Guía o guías de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para los temas de “Nódulo tiroideo y cáncer diferenciado de tiroides”.

DIRECTRICES DE NODULO DE TIROIDES

¿Cuál es el papel de la detección del cáncer de tiroides en personas con DTC familiar derivado de células foliculares?

1. La detección en personas con DTC familiar derivado de células foliculares puede llevar a un diagnóstico más temprano de cáncer de tiroides, pero el panel no puede recomendar a favor o en contra de la detección con ecografía, ya que no hay evidencia de que esto conduzca a una reducción de la morbilidad o la mortalidad.

¿Cuál es el laboratorio apropiado y la evaluación de imágenes para los pacientes con nódulos tiroideos descubiertos clínica o incidentalmente?

2. La tirotropina sérica (TSH) debe medirse durante la evaluación inicial de un paciente con un nódulo tiroideo. Si la TSH sérica es subnormal, se debe realizar una exploración de la tiroides con radionúclidos (preferiblemente 123I). Si la TSH sérica es normal o está elevada, no debe realizarse una exploración con radionúclidos como la evaluación de imagen inicial.

3. No se recomienda la medición de rutina de la tiroglobulina sérica (Tg) para la evaluación inicial de los nódulos tiroideos.

4. El panel no puede recomendar ni a favor ni en contra la medición de rutina de la calcitonina sérica en pacientes con nódulos tiroideos.

5. La captación focal de la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa [18F] (18FDG-PET) dentro de un nódulo tiroideo confirmado ecográficamente conlleva un mayor riesgo de cáncer de tiroides, y se recomienda FNA para aquellos nódulos ≥ 1 cm. La captación difusa de 18FDG-PET, junto con la evidencia ecográfica y clínica de tiroiditis linfocítica crónica, no requiere imágenes adicionales ni FNA.

6. La ecografía tiroidea con estudio de los ganglios linfáticos cervicales se debe realizar en todos los pacientes con nódulos tiroideos conocidos o sospechosos.

7. La aspiración con aguja fina (FNA) es el procedimiento de elección en la evaluación de los nódulos tiroideos, cuando esté clínicamente indicado.

8. Se recomienda FNA para diagnóstico de nódulos tiroideos para: Nódulos ≥ 1 cm en su dimensión mayor con un patrón ecográfico de alta sospecha; Nódulos ≥ 1 cm en su dimensión mayor con patrón ecográfico de sospecha intermedia; Nódulos ≥ 1,5 cm en su mayor dimensión con patrón sonográfico de baja sospecha. La FNA diagnóstica de nódulos tiroideos puede considerarse para: Nódulos ≥ 2 cm en su dimensión mayor con un patrón ecográfico de sospecha muy bajo (por ejemplo, espongiforme); La observación sin FNA también es una opción razonable. No se requiere FNA para diagnóstico de nódulos tiroideos para: Nódulos que no cumplen con los criterios anteriores; Nódulos que son puramente quísticos.

¿Cuál es el papel de la FNA, la interpretación de la citología y las pruebas moleculares en pacientes con nódulos tiroideos?

9. La citología de FNA de nódulos tiroideos debe informarse utilizando los grupos de diagnóstico descritos en el Sistema Bethesda para informar la citopatología tiroidea.

10. Para un nódulo con un resultado de citología no diagnóstico inicial, la FNA debe repetirse con la guía de ecografía, si está disponible, la evaluación citológica in situ. Los nódulos no diagnósticos repetidamente sin un patrón ecográfico de alta sospecha requieren observación cercana o escisión quirúrgica para el diagnóstico histopatológico. Se debe considerar la cirugía para el diagnóstico histopatológico si el nódulo citológicamente no diagnóstico tiene un patrón ecográfico de alta sospecha, se detecta un crecimiento del nódulo (> 20% en dos dimensiones) durante la vigilancia de EE. UU., O se presentan factores clínicos de riesgo de malignidad.

11. Si el nódulo es benigno en la citología, no se requieren más estudios de diagnóstico inmediato o tratamiento.

12. Si el resultado de una citología es diagnóstico de malignidad primaria de la tiroides, generalmente se recomienda la cirugía.

¿Cuáles son los principios de la prueba molecular de muestras de FNA?

13. Si se están considerando pruebas moleculares, se debe asesorar a los pacientes sobre los beneficios y limitaciones potenciales de las pruebas y sobre las posibles incertidumbres en cuanto a las implicaciones terapéuticas y clínicas de los resultados a largo plazo.

14. Si está destinado para uso clínico, las pruebas moleculares se deben realizar en laboratorios moleculares certificados por CLIA/CAP (Clinical Laboratory Improvement Amendments/ College of American Pathologists), o su equivalente internacional, porque las prácticas de garantía de calidad informadas pueden ser superiores en comparación con otros entornos.

15. Para los nódulos con citología AUS/FLUS, después de considerar las características clínicas y ecográficas preocupantes, se pueden usar investigaciones como la repetición de FNA o las pruebas moleculares para complementar la evaluación del riesgo de malignidad en lugar de proceder directamente con una estrategia de vigilancia o cirugía diagnóstica; Las preferencias y la viabilidad de los pacientes informados deben considerarse en la toma de decisiones clínicas. Si la citología de FNA repetida, las pruebas moleculares, o ambas, no se realizan o no son concluyentes, se puede realizar una escisión quirúrgica de diagnóstico o vigilancia para un nódulo tiroideo AUS/FLUS, según los factores de riesgo clínico, el patrón ecográfico y la preferencia del paciente.

16. La escisión quirúrgica diagnóstica es el estándar de atención establecido desde hace mucho tiempo para el manejo de los nódulos citológicos FN/SFN; sin embargo, después de considerar las características clínicas y ecográficas, se pueden usar pruebas moleculares para complementar los datos de evaluación del riesgo de malignidad en lugar de proceder directamente con la cirugía; Las preferencias y la viabilidad de los pacientes informados deben considerarse en la toma de decisiones clínicas. Si la prueba molecular no se realiza o no es concluyente, se puede considerar la escisión quirúrgica para la extracción y el diagnóstico definitivo de un nódulo tiroideo FN/SFN.

17. Si la citología es sospechosa de carcinoma papilar (SUSP), el manejo quirúrgico debe ser similar al de la citología maligna, según los factores de riesgo clínico, las características ecográficas, las preferencias del paciente y posiblemente los resultados de las pruebas de mutación (si se realizan). Después de considerar las características clínicas y ecográficas, se pueden considerar pruebas mutacionales para BRAF o el panel marcador de mutación de siete genes (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARc) en nódulos con citología SUSP si se espera que estos datos alteren la cirugía. Toma de decisiones.

¿Cuál es la utilidad de la exploración con 18FDG-PET para predecir una enfermedad benigna o maligna cuando la citología FNA es indeterminada (AUS/FLUS, FN, SUSP)?

18. La toma de imágenes con 18FDG-PET no se recomienda de forma rutinaria para la evaluación de los nódulos tiroideos con citología indeterminada.

¿Cuál es la operación apropiada para los nódulos tiroideos citológicamente indeterminados?

