Guía o Guías de Práctica Clínica (GPC) adoptadas: A continuación, se presenta la GPC “2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Tromboembolismo pulmonar”. Recomendaciones traducidas al español:

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO

Sospecha de embolia pulmonar (EP) con inestabilidad hemodinámica

1. En la sospecha de EP de alto riesgo, como lo indica la presencia de inestabilidad hemodinámica, se recomienda la ecocardiografía de cabecera o la CTPA (computed tomography pulmonary angiogram) de emergencia para el diagnóstico (dependiendo de la disponibilidad y las circunstancias clínicas).

2. Se recomienda que la anticoagulación intravenosa con heparina no fraccionada (HNF), incluida una inyección de bolo ajustada al peso, se inicie sin demora en pacientes con sospecha de EP de alto riesgo.

Sospecha de EP sin inestabilidad hemodinámica

3. Se recomienda el uso de criterios validados para diagnosticar la EP.

4. Se recomienda el inicio de la anticoagulación sin demora en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de EP mientras el proceso diagnóstico está en progreso.

Evaluación clínica

5. Se recomienda que la estrategia de diagnóstico se base en la probabilidad clínica, evaluada ya sea por juicio clínico o por una regla de predicción validada.

Dímero D

6. La medición del dímero D en plasma, preferiblemente usando una prueba altamente sensible, se recomienda en pacientes ambulatorios o pacientes del servicio de emergencias con probabilidad clínica baja o intermedia, o en aquellos que tienen poca probabilidad de EP, para reducir la necesidad de imágenes e irradiación innecesarias.

7. Como alternativa al límite fijo de dímero D, se debe considerar una prueba negativa de dímero D utilizando un límite ajustado por edad (edad * 10 mg/L, en pacientes de más de 50 años) para excluir EP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, o aquellos con EP improbable.

8. Como alternativa al corte fijo o ajustado por edad del dímero D, se debe considerar que los niveles de dímero D ajustado a la probabilidad clínica excluyen la EP.

9. La medición del dímero D no se recomienda en pacientes con alta probabilidad clínica, ya que un resultado normal no excluye con seguridad la EP, incluso cuando se utiliza un ensayo altamente sensible.

CTPA (computed tomography pulmonary angiogram)

10. Se recomienda rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si CTPA es normal en un paciente con probabilidad clínica baja o intermedia, o que es poco probable de EP.

11. Se recomienda aceptar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la CTPA muestra un defecto de llenado segmentario o más proximal en un paciente con probabilidad clínica intermedia o alta.

12. Debe considerarse rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la CTPA es normal en un paciente con alta probabilidad clínica o que es probable que tenga EP.

13. Se pueden considerar más pruebas de imagen para confirmar la EP en casos de defectos de llenado subsegmentarios aislados.

14. La venografía por TC no se recomienda como complemento de CTPA.

Gammagrafía V/Q

15. Se recomienda rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la gammagrafía V/Q es normal.

16. Debe considerarse aceptar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la gammagrafía V/Q reporta alta probabilidad de EP.

17. Una gamagrafía V/Q no diagnóstica debe considerarse como una exclusión de EP cuando se combina con una ultrasonografía con compresión proximal negativa en pacientes con baja probabilidad clínica o que son poco probables de cursar con EP.

Single photon emission computed tomography ventilation/perfusion (V/Q SPECT)

18. V/Q SPECT puede considerarse para el diagnóstico de EP.

Ultrasonografía con compresión de miembros inferiores

19. Se recomienda aceptar el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) y EP si una ultrasonografía con compresión muestra una TVP proximal en un paciente con sospecha clínica de EP.

20. Si la ultrasonografía con compresión muestra solo una TVP distal, se deben considerar más pruebas para confirmar la EP.

21. Si una ultrasonografía con compresión proximal es positiva (para confirmar la EP), se debe considerar la evaluación de la gravedad de la EP para permitir un manejo ajustado al riesgo.

Angio resonancia magnética (MRA)

22. MRA no se recomienda para descartar PE.

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN PRONÓSTICA

23. Se recomienda la estratificación de riesgo inicial de EP sospechada o confirmada, basada en la presencia de inestabilidad hemodinámica, para identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad temprana.

24. En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se recomienda una estratificación de pacientes con EP aguda en categorías de riesgo intermedio y bajo.

25. En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se debe considerar el uso de reglas de predicción clínica que integren la severidad y la comorbilidad de la EP, preferiblemente la PESI o sPESI, para la evaluación del riesgo en la fase aguda de la EP.

26. Debe considerarse la evaluación del ventrículo derecho mediante métodos de imagen o biomarcadores de laboratorio, incluso en presencia de un PESI bajo o un sPESI negativo.

27. En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se puede considerar el uso de puntuaciones validadas que combinen factores pronósticos clínicos, de imagen y de laboratorio relacionados con la EP para estratificar aún más la gravedad del episodio agudo de EP.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

Recomendaciones para el tratamiento en fase aguda de la embolia pulmonar de alto riesgo

28. Se recomienda que se inicie sin demora la anticoagulación con HNF, incluida una inyección en bolo con ajuste de peso, en pacientes con EP de alto riesgo.

