Recomendaciones y GPC adoptada: A continuación, se presentan las recomendaciones y la GPC “Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association” la cual obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “hemorragia subaracnoidea”:

Factores de riesgo y prevención de la hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAH)

1. Se recomienda el tratamiento de la presión arterial alta con medicamentos antihipertensivos para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia intracerebral, las lesiones cardíacas, renales y de otros órganos.

2. Se debe tratar la hipertensión y dicho tratamiento puede reducir el riesgo de contraer aSAH.

3. Se debe evitar el consumo de tabaco y el uso indebido de alcohol para reducir el riesgo de contraer aSAH.

4. Además del tamaño, la ubicación del aneurisma, la edad y el estado de salud del paciente, podría ser razonable considerar las características morfológicas y hemodinámicas del aneurisma al analizar el riesgo de ruptura del aneurisma.

5. El consumo de una dieta rica en verduras puede reducir el riesgo de aSAH.

6. Puede ser razonable ofrecer pruebas de detección no invasivas a:

· Pacientes con aSAH familiar (al menos 1 familiar de primer grado) y/o

· Antecedentes de aSAH para evaluar los aneurismas de novo o el rebrote tardío de un aneurisma tratado.

No obstante, los riesgos y beneficios de este examen requieren más estudios.

7. Después de cualquier reparación de aneurisma, generalmente se recomienda la obtención de imágenes cerebrovasculares inmediatas para identificar los restos o la recurrencia del aneurisma que pueden requerir tratamiento.

Historia natural y resultado de aSAH

8. La gravedad clínica inicial de aSAH debe determinarse rápidamente mediante el uso de escalas simples validadas (por ejemplo, Hunt y Hess, World Federation of Neurological Surgeons), ya que es el indicador más útil de los resultados después de aSAH.

9. El riesgo de resangrado aneurismático temprano es alto, y se asocia con desenlaces muy pobres. Por lo tanto, se recomienda la evaluación urgente y el tratamiento de pacientes con sospecha de aSAH.

10. Después del alta, es razonable derivar a los pacientes con aSAH para una evaluación integral, que incluya evaluaciones cognitivas, conductuales y psicosociales.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico de aSAH

11. aSAH es una emergencia médica que con frecuencia se diagnostica erróneamente. Debe existir un alto nivel de sospecha de aSAH en pacientes con cefalea severa de inicio agudo.

12. La evaluación diagnóstica aguda debe incluir una TC de la cabeza sin contraste, que, si no es diagnóstica, debe ser seguida de una punción lumbar.

13. La angiografía por tomografía computarizada puede ser considerada en el estudio de aSAH. Si la angiografía por tomografía computarizada detecta un aneurisma, este estudio puede ayudar a guiar la decisión sobre el tipo de reparación del aneurisma. Pero si la angiografía por tomografía computarizada no es concluyente, aún se recomienda angiografía por sustracción digital (excepto posiblemente en el caso de la aSAH perimesencefálica clásica).

14. La resonancia magnética (recuperación de inversión atenuada por líquido, densidad de protones, imagen ponderada por difusión y secuencias de eco de gradiente) puede ser razonable para el diagnóstico de aSAH en pacientes con tomografía computarizada no diagnóstica, aunque un resultado negativo no elimina la necesidad para el análisis del líquido cefalorraquídeo.

15. La angiografía por sustracción digital con angiografía rotacional tridimensional está indicada para la detección de aneurismas en pacientes con aSAH (excepto cuando el aneurisma fue diagnosticado previamente por un angiograma no invasivo) y para planificar el tratamiento (determinar si un aneurisma es susceptible de enrollamiento o para acelerar la microcirugía).

Medidas médicas para prevenir el resangrado después de una aSAH

16. Entre el momento de la aparición de síntomas de aSAH y la obliteración del aneurisma, la presión arterial debe controlarse con un agente titulable para equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, hemorragia relacionada con la hipertensión y el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral.

17. No se ha establecido la magnitud del control de la presión arterial para reducir el riesgo de nuevas hemorragias, pero es razonable una disminución de la presión arterial sistólica a <160 mmHg.

18. Para los pacientes con un retraso inevitable en la obliteración del aneurisma, un riesgo significativo de nuevas hemorragias y sin contraindicaciones médicas convincentes, la terapia a corto plazo (<72 horas) con ácido tranexámico o ácido aminocapróico es razonable para reducir el riesgo de hemorragia temprana por aneurisma.

Métodos de tratamiento quirúrgico y endovascular

19. El recorte quirúrgico o el enrollamiento endovascular del aneurisma roto se debe realizar lo antes posible en la mayoría de los pacientes para reducir la tasa de nuevas hemorragias después de una aSAH.

20. Se recomienda la obliteración completa del aneurisma siempre que sea posible.

21. La determinación del tratamiento del aneurisma, según lo juzguen tanto los cirujanos cerebrovasculares experimentados como los especialistas endovasculares, debe ser una decisión multidisciplinaria basada en las características del paciente y el aneurisma.

22. Para los pacientes con aneurismas rotos considerados técnicamente susceptibles tanto al enrollamiento endovascular como al recorte neuroquirúrgico, se debe considerar el enrollamiento endovascular.

23. En ausencia de una contraindicación convincente, los pacientes sometidos a enrollamiento o recorte de un aneurisma roto deben haber retrasado el seguimiento de la imagen vascular (tiempo y modalidad a ser individualizados), y se debe considerar seriamente el retratamiento, ya sea por repetición del enrollamiento o recorte microquirúrgico, si hay un remanente clínicamente significativo (por ejemplo, en crecimiento).

24. El recorte microquirúrgico puede recibir una mayor consideración en pacientes que presentan hematomas intraparenquimatosos grandes (> 50 ml) y aneurismas de la arteria cerebral media. El enrollamiento endovascular puede recibir una mayor consideración en los ancianos (70 años de edad), en aquellos que presentan aSAH de grado bajo (clasificación IV / V de la World Federation of Neurological Surgeons) y en aquellos con aneurismas del ápex basilar.

25. La colocación de un stent de un aneurisma roto se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, y solo debe considerarse cuando se han excluido las opciones menos riesgosas.

Características hospitalarias y sistemas de atención

26. Los hospitales de bajo volumen de pacientes (<10 casos de aSAH por año) deben considerar la transferencia temprana de pacientes con aSAH a centros de alto volumen (> 35 casos de aSAH por año) con cirujanos cerebrovasculares experimentados, especialistas en endovascular y cuidados multidisciplinarios neuro-intensivos.

27. El monitoreo anual de las tasas de complicaciones para procedimientos quirúrgicos e intervencionistas es razonable.

28. Es razonable un proceso de acreditación de hospital para garantizar que los médicos individuales que tratan los aneurismas cerebrales cumplan con los estándares de capacitación adecuados.

Manejo anestésico durante el tratamiento quirúrgico y endovascular

29. Probablemente esté indicada la minimización del grado y la duración de la hipotensión intraoperatoria durante la cirugía de aneurisma.

30. No hay datos suficientes sobre las estrategias farmacológicas y la hipertensión inducida durante la oclusión temporal de los vasos para hacer recomendaciones específicas, pero hay casos en que su uso puede considerarse razonable.

31. La hipotermia inducida durante la cirugía de aneurisma no se recomienda de forma rutinaria, pero puede ser una opción razonable en casos seleccionados.

32. Probablemente esté indicada la prevención de la hiperglucemia intraoperatoria durante la cirugía de aneurisma.

33. El uso de anestesia general durante el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales rotos puede ser beneficioso en pacientes seleccionados.

Manejo del vasoespasmo cerebral y isquemia cerebral retrasada-tardía después de aSAH

34. La nimodipina oral debe administrarse a todos los pacientes con aSAH.

35. Se recomienda el mantenimiento de la euvolemia y el volumen sanguíneo circulante normal para prevenir la isquemia cerebral retrasada-tardía.

36. No se recomienda la hipervolemia profiláctica o la angioplastia con balón antes del desarrollo del espasmo angiográfico.

37. El doppler transcraneal es razonable para controlar el desarrollo de vasoespasmo arterial.

38. Las imágenes de perfusión con CT o resonancia magnética pueden ser útiles para identificar regiones de isquemia cerebral potencial.

39. Se recomienda la inducción de hipertensión para pacientes con isquemia cerebral retrasada-tardía a menos que la presión arterial esté elevada al inicio o el estado cardíaco lo impida.

40. La angioplastia cerebral y/o la terapia selectiva con vasodilatadores intraarteriales es razonable en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomático, particularmente aquellos que no responden rápidamente a la terapia hipertensiva.

Manejo de la hidrocefalia asociada con aSAH

41. La hidrocefalia sintomática aguda asociada a aSAH debe tratarse mediante derivación del líquido cefalorraquídeo (drenaje ventricular externo o drenaje lumbar, según el escenario clínico).

42. La hidrocefalia crónica sintomática asociada a aSAH debe tratarse con derivación permanente del líquido cefalorraquídeo.

43. El destete del drenaje ventricular externo durante> 24 horas no parece ser efectivo para reducir la necesidad de derivación (“shunting”) ventricular.

44. La fenestración rutinaria de la lámina terminal no es útil para reducir la tasa de hidrocefalia dependiente de la derivación y, por lo tanto, no debe realizarse de forma rutinaria.

Gestión de convulsiones asociadas con aSAH

45. El uso de anticonvulsivos profilácticos puede considerarse en el período poshemorrágico inmediato.

46. No se recomienda el uso rutinario de anticonvulsivantes a largo plazo, pero puede considerarse para pacientes con factores de riesgo conocidos de trastorno convulsivo tardío, como:

· Convulsiones previas.

· Hematoma intracerebral.

· Hipertensión intratable.

· Infarto.

· Aneurisma en la arteria cerebral media.

Manejo de complicaciones médicas asociadas con aSAH

47. No se recomienda la administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción del volumen intravascular después de aSAH.

48. El monitoreo del estado del volumen en ciertos pacientes con aSAH reciente, mediante alguna combinación de presión venosa central, presión de cuña pulmonar y equilibrio de líquidos es razonable, al igual que el tratamiento de la contracción de volumen con líquidos cristaloides o coloides.

49. El control agresivo de la fiebre a un objetivo de normotermia mediante el uso de sistemas de modulación de temperatura estándar o avanzados es razonable en la fase aguda de aSAH.

50. El manejo cuidadoso de la glucosa con evitación estricta de la hipoglucemia puede considerarse como parte del manejo general de cuidados críticos de pacientes con aSAH.

51. El uso de la transfusión de glóbulos rojos empaquetados para tratar la anemia puede ser razonable en pacientes con aSAH que están en riesgo de isquemia cerebral. El objetivo óptimo de hemoglobina aún no se ha determinado.

52. El uso de acetato de fludrocortisona y solución salina hipertónica es razonable para prevenir y corregir la hiponatremia.

53. La trombocitopenia inducida por heparina y la trombosis venosa profunda son complicaciones relativamente frecuentes después de una aSAH. Se recomienda la identificación temprana y el tratamiento dirigido, pero se necesita más investigación para identificar los paradigmas de detección ideales.