19. Cuando se considera la cirugía para pacientes con un nódulo solitario, citológicamente indeterminado, la lobectomía tiroidea es el abordaje quirúrgico inicial recomendado. Este enfoque puede modificarse en función de las características clínicas o ecográficas, las preferencias del paciente y las pruebas moleculares cuando se realizan (ver Recomendaciones 13-16).

20. Debido a un mayor riesgo de malignidad, se puede preferir la tiroidectomía total en pacientes con nódulos indeterminados que son citológicamente sospechosos de malignidad, positivos para mutaciones conocidas específicas para carcinoma, sospechosamente ecológicamente o grandes (> 4 cm), o en pacientes con familiares carcinoma de tiroides o antecedentes de exposición a la radiación, si se recomendara una tiroidectomía completa, ya que el nódulo indeterminado es maligno después de la lobectomía. Los pacientes con nódulos indeterminados que tienen enfermedad nodular bilateral, aquellos con comorbilidades médicas significativas, o aquellos que prefieren someterse a una tiroidectomía bilateral para evitar la posibilidad de una futura cirugía en el lóbulo contralateral, pueden someterse a una tiroidectomía total o casi total, suponiendo una tiroidectomía completa se recomendaría si el nódulo indeterminado resultó maligno después de la lobectomía.

¿Cómo deben evaluarse las malignidades de las glándulas tiroides multinodulares (es decir, dos o más nódulos clínicamente relevantes)?

21. Los pacientes con nódulos tiroideos múltiples ‡ 1 cm deben evaluarse de la misma manera que los pacientes con nódulos solitarios ‡ 1 cm, excepto que cada nódulo que es > 1 cm conlleva un riesgo independiente de malignidad y, por lo tanto, los nódulos múltiples pueden requerir FNA. Cuando están presentes múltiples nódulos ‡ 1 cm, la FNA se debe realizar preferentemente en función del patrón ecográfico del nódulo y el corte de tamaño respectivo. Si ninguno de los nódulos tiene un patrón ecográfico de sospecha alto o moderado, y los nódulos de patrón de sospecha muy bajo o bajo sonográficamente similares se unen sin parénquima normal interviniente, la probabilidad de malignidad es baja y es razonable aspirar los nódulos más grandes (‡ 2 cm) o continuar la vigilancia sin FNA.

22. Una concentración sérica baja o baja de TSH en pacientes con nódulos múltiples puede sugerir que algunos nódulos pueden ser autónomos. En tales casos, se debe considerar una exploración de la tiroides con radionúclidos (preferiblemente 123I) y compararla directamente con las imágenes de ecografía para determinar la funcionalidad de cada nódulo ‡ 1 cm. La FNA se debe considerar solo para aquellos nódulos con función o sin función, entre los cuales se debe aspirar preferentemente a aquellos con un patrón ecográfico de alta sospecha.

¿Cuáles son los mejores métodos para el seguimiento a largo plazo de los pacientes con nódulos tiroideos?

23. Dada la baja tasa de falsos negativos de la citología de FNA guiada por ecografía y el mayor rendimiento de tumores malignos perdidos en función del patrón ecográfico de los nódulos en lugar del crecimiento, el seguimiento de los nódulos tiroideos con diagnósticos de citología benigna se debe determinar por la estratificación del riesgo basada en Patrón ecográfico. Nódulos con alto patrón de sospecha ecográfico: Repita la FNA guiada por ecografía. Nódulos con patrón ecográfico de sospecha baja a intermedia: repita la ecografía a los 12-24 meses. Si hay evidencia ecográfica de crecimiento (20% de aumento en al menos dos dimensiones de nódulos con un aumento mínimo de 2 mm o más de un 50% de cambio en el volumen) o desarrollo de nuevas características ecográficas sospechosas, se podría repetir la FNA o continuar la observación con repetición de ecografía, con repetición de FNA en caso de crecimiento continuo. Nódulos con un patrón ecográfico de sospecha muy bajo (incluidos los nódulos espongiformes): la utilidad de la vigilancia ecográfica y la evaluación del crecimiento de los nódulos como indicador de la repetición de FNA para detectar una neoplasia maligna es limitada; Si se repite la ecografía, debe hacerse a ‡ 24 meses. Si un nódulo se ha sometido a una repetición de la FNA guiada por ecografía con un segundo resultado de citología benigna, la vigilancia ecográfica de este nódulo para detectar un riesgo continuo de malignidad ya no está indicada.

24. Es posible que se detecten nódulos por ecografía que no cumplan con los criterios para FNA en la imagen inicial (Recomendación 8). La estrategia para el seguimiento ecográfico de estos nódulos debe basarse en el patrón ecográfico del nódulo. Nódulos con alto patrón ecográfico de sospecha: Repetir la ecografía en 6 a 12 meses. Nódulos con patrón ecográfico de sospecha baja a intermedia: considere repetir la ecografía a los 12 a 24 meses. Nódulos > 1 cm con un patrón de sospecha muy bajo en la ecografía (incluidos los nódulos espongiformes) y quiste puro: se desconoce la utilidad y el intervalo de tiempo de la vigilancia ecográfica para el riesgo de malignidad; si se repite la ecografía, debería ser de ‡ 24 meses. Los nódulos de £ 1 cm con un patrón ecográfico de sospecha muy bajo (incluidos los nódulos espongiformes) y los quistes puros no requieren un seguimiento ecográfico de rutina.

¿Cuál es el papel de la terapia médica o quirúrgica para los nódulos tiroideos benignos?

25. No se recomienda la terapia de supresión de TSH de rutina para nódulos tiroideos benignos en poblaciones con suficiente yodo. Aunque se pueden detectar respuestas modestas a la terapia, el daño potencial supera los beneficios para la mayoría de los pacientes.

26. Los pacientes individuales con nódulos benignos, sólidos o en su mayoría sólidos deben tener una ingesta adecuada de yodo. Si se encuentra o se sospecha una ingesta dietética inadecuada, se recomienda un suplemento diario (que contenga 150 µg de yodo).

27. Se puede considerar la cirugía para los nódulos en crecimiento que son benignos después de repetir FNA si son grandes (> 4 cm), causando síntomas de compresión o estructurales, o en función de la preocupación clínica. Los pacientes con nódulos en crecimiento que son benignos después de la FNA deben ser monitoreados regularmente; La mayoría de los nódulos asintomáticos que muestran un crecimiento moderado deben seguirse sin intervención.

28. Los nódulos tiroideos quísticos recurrentes con citología benigna deben considerarse para la extirpación quirúrgica o la inyección percutánea de etanol (PEI) en función de los síntomas compresivos y los problemas estéticos. Los nódulos quísticos asintomáticos se pueden seguir de forma conservadora.

29. No hay datos para orientar las recomendaciones sobre el uso de la terapia con hormonas tiroideas en pacientes con nódulos en crecimiento que son benignos para la citología.

¿Cómo deben manejarse los nódulos tiroideos en mujeres embarazadas?

30. FNA de nódulos tiroideos clínicamente relevantes debe realizarse en mujeres embarazadas eutiroideas e hipotiroideas. Para las mujeres con niveles de TSH en suero suprimidos que persisten más de 16 semanas de gestación, la FNA puede diferirse hasta después del embarazo y el cese de la lactancia. En ese momento, se puede realizar una exploración con radionúclidos para evaluar la función de los nódulos si la TSH sérica permanece suprimida.

31. El PTC descubierto por la citología en el embarazo temprano debe ser monitoreado ecográficamente. Si crece sustancialmente antes de las 24 a 26 semanas de gestación, o si la ecografía revela ganglios linfáticos cervicales sospechosos de enfermedad metastásica, debe considerarse la cirugía durante el embarazo. Sin embargo, si la enfermedad permanece estable al llegar a la mitad de la gestación, o si se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, la cirugía puede aplazarse hasta después del parto.

CÁNCER DE TIROIDES DIFERENCIADO: DIRECTRICES INICIALES DE MANEJO

¿Cuál es el papel de la estadificación preoperatoria con imágenes de diagnóstico y pruebas de laboratorio?

32. Cuello preoperatorio ecográfico para ganglios linfáticos cervicales (compartimientos centrales y especialmente laterales del cuello) se recomienda para todos los pacientes sometidos a tiroidectomía por hallazgos citológicos o moleculares malignos o sospechosos. Se debe realizar una FNA guiada por ecografía de ganglios linfáticos sospechosos con sonografía ‡ 8-10 mm en el diámetro más pequeño para confirmar la malignidad si esto cambiara el manejo. La adición de lavado de FNA-Tg en la evaluación de ganglios linfáticos cervicales sospechosos es apropiada en pacientes seleccionados, pero la interpretación puede ser difícil en pacientes con una glándula tiroides intacta.

33. El uso preoperatorio de estudios de imagen de corte transversal (TC, IRM) con contraste intravenoso (IV) se recomienda como complemento de la ecografía en pacientes con sospecha clínica de enfermedad avanzada, incluido tumor primario invasivo o compromiso múltiple de ganglio linfático. No se recomienda la exploración preoperatoria de rutina con 18FDG-PET.

34. No se recomienda la medición preoperatoria de rutina de los anticuerpos séricos Tg o anti-Tg.

35. Para los pacientes con cáncer de tiroides > 4 cm, o con extensión extratiroidea macroscópica (T4 clínica), o enfermedad metastásica clínicamente aparente a nódulos (N1 clínicos) o sitios distantes (M1 clínica), el procedimiento quirúrgico inicial debe incluir una casi total o tiroidectomía total y extirpación total de todo tumor primario, a menos que haya contraindicaciones para este procedimiento. Para pacientes con cáncer de tiroides > 1 cm y < 4 cm sin extensión extratiroidea, y sin evidencia clínica de metástasis en los ganglios linfáticos (cN0), el procedimiento quirúrgico inicial puede ser un procedimiento bilateral (tiroidectomía casi total o total) o un procedimiento unilateral (lobectomía). La lobectomía tiroidea sola puede ser un tratamiento inicial suficiente para los carcinomas papilares y foliculares de bajo riesgo; sin embargo, el equipo de tratamiento puede elegir la tiroidectomía total para habilitar la terapia RAI o para mejorar el seguimiento en función de las características de la enfermedad y/o las preferencias del paciente. Si se elige la cirugía para pacientes con cáncer tiroideo < 1 cm sin extensión extratiroidea y cN0, el procedimiento quirúrgico inicial debe ser una lobectomía tiroidea a menos que haya indicaciones claras para extirpar el lóbulo contralateral; La lobectomía tiroidea sola es un tratamiento suficiente para los carcinomas intratiroidales pequeños, unifocales, en ausencia de radiación previa de cabeza y cuello, carcinoma de tiroides familiar o metástasis ganglionares cervicales clínicamente detectables.

36. La disección terapéutica del cuello del compartimiento central (nivel VI) para pacientes con ganglios centrales clínicamente involucrados debe acompañarse de una tiroidectomía total para eliminar la enfermedad del cuello central. La disección profiláctica del compartimento central del cuello (ipsilateral o bilateral) debe considerarse en pacientes con carcinoma papilar de tiroides con ganglios linfáticos del cuello central clínicamente no afectados (cN0) que tienen tumores primarios avanzados (T3 o T4) o ganglios laterales clínicamente afectados (cN1b), o si la información se utilizará para planificar más pasos en la terapia. La tiroidectomía sin disección profiláctica del cuello central es apropiada para PTC pequeños (T1 o T2), no invasivos, clínicamente con ganglios negativos (cN0) y para la mayoría de los cánceres foliculares.

37. La disección terapéutica lateral de ganglios linfáticos del cuello lateral debe realizarse en pacientes con linfadenopatía cervical lateral metastásica probada mediante biopsia.

38. Se debe ofrecer una tiroidectomía completa a los pacientes a quienes se hubiera recomendado una tiroidectomía bilateral si el diagnóstico hubiera estado disponible antes de la cirugía inicial; la disección del ganglio linfático del cuello central terapéutico debe incluirse si los ganglios linfáticos están clínicamente involucrados; La lobectomía tiroidea sola puede ser un tratamiento suficiente para los carcinomas papilares y foliculares de bajo riesgo. La ablación con RAI en lugar de la finalización de la tiroidectomía no se recomienda de manera rutinaria; sin embargo, se puede usar para ablacionar el lóbulo remanente en casos seleccionados.

¿Cuál es el enfoque perioperatorio apropiado para los problemas de voz y paratiroides?

39. Antes de la cirugía, el cirujano debe comunicarse con el paciente con respecto a los riesgos quirúrgicos, incluida la lesión nerviosa y paratiroidea, a través del proceso de consentimiento informado y comunicarse con los médicos asociados, incluido el personal de anestesia, con respecto a los hallazgos importantes obtenidos durante el trabajo preoperatorio.

40. Todos los pacientes sometidos a cirugía de tiroides deben someterse a una evaluación de voz preoperatoria como parte de su examen físico preoperatorio. Esto debe incluir la descripción del paciente de los cambios vocales, así como la evaluación de voz del médico.

41. El examen laríngeo preoperatorio se debe realizar en todos los pacientes con anomalías de la voz preoperatorias; historial de cirugía cervical o de la parte superior del tórax, que pone en riesgo la RLN o el nervio vago; Cáncer de tiroides conocido con extensión extratiroidea posterior o metástasis nodales centrales extensas.

42. La identificación visual de la RLN durante la disección es obligatoria en todos los casos; También se deben tomar medidas para preservar la rama externa del nervio laríngeo superior (EBSLN) durante la disección del polo superior de la glándula tiroides. Se puede considerar la estimulación neural intraoperatoria (con o sin monitorización) para facilitar la identificación de los nervios y confirmar la función neural.

43. Las glándulas paratiroides y su suministro de sangre deben preservarse durante la cirugía de tiroides.

44. A los pacientes se les debe evaluar su voz en el postoperatorio. Se debe realizar un examen laríngeo formal si la voz es anormal.

45. El cirujano debe comunicar al paciente y otros médicos que sean importantes en la atención postoperatoria del paciente los hallazgos y detalles importantes de la atención postoperatoria.

¿Cuáles son los principios básicos de la evaluación histopatológica de muestras de tiroidectomía?