29. La terapia trombolítica sistémica se recomienda para la EP de alto riesgo.

30. La embolectomía pulmonar quirúrgica se recomienda para pacientes con EP de alto riesgo, en quienes la trombolisis está contraindicada o ha fallado.

31. El tratamiento dirigido por catéter percutáneo debe considerarse para pacientes con EP de alto riesgo, en quienes la trombolisis está contraindicada o ha fallado.

32. La norepinefrina y/o la dobutamina deben considerarse en pacientes con EP de alto riesgo.

33. Se puede considerar ECMO (de su sigla en inglés: extracorporeal membrane oxygenation) en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido con catéter, en pacientes con EP y colapso circulatorio refractario o paro cardíaco.

Recomendaciones para el tratamiento en fase aguda de la embolia pulmonar de riesgo intermedio o bajo

34. Inicio de la anticoagulación: se recomienda el inicio de la anticoagulación sin demora en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de EP, mientras se lleva a cabo el estudio diagnóstico.

35. Inicio de la anticoagulación: si la anticoagulación se inicia por vía parenteral, se recomienda HBPM o fondaparinux (sobre HNF) para la mayoría de los pacientes.

36. Inicio de la anticoagulación: cuando se inicia la anticoagulación oral en un paciente con EP que es elegible para un anticoagulante oral directo (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán), se recomienda un anticoagulante oral directo en lugar de un antagonista de la vitamina K (AVK).

37. Inicio de la anticoagulación: cuando los pacientes son tratados con un AVK, se recomienda la superposición con la anticoagulación parenteral hasta alcanzar un INR de 2.5 (rango 2.0-3.0).

38. Inicio de la anticoagulación: los anticoagulantes orales directos no se recomiendan en pacientes con insuficiencia renal grave, durante el embarazo y la lactancia, y en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

39. Tratamiento de reperfusión: se recomienda la terapia trombolítica de rescate para pacientes con deterioro hemodinámico en el tratamiento anticoagulante.

40. Tratamiento de reperfusión: como alternativa a la terapia trombolítica de rescate, se debe considerar la embolectomía quirúrgica o el tratamiento dirigido por catéter percutáneo para pacientes con deterioro hemodinámico en el tratamiento anticoagulante.

41. Tratamiento de reperfusión: no se recomienda el uso rutinario de trombolisis sistémica primaria en pacientes con EP de riesgo intermedio o bajo.

Recomendaciones para equipos multidisciplinarios de embolia pulmonar

42. Se debe considerar la creación de un equipo multidisciplinario y un programa para el manejo de EP de alto riesgo, y en casos seleccionados, de riesgo intermedio dependiendo de los recursos y la experiencia disponibles en cada hospital.

Recomendaciones para filtros de vena cava inferior

43. Los filtros de vena cava inferior deben considerarse en pacientes con EP agudo con contraindicaciones absolutas a la anticoagulación.

44. Los filtros de vena cava inferior deben considerarse en casos de recurrencia de EP a pesar de la anticoagulación terapéutica.

45. No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava inferior.

Recomendaciones para el alta temprana y el tratamiento en el hogar

46. Los pacientes cuidadosamente seleccionados con EP de bajo riesgo deben considerarse para el alta temprana y la continuación del tratamiento en el hogar, si se puede proporcionar atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante.

RECOMENDACIONES PARA EL RÉGIMEN Y DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN DESPUÉS DEL EMBOLISMO PULMONAR EN PACIENTES SIN CÁNCER

47. Se recomienda la anticoagulación terapéutica durante ≥ 3 meses para todos los pacientes con EP.

Pacientes en quienes se recomienda suspender la anticoagulación después de 3 meses

48. Para los pacientes con primer episodio de EP/TEV secundario a un factor de riesgo transitorio/reversible importante, se recomienda la interrupción de la anticoagulación oral terapéutica después de 3 meses.

Pacientes en quienes se recomienda la extensión de la anticoagulación más allá de 3 meses

49. Se recomienda el tratamiento anticoagulante oral de duración indefinida para pacientes que presentan TEV recurrente (es decir, con al menos un episodio previo de EP o TVP) no relacionado con un factor de riesgo transitorio o reversible importante.

50. El tratamiento anticoagulante oral con un antagonista de vitamina K durante un período indefinido se recomienda para pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

Pacientes en quienes se debe considerar la extensión de la anticoagulación más allá de 3 meses

51. La anticoagulación oral prolongada de duración indefinida debe considerarse para pacientes con un primer episodio de EP y sin factor de riesgo identificable.

52. La anticoagulación oral prolongada de duración indefinida debe considerarse para pacientes con un primer episodio de EP asociado con un factor de riesgo persistente que no sea el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

53. La anticoagulación oral prolongada de duración indefinida debe considerarse para pacientes con un primer episodio de EP asociado con un factor de riesgo transitorio o reversible menor.

