Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta el proceso de adopción de la Guía de Práctica Clínica “Tamización, diagnóstico y tratamiento de personas con infección por el virus de la hepatitis C”, la cual hace parte del repositorio del Ministerio de Salud y Protección social de Colombia, cuenta con alto rigor metodológico y, además, dio respuesta al alcance definido. Por lo anterior, fue adoptada para el tema de “Infección por el virus de la hepatitis C”.

TAMIZACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VHC

Tamización para identificar personas con infección por VHC

1. Se recomienda que una prueba serológica sea ofrecida a los individuos que hacen parte de poblaciones con alta prevalencia de VHC o a quienes han tenido historia de comportamientos o exposiciones de riesgo.

2. Se consideran comportamientos y exposiciones de riesgo: Personas que han recibido intervenciones médicas o dentales en entornos de asistencia médica en los que las prácticas de control de infecciones están por debajo de los estándares. Personas que han recibido transfusiones de sangre antes del momento en el que las pruebas serológicas de VHC de los donantes de sangre se iniciara, o en países en los que las pruebas serológicas de VHC de las donaciones de sangre no se llevan a cabo. Personas que se inyectan drogas. Personas que han tenido tatuajes, perforaciones corporales (piercings) o procedimientos de escarificación en lugares en los que las prácticas para el control de infecciones están por debajo de los estándares. Niños nacidos de madres infectadas con VHC. Personas con infección VIH. Personas que han utilizado drogas psicoactivas intranasales. Población privada de la libertad y personas encarceladas previamente. Cualquier persona que haya nacido entre 1945 y 1965. Cualquier persona con pruebas hepáticas anormales o con una enfermedad hepática. Trabajadores de la salud o miembros de la seguridad pública (ej. Oficiales del servicio penitenciario o policía) que hayan estado en contacto con sangre en el trabajo a través de lesiones por pinchazo o con un objeto punzante. Cualquier persona que se haya sometido a hemodiálisis. Personas que recibieron transfusiones en Colombia antes de 1996.

Cuándo confirmar el diagnóstico de infección crónica por VHC

3. Se sugiere que la prueba de ácido nucleico (PAN o NAT) para la detección de ácido ribonucleico (ARN) de VHC sea realizada luego de una prueba serológica positiva para VHC, para establecer el diagnóstico de infección crónica por VHC. Se sugiere realizar la PAN para ARN de VHC como parte de la evaluación para iniciar tratamiento para la infección por VHC.

RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE PERSONAS INFECTADAS POR VHC

Tamización para evaluar el consumo de alcohol y asesoría para reducir niveles altos y moderados de ingesta de alcohol

4. Se recomienda la evaluación de la ingesta de alcohol para todas las personas con infección por VHC, seguida de la oferta de una intervención comportamental para la reducción de consumo de alcohol en personas con una ingesta de alcohol de moderada a alta.

EVALUACIÓN DEL GRADO DE FIBROSIS Y CIRROSIS HEPÁTICA

5. Se recomienda la elastografía transitoria o elastosonografía (FibroScan o elastosonografía) y el FibroTest para la evaluación de fibrosis hepática; y en contextos de recursos limitados y dificultad para el acceso se podrá usar el índice Aspartato- Aminotransferasa/Plaquetas (APRI por sus siglas en inglés) o pruebas FIB4.

6. Se deberá realizar una evaluación clínica completa por parte de un experto para decidir el uso de pruebas invasivas (ej. Biopsia) y la necesidad de la terapia farmacológica. Se debe considerar biopsia hepática en: Pacientes con resultados de elastografía transitoria y marcadores séricos directos discordantes, o puntaje intermedio de APRI, en quienes esta situación afecte la decisión clínica. Pacientes en quienes una estadificación de la fibrosis más exacta pueda impactar decisiones de tratamiento. Niños con anormalidades clínicas o de ultrasonido, o con niveles de ALT sérica persistentemente elevados (dos veces el límite superior de lo normal). Si existe preocupación por causas adicionales de enfermedad hepática. En pacientes en quienes se requiera información adicional específica.

7. La repetición de biopsia hepática debe considerarse en pacientes con enfermedad leve que permanecen sin tratamiento, si la progresión de la fibrosis hepática podría influir en la decisión de optar por la terapia antiviral.

EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO

8. Todos los pacientes con infección por VHC crónica, adultos y niños, incluyendo personas que se inyectan drogas, deben ser evaluados para definir el inicio del tratamiento antiviral.

9. Se debe realizar estudio de carga de viral, genotipo, la presencia o no de fibrosis, definir si hay cirrosis compensada o descompensada, manifestaciones extrahepáticas de hepatitis C y coinfecciones (VIH - VHB).

10. Una vez se cuente con opciones de tratamiento pangenotípico no es necesario realizar estudios de genotipo, excepto, si no hay respuesta viral sostenida con el uso de un medicamento pangenotípico, está indicado descartar la presencia del genotipo 3.

TRATAMIENTO DE PERSONAS CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C CON O SIN EXPERIENCIA EN TRATAMIENTO Y SIN CIRROSIS, GENOTIPOS 1 AL 6

11. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 1 al 6, excepto el genotipo 3, con o sin experiencia de tratamiento, se recomienda el uso de glecaprevir / pibrentasvir por 8 semanas.

12. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipos 1 al 6 sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN, RBV o inhibidores de Ns3, se recomienda el uso de sofosbuvir + velpatasvir por 12 semanas.

13. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipos 1 al 6 con falla al uso previo con resistencia a inhibidores de la proteína NS5a, se recomienda como una opción terapéutica el uso de sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir por 12 semanas.

14. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipos 1, 4, 5 y 6, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento, se recomienda como una opción terapéutica, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso ledipasvir / sofosbuvir por 12 semanas.

15. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C para genotipos 1a y 1b sin tratamiento previo, carga viral <6’000.000 UI/mL, que no son de raza negra, ni infección por VIH, se recomienda como una opción terapéutica, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de ledipasvir / sofosbuvir por 8 semanas.

16. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 1a, 1b y 4, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento IFN y RBV y una carga viral < 800.000 UI/mL, se sugiere como una opción terapeútica en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de elbasvir / grazoprevir por 12 semanas.

17. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 3, sin experiencia en tratamiento, se recomienda el uso de glecaprevir / pibrentasvir por 8 semanas.

18. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 3, con experiencia en tratamiento, se recomienda como el uso de glecaprevir / pibrentasvir por 12-16 semanas.

19. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 1a, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN y RBV, se sugiere como una opción terapéutica, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de paritaprevir / ritonavir + ombitasvir / dasabuvir + ribavirina por 12 semanas.

20. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 1b, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN y RBV se sugiere como una opción terapéutica alternativa, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de ombitasvir + paritaprevir / ritonavir + dasabuvir por 12 semanas.

21. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN, RBV o inhibidores de la Ns3 de primera generación, se sugiere como una opción terapéutica, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de daclatasvir + sofosbuvir por 12 semanas.

22. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento, NO se recomienda como una opción terapéutica el uso de daclatasvir + asunaprevir, dado que se considera un esquema sub- optimo.

TRATAMIENTO DE PERSONAS CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C CON CIRROSIS, GENOTIPOS 1 AL 6

23. Los pacientes con cirrosis compensada y hepatitis C crónica deben ser valorados por hepatología o gastroenterología para definir la necesidad de trasplante y el momento indicado para el tratamiento.

24. Los pacientes con cirrosis descompensada deben ser valorados por hepatología y realizar los seguimientos en centros especializados con opción de trasplante hepático.

25. El plan de manejo para pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis descompensada debe ser definido por un hepatólogo con experiencia en el tratamiento de hepatitis C, debido al alto riesgo de este grupo de pacientes.

26. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de cualquier genotipo, excepto el genotipo 3, con cirrosis, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN, RBV, inhibidores Ns3 o Ns5a; se recomienda el uso de sofosbuvir + velpatasvir por 12 semanas.

27. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de cualquier genotipo, excepto el genotipo 3, con cirrosis compensada, con falla previa al tratamiento con IFN, RBV o inhibidores de Ns3 o Ns5a, se recomienda el uso de glecaprevir + pibrentasvir por 12 semanas.

28. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C genotipos 1, 4, 5 y 6, con cirrosis compensada, falla previa al tratamiento a IFN, RBV o inhibidores de Ns3, se sugiere como una opción terapéutica alternativa, en ausencia de pangenotípicos, el uso de ledipasvir / sofosbuvir + ribavirina por 12 semanas o ledipasvir + sofosbuvir por 24 semanas.

29. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C genotipos 1, 4, 5 y 6, con cirrosis compensada, falla previa al tratamiento a IFN, RBV o inhibidores de Ns3, se sugiere como una opción terapéutica alternativa, en ausencia de pangenotípicos, el uso de ledipasvir / sofosbuvir + ribavirina por 12 semanas o ledipasvir + sofosbuvir por 24 semanas.

30. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C genotipo 1a y 4, cirrosis compensada, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN y RBV, con carga viral <800.000 UI /mL, se sugiere como una opción terapéutica, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de elbasvir + grazoprevir por 12 semanas.

31. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 3 y cirrosis compensada, con falla previa al tratamiento con IFN y RBV, se recomienda el uso de glecaprevir + pibrentasvir por 16 semanas.

32. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 3 con cirrosis, sin tratamiento previo, se recomienda como opción terapéutica el uso de sofosbuvir + velpatasvir por 12 semanas.

33. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 3 y cirrosis compensada, con falla previa al tratamiento a inhibidores Ns3 o Ns5a, se recomienda el uso de sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir por 12 semanas.

34. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C genotipo 1a y 1b con cirrosis compensada, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN, RBV o inhibidores Ns3 de primera generación; se sugiere como una opción terapéutica alternativa, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de daclatasvir + sofosbuvir por 24 semanas o 12 semanas cuando se agrega ribavirina.

35. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C, genotipo 1b y cirrosis compensada, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN y RBV, se sugiere como una opción terapéutica, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de elbasvir + grazoprevir por 12 semanas.

36. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de cualquier genotipo, cirrosis, y sin tratamiento previo o con falla previa a cualquier tratamiento, NO se recomienda como una opción terapéutica el uso de sofosbuvir+ ribavirina.

37. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C genotipo 3 y cirrosis, sin tratamiento previo, NO se recomienda como una opción terapéutica el uso de daclatasvir + sofosbuvir.

38. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C y cirrosis descompensada genotipo 1b, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN, RBV; NO se recomienda como una opción terapéutica el uso de daclatasvir + asunaprevir, dado que se considera un esquema sub - optimo.

TRATAMIENTO DE PERSONAS CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C CON COINFECCIÓN CON VIH

39. El manejo se puede dar igual que el paciente sin VIH, sin embargo, el paciente debe ser tratado desde la IPS de atención integral en VIH.

40. En pacientes con VIH se debe tener especial control con las interacciones medicamentosas.

41. Los pacientes con VIH y cirrosis, además de los puntos anteriores, deben ser tratados por un infectólogo y/o hepatólogo. Estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato y seguimiento para vigilar el riesgo de reinfección con el virus de la hepatitis C.

42. El esquema de tratamiento para cada paciente debe ser formulado por un hepatólogo, infectólogo, o gastroenterólogo o internista con experiencia en el manejo de hepatitis C; y el seguimiento puede ser realizado por un profesional médico con experiencia en el manejo de esta enfermedad.

TRATAMIENTO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

43. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de cualquier genotipo 1 a 6 y enfermedad renal crónica con depuración de creatinina menor a 30ml/min, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento con IFN, RBV e inhibidores Ns3 y Ns5a, sin cirrosis o con cirrosis compensada, se recomienda el uso de glecaprevir / pibrentasvir por 8-16 semanas como se ha recomendado en pacientes sin enfermedad renal crónica.

44. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 1 y 4 y enfermedad renal crónica con depuración de creatinina menor de 30ml/min, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento IFN y RBV, se recomienda como una opción terapéutica alternativa en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de elbasvir / grazoprevir por 12 semanas.

45. Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 1a, 1b y 4, enfermedad renal crónica con depuración de creatinina menor 30ml/min, sin tratamiento previo o con falla previa al tratamiento IFN y RBV, se recomienda como una opción terapéutica alternativa, en ausencia de disponibilidad de tratamientos pangenotípicos, el uso de paritaprevir / ritonavir /ombitasvir+dasabuvir por 12 semanas, como se ha recomendado en pacientes sin enfermedad renal crónica.