46. ​​Además de las características básicas del tumor requeridas para la estadificación del cáncer de tiroides AJCC/UICC, incluido el estado de los márgenes de resección, los informes de patología deben contener información adicional útil para la evaluación del riesgo, como la presencia de invasión vascular y el número de vasos invadidos, número de ganglios linfáticos examinados e involucrados con el tumor, el tamaño del foco metastásico más grande hacia el ganglio linfático y la presencia o ausencia de extensión extranodal del tumor metastásico. Variantes histopatológicas de carcinoma de tiroides asociadas con resultados más desfavorables (p. Ej., Células altas, células columnares y variantes de hobnail de PTC; FTC ampliamente invasivo; carcinoma pobremente diferenciado) o resultados más favorables (p. Ej., Variante folicular encapsulada de PTC sin invasión, mínimamente invasiva FTC) debe identificarse durante el examen histopatológico e informar. Las variantes histopatológicas asociadas con síndromes familiares (variante cribriforme-morular del carcinoma papilar a menudo asociado con FAP, carcinoma folicular o papilar asociado con síndrome de tumor de PTEN-hamartoma) se deben identificar durante el examen histopatológico y se deben informar.

¿Cuál es el papel de los sistemas de estadificación postoperatoria y la estratificación del riesgo en la gestión de DTC?

47. La estadificación AJCC/UICC se recomienda para todos los pacientes con DTC, en función de su utilidad para predecir la mortalidad por enfermedad y su requisito para los registros de cáncer.

¿Qué sistema de estratificación inicial debe usarse para estimar el riesgo de enfermedad persistente/recurrente?

48. El Sistema de estratificación de riesgo inicial ATA 2009 se recomienda para pacientes con DTC tratados con tiroidectomía, en función de su utilidad para predecir el riesgo de recurrencia y/o persistencia de la enfermedad. Se pueden usar variables pronósticas adicionales (como la extensión de la afectación de los ganglios linfáticos, el estado mutacional y/o el grado de invasión vascular en FTC), no incluidas en el sistema de estratificación de riesgo inicial ATA de 2009, para refinar aún más la estratificación de riesgo para el DTC como se describe en el siguiente texto (y en la Fig. 4) en el sistema de estratificación de riesgo inicial modificado; sin embargo, no se ha establecido el beneficio incremental de agregar estas variables pronósticas específicas al sistema de Estratificación de Riesgo Inicial de 2009. Si bien no se recomienda de forma rutinaria para la estratificación del riesgo postoperatorio inicial en el DTC, el estado mutacional de BRAF y potencialmente otras mutaciones como el TERT, tienen el potencial de refinar las estimaciones de riesgo cuando se interpretan en el contexto de otros factores de riesgo clínico-patológicos.

¿Cómo deberían modificarse las estimaciones iniciales de riesgo a lo largo del tiempo?

49. Las estimaciones iniciales de riesgo de recurrencia deben modificarse continuamente durante el seguimiento, ya que el riesgo de recurrencia y la mortalidad específica por enfermedad pueden cambiar con el tiempo en función del curso clínico de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

¿Se debe considerar el estado de la enfermedad postoperatoria en la toma de decisiones para la terapia RAI para pacientes con DTC?

50. El estado de la enfermedad postoperatoria (es decir, la presencia o ausencia de enfermedad persistente) debe considerarse al decidir si se necesita un tratamiento adicional (por ejemplo, RAI, cirugía u otro tratamiento). La Tg sérica postoperatoria (en la terapia con hormonas tiroideas o después de la estimulación con TSH) puede ayudar a evaluar la persistencia de la enfermedad o el remanente de la tiroides y predecir la posible recurrencia futura de la enfermedad; la Tg debe alcanzar su nadir a las 3-4 semanas después de la operación en la mayoría de los pacientes. Se desconoce el valor de corte óptimo para la Tg sérica postoperatoria o el estado en que se mide (en la terapia con hormonas tiroideas o después de la estimulación con TSH) para guiar la toma de decisiones con respecto a la administración de RAI. Los WBS de RAI de diagnóstico postoperatorio pueden ser útiles cuando la extensión del remanente de la tiroides o la enfermedad residual no pueden determinarse con precisión a partir del informe quirúrgico o la ecografía del cuello, y cuando los resultados pueden alterar la decisión de tratar o la actividad de la RAI que se va a administrar. La identificación y la localización de los focos de captación pueden mejorarse mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único concomitante (tomografía computarizada) (SPECT / TC); cuando se realicen, las exploraciones diagnósticas antes de la terapia deben utilizar 123I (1,5–3 mCi) o una actividad baja de 131I (1–3 mCi), con la actividad terapéutica administrada de manera óptima dentro de las 72 horas posteriores a la actividad diagnóstica.

¿Cuál es el papel de la RAI (incluida la ablación del resto, la terapia adyuvante o la terapia para la enfermedad persistente) después de la tiroidectomía en el tratamiento primario de DTC?

51. La ablación remanente con RAI no se recomienda de manera rutinaria después de la tiroidectomía en pacientes con ATC de bajo riesgo de ATA; La consideración de las características específicas del paciente individual que podrían modular el riesgo de recurrencia, las implicaciones de seguimiento de la enfermedad y las preferencias del paciente son relevantes para la toma de decisiones de la RAI. La ablación remanente con RAI no se recomienda de manera rutinaria después de la lobectomía o tiroidectomía total en pacientes con microcarcinoma papilar unifocal, en ausencia de otras características adversas. La ablación remanente con RAI no se recomienda de manera rutinaria después de la tiroidectomía en pacientes con microcarcinoma papilar multifocal en ausencia de otras características adversas; La consideración de las características específicas del paciente individual que podrían modular el riesgo de recurrencia, las implicaciones de seguimiento de la enfermedad y las preferencias del paciente son relevantes para la toma de decisiones de la RAI. La terapia adyuvante con RAI debe considerarse después de la tiroidectomía total en pacientes con DTC de nivel de riesgo intermedio ATA. La terapia adyuvante con RAI se recomienda de manera rutinaria después de la tiroidectomía total para pacientes con ATC de alto riesgo de ATA.

¿Cuál es el papel del estado del marcador molecular en la toma de decisiones terapéuticas de la RAI?

52. El rol de las pruebas moleculares en la guía del uso posoperatorio de la RAI aún no se ha establecido; por lo tanto, no se pueden recomendar pruebas moleculares para guiar el uso posoperatorio de RAI en este momento.

¿Durante cuánto tiempo debe retirarse la hormona tiroidea en preparación para la ablación/tratamiento del remanente de RAI o la exploración diagnóstica?

53. Si se planea el retiro de la hormona tiroidea antes de la terapia RAI o las pruebas de diagnóstico, se debe retirar el LT4 durante 3 a 4 semanas. La liotironina (LT3) puede ser sustituida por la LT4 en las semanas iniciales si se retira la LT4 durante 4 semanas o más, y en tales circunstancias, la LT3 debe retirarse durante al menos 2 semanas; La TSH sérica debe medirse antes de la administración de radioisótopos para evaluar el grado de elevación de la TSH. En general, se adoptó un objetivo de TSH de> 30 mIU/L como preparación para la terapia de RAI o las pruebas de diagnóstico, pero existe incertidumbre en relación con el nivel óptimo de TSH asociado con la mejora en los resultados a largo plazo.

¿Se puede usar rhTSH (Thyrogen) como una alternativa a la abstinencia de tiroxina para la ablación remanente o la terapia adyuvante en pacientes que se hayan sometido a una tiroidectomía casi total o total?

54. En pacientes con ATA de bajo riesgo y ATA riesgo intermedio DTC sin compromiso extenso de los ganglios linfáticos (es decir, T1 – T3, N0 / Nx / N1a, M0), en quienes se planea la ablación con remanente de RAI o la terapia adyuvante, preparación con estimulación con rhTSH es una alternativa aceptable a la abstinencia de la hormona tiroidea para lograr la ablación remanente, basada en la evidencia de una calidad de vida superior a corto plazo, la no inferioridad de la eficacia de la ablación remanente y las múltiples observaciones consistentes que sugieren que no hay diferencias significativas en los resultados a largo plazo. En pacientes con DTC de riesgo intermedio con ATA que tienen enfermedad extensa de ganglios linfáticos (LN con participación clínica múltiple) en ausencia de metástasis a distancia, la preparación con estimulación con rhTSH puede considerarse como una alternativa al retiro de la hormona tiroidea antes del tratamiento adyuvante con RAI. En pacientes con DTC de alto riesgo ATA con mayores riesgos de mortalidad y morbilidad relacionados con la enfermedad, se necesitan datos más controlados de estudios de resultados a largo plazo antes de poder recomendar la preparación de rhTSH para el tratamiento adyuvante con RAI. En pacientes con DTC de cualquier nivel de riesgo con comorbilidad significativa que pueda impedir la abstinencia de la hormona tiroidea antes de la administración de yodo con RAI, se debe considerar la preparación de rhTSH; una comorbilidad significativa puede incluir (a) una condición médica o psiquiátrica significativa que podría exacerbarse agudamente con hipotiroidismo, lo que lleva a un evento adverso grave, o (b) incapacidad para montar una respuesta de TSH endógena adecuada con la abstinencia de la hormona tiroidea.

¿Qué actividad de 131I debe usarse para la ablación con remanente o la terapia adyuvante?

55. Si la ablación remanente con RAI se realiza después de una tiroidectomía total para el cáncer de tiroides de bajo riesgo con ATA o una enfermedad de riesgo intermedio con características de menor riesgo (es decir, metástasis nodales del cuello central de bajo volumen sin otra enfermedad residual grave conocida ni ninguna otra característica adversa), una actividad administrada baja de aproximadamente 30 mCi se favorece generalmente sobre las actividades administradas superiores. Es posible que se deban considerar actividades administradas más altas para pacientes que reciben una tiroidectomía total o casi total en la que se sospecha un remanente más grande o en la que se pretende una terapia adyuvante.

56. Cuando la RAI está destinada a la terapia adyuvante inicial para tratar la sospecha de enfermedad residual microscópica, generalmente se recomiendan las actividades administradas por encima de las utilizadas para la ablación de remanentes de hasta 150 mCi (en ausencia de metástasis a distancia conocidas). Es incierto si el uso rutinario de actividades administradas superiores (> 150 mCi) en este contexto reducirá la recurrencia de la enfermedad estructural para la enfermedad T3 y N1.

¿Es necesaria una dieta baja en yodo antes de la ablación del remanente?

57. Se debe considerar una dieta baja en yodo (LID) durante aproximadamente 1 a 2 semanas para los pacientes que se someten a ablación o tratamiento con remanentes de RAI.

¿Se debe realizar una exploración posterapia después de la ablación del remanente o la terapia adyuvante?

58. Se recomienda una WBS posterapia (con o sin SPECT/TC) después de la ablación o tratamiento del resto de la RAI, para informar la estadificación de la enfermedad y documentar la avidez de la RAI de cualquier enfermedad estructural.

¿Cuál es el grado apropiado de supresión inicial de TSH?

59. Para pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo, se recomienda una supresión inicial de TSH por debajo de 0.1 mU/L. Para los pacientes con cáncer de tiroides de riesgo intermedio, se recomienda una supresión inicial de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L. Para los pacientes de bajo riesgo que se han sometido a ablación con remanentes y tienen niveles de Tg en suero no detectables, la TSH puede mantenerse en el extremo inferior del rango de referencia (0,5 a 2 mU/L) mientras continúa la vigilancia de la recurrencia. Recomendaciones similares se aplican a los pacientes de bajo riesgo que no se han sometido a ablación remanente y tienen niveles de Tg en suero indetectables. Para los pacientes de bajo riesgo que se han sometido a ablación con remanentes y que tienen niveles séricos de Tg de bajo nivel, la TSH puede mantenerse en o ligeramente por debajo del límite inferior de la normalidad (0,1-0,5 mU/L) mientras se continúa la vigilancia de la recurrencia; Las recomendaciones similares son válidas para los pacientes de bajo riesgo que no se han sometido a una ablación remanente, aunque los niveles séricos de Tg pueden ser considerablemente más altos y se aplica una vigilancia continua de la recurrencia. Para los pacientes de bajo riesgo que se han sometido a una lobectomía, la TSH puede mantenerse en el rango de referencia medio a bajo (0,5 a 2 mU/L) mientras se continúa la vigilancia de la recurrencia; La terapia con hormonas tiroideas puede no ser necesaria si los pacientes pueden mantener su TSH sérica en este rango objetivo.

¿Existe un papel para la radioterapia o quimioterapia de haz externo complementaria?

60. La EBRT adyuvante de rutina no tiene ninguna función en los pacientes con DTC después de la extirpación quirúrgica completa inicial del tumor.

61. No hay ninguna función para la terapia adyuvante sistémica de rutina en pacientes con DTC (más allá de la terapia supresora de RAI y/o TSH con LT4).

DIRECTRICES A LARGO PLAZO Y DIRECTRICES AVANZADAS DE MANEJO DEL CÁNCER

¿Cuál es el papel de la medición de Tg en suero en el seguimiento de DTC?

62. La Tg sérica debe medirse mediante un ensayo calibrado según el estándar CRM457. Los anticuerpos contra la tiroglobulina deberían evaluarse cuantitativamente con cada medición de la Tg sérica. Idealmente, los anticuerpos séricos Tg y anti-Tg deben evaluarse longitudinalmente en el mismo laboratorio y utilizando el mismo análisis para un paciente determinado. Durante el seguimiento inicial, la Tg sérica en la terapia con tiroxina debe medirse cada 6 a 12 meses. Las mediciones de Tg más frecuentes pueden ser apropiadas para pacientes de alto riesgo. En pacientes con ATA de riesgo bajo e intermedio que logran una excelente respuesta al tratamiento, no se establece la utilidad de las siguientes pruebas de Tg. El intervalo de tiempo entre las mediciones de la TG sérica se puede alargar hasta al menos 12-24 meses. La TSH sérica debe medirse al menos cada 12 meses en todos los pacientes con terapia de hormonas tiroideas. Los pacientes con ATA de alto riesgo (independientemente de la respuesta al tratamiento) y todos los pacientes con respuesta bioquímica incompleta, estructural incompleta o indeterminada deben continuar con la medición de la Tg al menos cada 6 a 12 meses durante varios años.

63. En los pacientes con ATA de riesgo bajo y riesgo intermedio que han tenido ablación con remanente o terapia adyuvante y US cervical negativo, la Tg sérica debe medirse entre los 6 y los 18 meses de edad con un ensayo de Tg sensible (<0.2 ng / mL) o después de la estimulación con TSH para verificar la ausencia de enfermedad (excelente respuesta). No se recomienda repetir la prueba de Tg estimulada por TSH para pacientes de riesgo bajo e intermedio con una excelente respuesta al tratamiento. La prueba de Tg estimulada por TSH posterior puede considerarse en pacientes con una respuesta incompleta, bioquímica incompleta o indeterminada después de terapias adicionales o una disminución espontánea de los valores de Tg en la terapia con hormonas tiroideas a lo largo del tiempo para reevaluar la respuesta a la terapia.

¿Cuál es el papel de la medición de Tg en suero en pacientes que no se han sometido a ablación con remanente de RAI?

64. Las mediciones periódicas de Tg en suero en la terapia con hormonas tiroideas deben considerarse durante el seguimiento de los pacientes con DTC que se han sometido a una tiroidectomía inferior al total y en los pacientes que se han sometido a una tiroidectomía total pero no a la ablación de la RAI. Si bien los niveles de corte específicos de Tg que distinguen de manera óptima el tejido tiroideo residual normal del cáncer de tiroides persistente son desconocidos, el aumento de los valores de Tg a lo largo del tiempo es sospechoso de crecimiento de tejido tiroideo o cáncer.

¿Cuál es el papel de los EE. UU. Y otras técnicas de imagen (RAI SPECT/CT, CT, MRI, PET-CT) durante el seguimiento?

65. Después de la cirugía, la ecografía cervical para evaluar el lecho tiroideo y los compartimentos nodal cervical central y lateral deben realizarse entre los 6 y los 12 meses y luego periódicamente, según el riesgo del paciente de enfermedad recurrente y el estado de Tg. Si un resultado positivo cambiara el manejo, los ganglios linfáticos sospechosos por ultrasonografía ‡ 8–10 mm (consulte la Recomendación 71) en el diámetro más pequeño deben realizarse una biopsia para realizar una citología con medición de Tg en el líquido de lavado de la aguja. Los ganglios linfáticos sospechosos de menos de 8 a 10 mm de diámetro más pequeño se pueden seguir sin biopsia teniendo en cuenta la FNA o la intervención si hay crecimiento o si el nodo amenaza las estructuras vitales. Los pacientes de bajo riesgo que han tenido ablación con remanente, US cervical negativo y una Tg sérica baja en terapia de hormona tiroidea en un ensayo sensible (< 0.2 ng/mL) o después de la estimulación con TSH (Tg < 1 ng/mL) se pueden seguir principalmente con examen clínico y medidas de Tg en reemplazo de hormona tiroidea.

66. Después del primer tratamiento postoperatorio WBS realizado después de la ablación con remanente RAI o la terapia adyuvante, los pacientes de riesgo bajo y riesgo intermedio (características de riesgo más bajo) con una Tg indetectable en la hormona tiroidea con anticuerpos anti-Tg negativos y una respuesta negativa en los EE. UU. terapia) no requieren WBS de diagnóstico de rutina durante el seguimiento.

67. La WBS diagnóstica, ya sea después de la abstinencia de la hormona tiroidea o rhTSH, 6-12 meses después de la terapia con RAI, puede ser útil en el seguimiento de pacientes con riesgo alto o intermedio (características de mayor riesgo) de enfermedad persistente (ver sistema de estratificación de riesgos, sección [B19]) y debe hacerse con 123I o actividad baja 131I. SPECT/CT La imagen por RAI se prefiere a la imagen planar en pacientes con captación en imágenes planas para localizar mejor anatómicamente la captación de la RAI y distinguir entre los tumores probables y la captación no específica.

68. La exploración con 18FDG-PET debe considerarse en pacientes con DTC de alto riesgo con Tg sérica elevada (generalmente > 10 ng/mL) con imágenes de RAI negativas. La exploración con 18FDG-PET también se puede considerar como (i) una parte de la estadificación inicial en los cánceres de tiroides poco diferenciados y los carcinomas invasivos de células de Hábula, especialmente aquellos con otra evidencia de enfermedad en las imágenes o debido a niveles elevados de Tg en suero, (ii) un pronóstico herramienta en pacientes con enfermedad metastásica para identificar lesiones y pacientes con mayor riesgo de progresión rápida de la enfermedad y mortalidad específica de la enfermedad, y (iii) una evaluación de la respuesta posterior al tratamiento después de la terapia sistémica o local de enfermedad metastásica o localmente invasiva.

69. Las imágenes transversales del cuello y la parte superior del tórax (TC, RM) con contraste intravenoso deben considerarse (i) en el contexto de una enfermedad nodal recurrente voluminosa y ampliamente distribuida, donde la ecografía puede no delimitar completamente la enfermedad, (ii) en el evaluación de una posible enfermedad recurrente invasiva donde la posible invasión del tracto aerodigestivo requiere una evaluación completa, o (iii) cuando se considera que la ecografía del cuello está visualizando inadecuadamente una posible enfermedad nodal del cuello (Tg alta, ecografía de cuello negativa). La tomografía computarizada del tórax sin contraste intravenoso (parénquima pulmonar con imágenes) o con contraste intravenoso (para incluir el mediastino) debe considerarse en pacientes con DTC de alto riesgo con Tg sérica elevada (generalmente > 10 ng/mL) o anticuerpos Tg en aumento con o sin imágenes RAI negativas. Las imágenes de otros órganos, como la RM cerebral, el estudio del RM esquelético y la TC o RM del abdomen, deben considerarse en pacientes con DTC de alto riesgo con Tg sérica elevada (generalmente > 10 ng/ml) e imágenes negativas de cuello y tórax que tienen síntomas relacionados con esos órganos o que se están preparando para la terapia de RAI estimulada con TSH (retiro o rhTSH) y pueden estar en riesgo de complicaciones de hinchazón del tumor.

¿Cuál es el papel de la supresión de TSH durante la terapia con hormonas tiroideas en el seguimiento a largo plazo?

70. En pacientes con una respuesta estructural incompleta al tratamiento, la TSH sérica debe mantenerse por debajo de 0,1 mU/L indefinidamente en ausencia de contraindicaciones específicas. En pacientes con una respuesta bioquímica incompleta al tratamiento, la TSH sérica debe mantenerse entre 0,1 y 0,5 mU/L, teniendo en cuenta la clasificación de riesgo inicial de ATA, el nivel de Tg, la tendencia de Tg a lo largo del tiempo y el riesgo de supresión de TSH. En pacientes que se presentaron con una enfermedad de alto riesgo, pero tienen una respuesta al tratamiento excelente (clínica y bioquímicamente libre de enfermedad) o indeterminada, se debe considerar mantener la terapia con hormona tiroidea para alcanzar niveles séricos de TSH de 0.1 a 0.5 mU/L para arriba a 5 años, después de lo cual el grado de supresión de la TSH puede reducirse con la vigilancia continua de la recurrencia. En pacientes con una respuesta al tratamiento excelente (clínica y bioquímicamente libre de enfermedad) o indeterminada, especialmente en aquellos con bajo riesgo de recurrencia, la TSH sérica puede mantenerse dentro del rango de referencia bajo (0,5 a 2 mU / L). En pacientes que no han sido sometidos a ablación remanente o terapia adyuvante que demuestren una respuesta excelente o indeterminada a la terapia con un cuello de EE. UU. Y una Tg sérica suprimida baja o indetectable y anticuerpos Tg o anti-Tg que no aumentan, la TSH sérica puede se le debe permitir subir al rango de referencia bajo (0.5-2 mU/L).

¿Cuál es el enfoque dirigido óptimo para pacientes con sospecha de recurrencia estructural del cuello?

71. La disección del cuello central y/o lateral del compartimento terapéutico en un compartimento previamente operado, con estructuras vitales no comprometidas, debe realizarse en pacientes con enfermedad persistente o recurrente demostrada por biopsia para los ganglios centrales del cuello ‡ 8 mm y los ganglios laterales del cuello ‡ 10 mm en el más pequeño Dimensión que puede ser localizada en imágenes anatómicas.

¿Cuál es el manejo quirúrgico de la invasión aerodigestiva?

72. Cuando sea técnicamente viable, se recomienda la cirugía para la enfermedad invasiva aerodigestiva en combinación con RAI y/o EBRT.

¿Cómo debe considerarse la terapia RAI para la enfermedad metastásica locorregional o distante?

73. Aunque existen ventajas teóricas para los enfoques dosimétricos para el tratamiento de la enfermedad locorregional o metastásica, no se puede hacer una recomendación sobre la superioridad de un método de administración de RAI sobre otro (actividad empírica alta versus dosimetría sanguínea y/o corporal versus lesional). dosimetría). En pacientes mayores de 70 años deben evitarse las cantidades de 131I administradas de manera empírica que excedan los 150 mCi, que a menudo superan potencialmente la dosis máxima de tejido tolerable.

74. Actualmente hay datos de resultados insuficientes para recomendar la terapia mediada por rhTSH para todos los pacientes con enfermedad metastásica a distancia tratados con 131I.

75. La terapia mediada con TSH humana recombinante puede estar indicada en pacientes seleccionados con comorbilidades subyacentes que hacen que el hipotiroidismo iatrogénico sea potencialmente riesgoso, en pacientes con enfermedad hipofisaria cuyo TSH sérico no puede aumentarse, o en pacientes en los que un retraso en la terapia podría ser perjudicial. A tales pacientes se les debe dar la misma actividad o mayor que se les hubiera dado si se hubieran preparado con hipotiroidismo o una actividad determinada dosimétricamente.

76. Dado que no hay datos de resultados que demuestren un mejor resultado de los pacientes tratados con litio como complemento de la terapia con 131I, los datos son insuficientes para recomendar la terapia con litio.

¿Cómo debe tratarse la enfermedad metastásica a varios órganos?

77. Las micrometástasis pulmonares deben tratarse con terapia RAI y la terapia RAI debe repetirse cada 6 a 12 meses, siempre que la enfermedad continúe concentrándose en la RAI y responda clínicamente porque en estos subgrupos se informan las tasas más altas de remisión completa. La selección de la actividad de RAI para administrar las micrometástasis pulmonares puede ser empírica (100–200 mCi o 100–150 mCi para pacientes ‡ 70 años) o estimada por dosimetría para limitar la retención de todo el cuerpo a 80 mCi a las 48 horas y 200 cGy a la médula ósea.

78. Las metástasis macronodulares ávidas de yodo radioactivo pueden tratarse con RAI y el tratamiento puede repetirse cuando se demuestra un beneficio objetivo (disminución del tamaño de las lesiones, disminución de la Tg), pero la remisión completa no es común y la supervivencia sigue siendo deficiente. La selección de la actividad de la RAI para administrar se puede realizar empíricamente (100–200 mCi) o por dosimetría de las lesiones o dosimetría de cuerpo entero, si está disponible, para limitar la retención de todo el cuerpo a 80 mCi a las 48 horas y 200 cGy a la médula ósea.

79. La terapia con RAI de metástasis óseas ávidas por yodo se ha asociado con una mejor supervivencia y debe emplearse, aunque la RAI rara vez es curativa. La actividad de RAI administrada puede administrarse empíricamente (100-200 mCi) o determinarse por dosimetría.

¿Cuándo debe considerarse la terapia RAI empírica para los pacientes con Tg positiva, exploración de diagnóstico RAI negativa?

80. En ausencia de enfermedad estructuralmente evidente, los pacientes con Tg sérica estimulada < 10 ng/ml con abstinencia de la hormona tiroidea o < 5 ng/ml con rhTSH (respuesta indeterminada) se pueden seguir sin terapia empírica con RAI solo con terapia hormonal tiroidea continua, reservando terapias adicionales para aquellos con niveles crecientes de Tg en suero a lo largo del tiempo u otra evidencia de progresión de la enfermedad estructural.

81. La terapia con RAI empírica (100–200 mCi) o dosimétricamente determinada se puede considerar en pacientes con niveles de Tg en suero más elevados de manera significativa (ver Recomendación 80), niveles de Tg en suero que aumentan rápidamente o niveles de anticuerpos antigg en Tg en aumento. Las imágenes anatómicas del cuello/tórax y/o 18FDG-PET/TC no han podido revelar una fuente de tumor que sea susceptible de terapia dirigida. El riesgo de altas actividades administradas acumulativas de la RAI debe equilibrarse con los beneficios inciertos a largo plazo. Si se administra una terapia empírica con RAI y la exploración postratamiento es negativa, se debe considerar que el paciente tiene una enfermedad refractaria a la RAI y no se debe administrar más terapia con esta.

82. Si la enfermedad persistente no resecable se localiza después de una dosis empírica de RAI y hay evidencia objetiva de una reducción significativa del tumor, entonces se puede considerar la posibilidad de que se repita la terapia RAI hasta que el tumor se haya erradicado o el tumor ya no responda al tratamiento. El riesgo de dosis terapéuticas repetidas de RAI debe equilibrarse con beneficios inciertos a largo plazo.

¿Cuál es el manejo de las complicaciones de la terapia RAI?

83. La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso habitual de medidas para prevenir el daño de las glándulas salivales después de la terapia con RAI.

84. Los pacientes con xerostomía tienen un mayor riesgo de caries dental y deben discutir estrategias preventivas con su profesional de la salud dental/oral.

85. La corrección quirúrgica debe considerarse para la obstrucción del flujo nasolagrimal, que a menudo se presenta como un desgarro excesivo (epífora) pero también predispone a la infección.

¿Cómo deben controlarse los pacientes que han recibido terapia con RAI para detectar el riesgo de tumores malignos secundarios?

86. Aunque se debe informar a los pacientes sobre los riesgos de una segunda neoplasia maligna primaria con el tratamiento con RAI para el DTC, el aumento absoluto en el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia maligna primaria atribuible al tratamiento con la RAI se considera pequeño y no justifica un cribado específico mayor que la edad -Análisis de salud general de la población.

¿Qué otras pruebas deben someterse los pacientes que reciben terapia RAI?

87. Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de RAI deben tener un hemograma completo de referencia y una evaluación de la función renal.

¿Cómo se debe asesorar a los pacientes sobre la terapia de RAI y el embarazo, la lactancia materna y la función gonadal?

88. Las mujeres en edad fértil que reciben tratamiento con RAI deben tener una evaluación de detección negativa para el embarazo antes de la administración de RAI y evitar el embarazo durante 6 a 12 meses después de recibir el RAI.

89. El yodo radioactivo no debe administrarse a mujeres lactantes. Dependiendo de la situación clínica, la terapia con RAI podría aplazarse hasta que las mujeres en período de lactancia hayan dejado de amamantar o de bombear durante al menos 3 meses. Se debe considerar una exploración con 123I de diagnóstico o con una dosis baja de 131I en mujeres recientemente lactantes para detectar la captación de la mama que pueda justificar el aplazamiento del tratamiento.

90. Los hombres que reciben actividades RAI acumuladas ‡ 400 mCi deben ser asesorados sobre los riesgos potenciales de infertilidad.

¿Cómo se clasifica el DTC refractario a la RAI?

91. El DTC estructuralmente evidente refractario al yodo radioactivo se clasifica en pacientes con estimulación con TSH y preparación de yodo apropiadas en cuatro formas básicas: (i) el tejido maligno/metastático no concentra nunca la RAI (no hay captación fuera del lecho tiroideo en la primera WBS terapéutica) , (ii) el tejido tumoral pierde la capacidad de concentrar la RAI después de evidencia previa de enfermedad aviar por la RAI (en ausencia de una contaminación estable con yodo), (iii) la RAI se concentra en algunas lesiones pero no en otras; y (iv) la enfermedad metastásica progresa a pesar de la concentración significativa de la RAI. Cuando un paciente con DTC se clasifica como refractario a la RAI, no hay indicación de un tratamiento posterior con RAI.

¿A qué pacientes con cáncer de tiroides metastásico se les puede dar seguimiento sin terapia adicional?

92. Los pacientes con DTC metastásico refractario al 131I que es asintomático, estable o mínimamente progresivo que no tienen probabilidades de desarrollar complicaciones clínicamente significativas rápidamente progresivas y no tienen indicaciones de terapia dirigida, pueden ser monitoreados con terapia de hormona tiroidea supresora de TSH con serial Imagen radiográfica cada 3 a 12 meses. BRAF u otras pruebas de mutación no se recomiendan de forma rutinaria con fines de pronóstico en pacientes con DTC refractario, progresivo, localmente avanzado o metastásico.

¿Cuál es el papel de la terapia dirigida en el cáncer de tiroides avanzado?

93. Tanto la radiación estereotáctica como la ablación térmica (RFA y crioablación) muestran una alta eficacia en el tratamiento de metástasis a distancia individuales con relativamente pocos efectos secundarios y pueden considerarse alternativas válidas a la cirugía. La radiación estereotáctica o la ablación térmica deben considerarse antes del inicio del tratamiento sistémico cuando las metástasis a distancia individuales son sintomáticas o tienen un alto riesgo de complicaciones locales.

94. Si bien la resección quirúrgica y la EBRT estereotáctica son los pilares del tratamiento para las metástasis del SNC, la RAI puede considerarse si las metástasis del SNC concentran la RAI. Si se está considerando la RAI, se recomienda una EBRT estereotáctica y una terapia concomitante con glucocorticoides antes de la terapia con la RAI para minimizar los efectos de un aumento potencial inducido por TSH en el tamaño del tumor y la respuesta inflamatoria inducida por la RAI.

¿Quién debe ser considerado para los ensayos clínicos?

95. Los pacientes deben ser considerados para la referencia para participar en futuros ensayos clínicos terapéuticos basados ​​en los requisitos específicos de elegibilidad para determinados estudios y la probabilidad de que el paciente pueda o no beneficiarse de la participación en el estudio. Los médicos que consideran la derivación de pacientes para los ensayos deben revisar las opciones de tratamiento disponibles y los criterios de elegibilidad, preferiblemente a través de las discusiones con el personal del centro de prueba y la revisión de los materiales de prueba en el sitio web www.clinicaltrials.org.

¿Cuál es el papel de la terapia sistémica (inhibidores de la quinasa, otras terapias selectivas, quimioterapia convencional, bifosfonatos, denosumab) en el tratamiento del DTC metastásico?

96. La terapia con inhibidores de la quinasa se debe considerar en pacientes con DTC refractarios con enfermedad metastásica, rápidamente progresiva, sintomática y / o inminente que no sean susceptibles de control local mediante otros métodos. Los inhibidores de la quinasa aprobados por la FDA para el carcinoma diferenciado de tiroides u otros inhibidores de la cinasa disponibles (preferiblemente dentro del contexto de ensayos clínicos terapéuticos) pueden considerarse, ya que el impacto de estos agentes en la supervivencia general y la calidad de vida aún no se ha definido. Los pacientes que son candidatos para la terapia con inhibidores de la quinasa deben ser bien informados sobre los riesgos y beneficios potenciales de esta terapia, así como los enfoques terapéuticos alternativos que incluyen la mejor atención de apoyo; se debe obtener y documentar el consentimiento informado apropiado en el registro médico antes de iniciar cualquier terapia, independientemente de si el paciente está siendo tratado en el contexto de un ensayo clínico.

97. Los pacientes que tienen una progresión de la enfermedad mientras están en tratamiento inicial con inhibidores de la quinasa sin efectos adversos prohibitivos deben considerarse para la terapia de segunda línea con inhibidores de la quinasa. Idealmente, dicha terapia debe realizarse en el contexto de ensayos clínicos terapéuticos.

98. El monitoreo proactivo y la intervención oportuna en respuesta a toxicidades emergentes son componentes críticos del manejo en pacientes que reciben terapia con inhibidores de la quinasa.

99. Los agentes sin eficacia establecida en DTC deben utilizarse principalmente en el contexto de ensayos clínicos terapéuticos.

100. La quimioterapia citotóxica se puede considerar en pacientes con DTC refractarios a la RAI con enfermedad metastásica, rápidamente progresiva, sintomática y/o inminentemente amenazante que, de otro modo, no se puede controlar mediante otros enfoques, incluidos los inhibidores de la quinasa. Existen muy pocos datos para recomendar regímenes citotóxicos específicos, y se prefiere el uso en el contexto de un ensayo clínico terapéutico.

101. El tratamiento con bifosfonato o denosumab debe considerarse en pacientes con metástasis óseas difusas y/o sintomáticas de DTC refractario a RAI, ya sea solo o concomitantemente con otros tratamientos sistémicos. La función renal adecuada (bifosfonatos) y el nivel de calcio (bifosfonatos y denosumab) deben documentarse antes de cada dosis, y la evaluación dental debe realizarse antes del uso inicial.