Guía de Práctica Clínica (GPC) adoptadas: A continuación, se presenta la GPC “Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia - Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de Hepatitis B crónica”, que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido, por lo cual fue adoptada para el tema de “Hepatitis B crónica”.

Evaluación no invasiva del estadio de la enfermedad hepática al inicio y durante el seguimiento:

1. Se recomienda la elastografía transitoria (FibroScan) o el fibroTest para la evaluación de cirrosis hepática; y en contextos de recursos limitados y dificultad para el acceso se podrá usar el índice Aspartato-Aminotransferasa/Plaquetas (APRI por sus siglas en inglés), con puntuación >2 en adultos, o pruebas FIB4

2. Se deberá realizar una evaluación clínica completa por parte de un experto para decidir el uso de pruebas diagnósticas invasivas complementarias como la biopsia hepática, en caso de que estén indicadas, y así definir el inicio de la terapia farmacológica

3. Se debe realizar APRI a todos los pacientes como parte de la evaluación inicial de los pacientes con hepatitis B crónica

4. Los criterios para realizar biopsia hepática son:

a. Considerar biopsia para confirmar el nivel de fibrosis en adultos con una elastografía transitoria con puntaje entre 6 – 10 kPa, o puntaje intermedio de APRI.

b. Ofrecer biopsia hepática en adultos con una elastografía transitoria con puntaje inferior a 6 kPa, o puntaje intermedio de APRI; si son pacientes menores de 30 años y tienen ADN VHB superior a 2000 UI/ml y ALT anormal (mayor que o igual a 30 UI / L para los hombres y mayor o igual a 19 UI / L para las mujeres) en 2 pruebas consecutivas realizadas con 3 meses de diferencia.

c. Considerar biopsia hepática para evaluar la enfermedad hepática y la necesidad de tratamiento antiviral en los niños y los jóvenes con ADN VHB superior a 2000 UI/ml y ALT anormal (mayor o igual a 30 UI / L para los hombres y mayor o igual a 19 UI / L para las mujeres) en 2 pruebas consecutivas realizadas con 3 meses de diferencia. Ofrecer biopsia bajo anestesia general a los niños que son demasiado jóvenes para tolerar el procedimiento con anestesia local.

En personas con hepatitis B crónica, ¿A quién tratar y a quién no tratar?:

5. Como prioridad, todos los adultos, adolescentes y niños con HBCa y evidencia clínica de cirrosis compensada o descompensadab (o cirrosis basada en una puntuación APRI de >2 en adultos) deben tratarse independientemente de los niveles de ALT, el estatus HBeAg o los niveles de ADN VHB

6. Una vez se realice el diagnóstico de hepatitis B crónica, se hace necesario solicitar pruebas para VIH, Hepatitis C y Hepatitis delta

7. Se recomienda brindar tratamiento a adultos con HBC que no tienen evidencia clínica de cirrosis (o con base en un puntaje APRI ≤ 2 en adultos), pero que tienen niveles de ALT persistentemente anormalesc y evidencia de un nivel alto de replicación de VHB (ADN >20 000 UI/mLd), independientemente del estado de HBeAg

8. Se debe ofrecer tratamiento a los adultos con hepatitis HBeAg negativo, evidencia de fibrosis hepática, con transaminasas persistentemente anormales y una carga viral >2000 UI/mL

9. Se debe ofrecer información completa al paciente en relación al tratamiento, adherencia, continuidad y eventos adversos

10. Se recomienda iniciar TAR en individuos con coinfección VHB/VIH, independientemente del conteo de CD4

11. No se recomienda la terapia antiviral, y puede ser diferida, en personas sin evidencia clínica de cirrosis (o con base en un puntaje APRI ≤ 2 en adultos), y con niveles persistentemente normales de ALTc, y bajo nivel de replicación de VHB (ADN <2000 UI/mLd), independientemente del estatus HBeAg o la edad

12. Se sugiere diferir el tratamiento en personas con HBeAg positivo con 30 años de edad o menos y niveles persistentemente normales de ALT, en aquellos lugares en los cuales no esté disponible la prueba de ADN de VHB

13. De acuerdo a la identificación de conductas sexuales de riesgo del individuo, podría evaluarse la necesidad de iniciar tratamiento, con el objetivo de disminuir el riesgo de infección a parejas ocasionales

14. Se deberá realizar un seguimiento de pruebas hepáticas (ALT) cada tres meses

15. La monitorización continua es necesaria en todas las personas con HBC, pero en particular, en aquellos quienes actualmente no cumplen los criterios recomendados para tratar o no tratar. El seguimiento permitirá determinar si la terapia antiviral puede ser indicada en el futuro para prevenir enfermedad hepática progresiva. Estos incluyen:

a. Personas sin cirrosis, con niveles de ADN de VHB >20 000 UI/mL pero niveles de ALT persistentemente normales

b. Personas HBeAg negativas sin cirrosis, con niveles de ADN VHB que fluctúan entre 2000 -20000 UI/mL, o quienes tienen niveles intermitentemente normales de ALT

Tratamiento antiviral de primera línea para HBC:

16. En todos los adultos, adolescentes y niños con edad de 12 años o más en quienes la terapia antiviral está indicada, se recomiendan los análogos nucleósidos/nucleótidos (AN) que tienen una amplia barrera a la resistencia a los medicamentos (tenofovir o entecavir). El entecavir se recomienda en niños con edad de 2–11 años

17. No se recomiendan los AN con baja barrera a la resistencia (lamivudina, adefovir o telbivudina), ya que pueden desencadenar resistencia al medicamento

18. Es recomendable en el paciente que recibe lamivudina, que tenga respuesta clínica, migrar al esquema recomendado por la guía, dado el riesgo de resistencia

19. Se recomienda como opción para iniciar TAR en adultos, adolescentes y niños de 3 años de edad o más con coinfección VHB/VIH: Tenofovir + emtricitabina+ Efavirenz como una combinación de dosis fija en pacientes mayores de 40 Kg y en menores de 40 Kg en dosis ajustada al peso

Tratamiento antiviral de segunda línea para el manejo de falla del tratamiento:

20. En personas con sospecha o confirmación de resistencia antiviral (por ejemplo, historia de exposición previa o de falla primaria del tratamiento) a la lamivudina, entecavir, adefovir o telbivudina, se recomienda el cambio a tenofovir

Cuándo detener el tratamiento:

21. Todas las personas con cirrosis basada en evidencia clínica (o en una puntuación APRI >2 en adultos) requieren tratamiento de por vida con análogos nucleósidos/nucleótidos (AN) y no deben descontinuar la terapia antiviral por el riesgo de reactivación, la cual puede causar injuria hepática aguda sobre crónica grave

22. La interrupción del tratamiento con AN puede ser considerada excepcionalmente en:

a. Personas sin evidencia clínica de cirrosis (o basado en la puntuación APRI ≤2 en adultos)

b. Y que pueden ser seguidas cuidadosamente a largo plazo para determinar reactivación

c. Y si hay evidencia de pérdida de HBeAg y seroconversión a anti-HBe (en personas inicialmente HBeAg-positivo) y después de la finalización de al menos un año adicional de tratamiento.

d. Y en asociación con niveles de ALT persistentemente normales y niveles de ADN VHB persistentemente indetectables

23. La recaída puede ocurrir después de suspender la terapia con AN. Se recomienda reiniciar el tratamiento si hay signos consistentes de reactivación (El HBsAg o HBeAg se convierte en positivo, los niveles de ALT aumentan, o el ADN VHB se convierte en detectable de nuevo)

Monitorización para la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en personas con HBC antes, durante y después del tratamiento:

24. Se recomienda monitorizar lo siguiente, por lo menos anualmente:

a. Los niveles de plaquetas, de ALT (y AST para APRI), HBsAg, HBeAg, y los niveles de ADN de VHB.

b. La adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico debe ser controlada regularmente y en cada visita.

c. En el paciente que inicia tratamiento se debe realizar medición de los niveles de ADN de VHB al inicio, a los tres meses, y posteriormente por lo menos una vez al año

25. En personas quienes no cumplen aún los criterios para terapia antiviral: Monitorización más frecuente para el progreso de la enfermedad, puede estar indicada en personas que tienen niveles intermitentemente anormales de ALT o niveles de ADN VHB que fluctúan entre 2000 UI/mL y 20000 UI/mL

26. En personas en tratamiento o después de la interrupción del tratamiento: Monitorización más frecuente durante el tratamiento (por lo menos cada 3 meses por el primer año) está indicada en personas con enfermedad más avanzada (cirrosis compensada o descompensada); durante el primer año de tratamiento para evaluar la respuesta y la adherencia; donde la adherencia es una preocupación; en personas coinfectadas con VIH; y en personas después de la interrupción del tratamiento