Dosis de nuevos anticoagulantes orales en anticoagulación prolongada (NACOS)

54. Si se decide la anticoagulación oral prolongada después de la EP en un paciente sin cáncer, se debe considerar una dosis reducida de los NACOS apixaban (2.5 mg dos veces al día) o rivaroxaban (10 mg al día) después de 6 meses de anticoagulación terapéutica.

Tratamiento extendido con agentes antitrombóticos alternativos

55. En los pacientes que se niegan a tomar o son intolerantes a cualquiera de los anticoagulantes orales, se puede considerar la aspirina o el sulodexido para la profilaxis extendida de TEV.

Seguimiento del paciente bajo anticoagulación.

56. En pacientes que reciben anticoagulación prolongada, se recomienda reevaluar su tolerancia y adherencia a los medicamentos, la función hepática y renal y el riesgo de sangrado a intervalos regulares.

RECOMENDACIONES PARA EL RÉGIMEN Y LA DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN DESPUÉS DE LA EMBOLIA PULMONAR EN PACIENTES CON CÁNCER ACTIVO

57. Para los pacientes con EP y cáncer, se debe considerar la HBPM subcutánea con ajuste de peso durante los primeros 6 meses sobre las AVK.

58. El edoxabán debe considerarse como una alternativa a la HBPM subcutánea con ajuste de peso en pacientes sin cáncer gastrointestinal.

59. El rivaroxabán debe considerarse como una alternativa a la HBPM subcutánea con ajuste de peso en pacientes sin cáncer gastrointestinal.

60. Para los pacientes con EP y cáncer, la anticoagulación prolongada (más allá de los primeros 6 meses) debe considerarse por un período indefinido o hasta que el cáncer se cure.

61. En pacientes con cáncer, se debe considerar el manejo de la EP incidental de la misma manera que la EP sintomática, si involucra ramas segmentarias o más proximales, múltiples vasos subsegmentarios o un solo vaso subsegmentario en asociación con TVP comprobada.

RECOMENDACIONES PARA EMBOLISMO PULMONAR EN EL EMBARAZO

Diagnóstico

62. Se recomienda una evaluación diagnóstica formal con métodos validados si se sospecha EP durante el embarazo o en el período posparto.

63. La medición del dímero D y las reglas de predicción clínica deben considerarse para descartar EP durante el embarazo o el período posparto.

64. En una paciente embarazada con sospecha de EP (especialmente si tiene síntomas de TVP), se debe considerar la ultrasonografía venosa para evitar la irradiación innecesaria.

65. La gammagrafía de perfusión o CTPA (con un protocolo de dosis de radiación baja) debe considerarse para descartar sospecha de EP en mujeres embarazadas; La CTPA debe considerarse como la opción de primera línea si la radiografía de tórax es anormal.

Tratamiento

66. Una dosis terapéutica fija de HBPM basada en el peso corporal del embarazo temprano es la terapia recomendada para la EP en la mayoría de las mujeres embarazadas sin inestabilidad hemodinámica.

67. La trombolisis o la embolectomía quirúrgica deben considerarse para las mujeres embarazadas con EP de alto riesgo.

68. No se recomienda la inserción de una aguja espinal o epidural, a menos que hayan transcurrido ≥ 24 horas desde la última dosis terapéutica de HBPM.

69. No se recomienda la administración de HBPM dentro de las 4 horas posteriores a la extracción de un catéter epidural.

70. Los anticoagulantes orales directos no se recomiendan durante el embarazo o la lactancia.

Embolia de líquido amniótico

71. La embolia de líquido amniótico debe considerarse en una mujer embarazada o posparto con paro cardíaco inexplicable, hipotensión sostenida o deterioro respiratorio, especialmente si va acompañado de coagulación intravascular diseminada.

RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL EMBOLISMO PULMONAR AGUDO

72. Se recomienda la evaluación clínica de rutina de pacientes 3-6 meses después del episodio agudo de EP.

73. Se recomienda un modelo integrado de atención al paciente después de la EP (que involucra a especialistas hospitalarios, enfermeras debidamente calificadas y médicos de atención primaria) para garantizar una transición óptima del hospital a la atención comunitaria.

74. En pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes que persisten en la exploración V/Q más de 3 meses después de la EP aguda, se recomienda derivar a un centro de expertos en PH/CTEPH (Pulmonary hypertension/Chronic thromboembolic pulmonary hypertension), después de tener en cuenta los resultados de la ecocardiografía, los niveles de péptidos natriuréticos y / o CPET (cardiopulmonary exercise testing).

75. Se debe considerar una evaluación diagnóstica adicional en pacientes con disnea / limitación de ejercicio persistente o de nueva aparición después de la EP.

76. Se puede considerar una evaluación diagnóstica adicional en pacientes asintomáticos con factores de riesgo de CTEPH (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension).