: Documentación de la presión intraocular meta, individualizar la reducción de la presión intraocular basal a la meta, mantener los campos visuales estables durante el curso de tratamiento y seguimiento. (A AAO)

17. Recomendación TRAZADORA: Se debe buscar establecer una correlación entre los cambios funcionales y los cambios estructurales en los casos de sospecha de deterioro. (Nivel 1 SOC)