Monitorización de la toxicidad de tenofovir y entecavir:

27. La medición de la función renal basal y la evaluación del riesgo basal para disfunción renal deben ser consideradas en todas las personas antes de iniciar la terapia antiviral. La función renal debe ser monitorizada anualmente en personas en terapia a largo plazo con tenofovir o entecavir, y el crecimiento debe ser monitorizado cuidadosamente en los niños

28. Se debe hacer un seguimiento más frecuente al anual, con evaluación clínica, en pacientes con alteración renal

Monitorización para el carcinoma hepatocelular (CHC):

29. Se recomienda la vigilancia de rutina para el CHC con ultrasonido abdominal y prueba de alfa-fetoproteína cada seis meses para:

a. Personas con cirrosis, independientemente de la edad u otros factores de riesgo.

b. Personas con historia familiar de CHC.

c. Personas mayores de 40 años (edad inferior puede aplicar de acuerdo a la incidencia regional de CHCa), sin evidencia clínica de cirrosis (o con base en puntuación APRI ≤2), y con niveles de ADN VHB > 2000 UI/mL.

Vacunación para hepatitis B en niños y neonatos:

30. Todos los niños deben recibir su primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B lo más pronto posible después de su nacimiento, en las primeras 24 horas, y 3 dosis adicionales

Prevención de la transmisión del VHB de la madre al niño(a) usando la terapia antiviral:

31. En las mujeres embarazadas monoinfectadas con VHB, las indicaciones para el tratamiento son las mismas que para otros adultosa, y se recomienda tenofovirb. Ninguna recomendación se hizo en el uso rutinario de la terapia antiviral para prevenir la transmisión del VHB de la madre al niño(a)

32. En mujeres embarazadas y mujeres lactantes infectadas con VIH y VHB (incluidas las mujeres embarazadas en el primer trimestre de embarazo y las mujeres en edad fértil), se recomienda como primera línea TAR: una combinación de dosis fija, una vez al día de tenofovir + emtricitabina, usando como tercer componente lopinavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir. Esta recomendación se aplica al tratamiento iniciado durante el embarazo para la prevención de la transmisión vertical. En la mujer en edad fértil se debe mantener la terapia combinada de tenofovir + emtricitabina y un tercer componente (atazanavir/r, darunavir/r; raltegravir)

Prevención de la transmisión de la hepatitis B y las medidas para reducir la progresión de la enfermedad en personas con hepatitis B crónica:

33. Las personas con hepatitis B crónica deben recibir asesoramiento respecto a factores que podrían acelerar la progresión de la enfermedad (como el alcohol), el riesgo y los modos de transmisión luego de estar enfermo, y la necesidad del seguimiento a largo plazo.

a. Medidas generales para reducir la transmisión del VHB:

• Las personas que son HBsAg positivo deben adoptar el uso correcto y frecuente del condón durante la relación sexual si la pareja no es VHB inmune, ni ha sido vacunado

• no compartir navajas de afeitar, cepillos de dientes, u otros artículos de cuidado personal

• no donar sangre, órganos o esperma

• seguir las precauciones universales estándar con heridas abiertas o sangrado.

b. Vacunación VHB de familia y los contactos sexuales (fuente: Existente posición de la OMS sobre la vacuna contra la hepatitis B [2009]):

• Los miembros del hogar y las parejas sexuales de las personas con hepatitis B crónica tienen un mayor riesgo de infección por el VHB y deben ser vacunadas si son negativos para HBsAg, anti-HBs y IgG anti-HBc.

• Los programas de dosificación dependen del tipo de vacuna, la edad en la administración, la necesidad de la inmunización rápida y la falta de respuesta a la vacunación contra el VHB.

• Vacunas combinadas para hepatitis A y B también están disponibles.

• Aunque aproximadamente el 10% de los adultos sanos no desencadene una respuesta anti-HBs (≥10 mUI / ml) para el programa de inmunización primaria, las pruebas post-vacunación para anti-HBs no se recomiendan. Sin embargo, en algunos grupos, como los trabajadores de la salud o los contactos sexuales de personas HBsAg positivos, las pruebas posteriores a la inmunización para anti-HBs son deseables.

• Las personas que no desarrollan niveles protectores de anticuerpos HBs 1-2 meses después de la revacunación pueden ser consideradas para repetir la vacunación (0, 1 y 2 meses con un refuerzo de 6 meses), con el doble de la dosis estándar de la vacuna.

c. Reducción de alcohol para reducir la progresión de la enfermedad (fuente: Existente OMS sobre la atención y tratamiento de personas con infección por el VHC [2014]:

• La ingesta significativa de alcohol (> 20 g / día en mujeres y> 30 g / día en hombres) puede acelerar la progresión de VHB y la cirrosis relacionada con el VHC.

• En las directrices de 2014 de la OMS para la detección, atención y tratamiento de las personas con infección por hepatitis C, se recomendó que una breve evaluación de la ingesta de alcohol debe llevarse a cabo en todas las personas con infección por el VHC, seguida por la oferta de una reducción del comportamiento de alcohol en personas con una ingesta moderada a alta de alcohol. Esto se basó en una revisión sistemática en personas con hepatitis C, pero los estudios también incluyen personas con HBC. Por lo tanto, un enfoque similar sería aplicable a aquellos con HBC.

d. El paquete ASSIST (Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias) fue considerado un marco adecuado para diseñar intervenciones de detección y reducción de consumo de alcohol, ya que está basada en la evidencia y propone un enfoque estandarizado, está dirigido a nivel de la atención primaria de la salud. El programa ASSIST incluye herramientas para llevar a cabo una evaluación del nivel de consumo de alcohol y otras sustancias, y las instrucciones sobre la aplicación de una breve intervención de orientación.

Prevención de la transmisión de hepatitis B y C en centros de salud:

34. Prevención de la transmisión de hepatitis B y C en centros de salud:

a. Higiene de las manos: incluyendo la preparación de las manos para cirugía, lavado de las manos y uso de guantes

b. Manejo seguro y eliminación de elementos cortantes y desechos

c. Limpieza segura de los equipos

d. Pruebas a la sangre donada

e. Acceso mejorado a sangre segura

f. Entrenamiento de personal de la salud

Paquete integral de intervenciones para la prevención, tratamiento y atención del VIH en las personas que se inyectan drogas:

35. OMS / UNODC / ONUSIDA, Paquete integral de intervenciones para la prevención, tratamiento y atención del VIH en las personas que se inyectan drogas:

a. Programas de agujas y jeringas.

b. Terapia de sustitución de opiáceos y otros tratamientos de la fármacopendencia.

c. Asesoría y pruebas del VIH.

d. Terapia antirretroviral.

e. Prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.

f. Programas de preservativos para las personas que se inyectan drogas y sus parejas sexuales.

g. Información, educación y comunicación para las personas que se inyectan drogas y sus parejas sexuales.

h. Vacunación, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis viral.

i. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.

36. OMS, Recomendaciones para la prevención de la infección de Hepatitis B y C entre las personas que se inyectan drogas:

a. Ofrecer a las personas que se inyectan drogas, el régimen de vacunación contra la hepatitis B.

b. Ofrecer a las personas que se inyectan drogas incentivos para aumentar la captación y completar el esquema de vacunación contra la hepatitis B.

c. Implementar programas de agujas y jeringas estériles para las personas que se inyectan drogas.

d. Intervenciones para las personas que se inyectan drogas para reducir la incidencia de la hepatitis viral.

e. Ofrecer la terapia de sustitución de opiáceos para el tratamiento de la dependencia de opiáceos; reducir las conductas de riesgo de Hepatitis C y la transmisión a través del uso de drogas inyectables; y aumentar la adherencia al tratamiento de la hepatitis C

f. Integrar el tratamiento de la dependencia de opiáceos con los servicios médicos para la hepatitis.

37. OMS. Recomendaciones sobre la prevención de la transmisión sexual de la infección por VHB

a. Promoción del uso correcto y frecuente del condón.

b. Exámenes de rutina de las trabajadoras sexuales en contextos de alta prevalencia.

c. Orientación a los trabajadores sexuales para alcanzar estrategias de inmunización en los lugares donde la inmunización infantil no ha alcanzado una cobertura total.

d. Acciones integradas para eliminar la discriminación y violencia de género, y aumento del acceso a los servicios médicos y sociales para las personas vulnerables.