Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC "Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2024 report. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)”.

CAPITULO 3: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL EPOC

1. Intervenciones para abandonar el tabaquismo deben ser recomendadas activamente en todas las personas con EPOC. (Evidencia A)

2. Ventilación adecuada, cocinar en hornos que no generan polución e intervenciones similares deben ser recomendadas. (Evidencia B)

3. Los médicos deben advertir a los pacientes de evitar exposiciones continuas a potenciales irritantes, si es posible. (Evidencia D)

VACUNACIÓN PARA EPOC ESTABLE

4. La vacunación contra influenza es recomendada para todas las personas con EPOC. (Evidencia B)

5. La OMS y los CDC recomiendan la vacunación contra SARS-CoV-2 (COVID-19) para todas las personas con EPOC. (Evidencia B) 

6. Los CDC recomiendan una dosis de la vacuna conjugada 20-valente de neumococo (PCV20): o una dosis de la vacuna conjugada 15-valente de neumococo (PCV15) seguida de la vacuna de polisacáridos 23-valente de neumococo (PPSV23) para personas con EPOC. (Evidencia B)

7. La vacunación contra neumococo ha mostrado reducir la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad y las exacerbaciones en personas con EPOC. (Evidencia B)

8. Los CDC recomiendan la nueva vacuna contra el virus sincitial respiratorio (VSR) para individuos mayores de 60 años y/o enfermedad cardíaca o pulmonar crónica. (Evidencia A)

9. Los CDC recomiendan la vacuna contra Tdap (dTaP/dTPa) para proteger contra pertusis (tos ferina) para personas con EPOC que no fueron vacunados en la adolescencia (Evidencia B), y vacuna contra Zóster y contra herpes simplex para personas con EPOC mayores de 50 años. (Evidencia B)  

OXIGENOTERAPIA Y SOPORTE VENTILATORIO EN EPOC ESTABLE

10. La administración a largo plazo de oxigenoterapia incrementa la supervivencia en pacientes con hipoxemia arterial crónica en reposo (Evidencia A)

11. EN paciente con EPOC estable y desaturación moderada con el ejercicio o en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo no alarga el tiempo de vida o de la primera hospitalización o provee beneficios importantes en estado de salud, función pulmonar y distancia en la caminata de 6 minutos (Evidencia A) 

12. La oxigenación en reposo al nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia severa cuando viajan en avión. (Evidencia C) 

13. La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva puede mejorar la supervivencia libre de hospitalizaciones en paciente seleccionados luego de un episodio de hospitalización reciente, particularmente en aquellos con hipercapnia diurna persistente pronunciada (PaCO2 >53 mm Hg) (Evidencia B)       

14. En paciente con hipercapnia severa crónica y una historia de hospitalización por falla respiratoria aguda, la ventilación mecánica no invasiva a largo plazo puede ser considerada (Evidencia B)   

CUIDADO PALIATIVO, DE FIN DE VIDA Y EN CASA DE CUIDADO EN EPOC

15. Todos los médicos que manejan pacientes con EPOC deberían estar pendientes sobre la efectividad de los enfoques paliativos para control de síntomas y usar éstos en la práctica clínica (Evidencia D)     

16. Los cuidados de fin de vida incluyen discusiones con los pacientes y sus familiares sobre sus puntos de vista sobre reanimación cardiopulmonar, intervenciones avanzadas y preferencias del lugar de muerte (Evidencia D)

17.  Opioides, estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), oxígeno y los ventiladores que soplan aire en la cara pueden aliviar la dificultad para respirar. (Evidencia C)  

18. Suplementación nutricional debería ser considerada en pacientes malnutridos con EPOC (Evidencia B) así como puede mejorar la fuerza de los músculos respiratorios y mejorar el estado de salud (Evidencia B).      

19. La fatiga se puede mejorar mediante educación de autocuidado, rehabilitación pulmonar, soporte nutricional e intervenciones mente-cuerpo. (Evidencia B)   

BRONCODILATADORES EN EPOC ESTABLE

20. Broncodilatadores inhalados en EPOC son el manejo central de los síntomas y se dan comúnmente de forma regular para prevenir o reducir los síntomas (Evidencia A)       

21. Broncodilatadores inhalados son recomendados por encima de los broncodilatadores orales (Evidencia A)

22. El uso regular o a necesidad de SABA o SAMA mejoran el VEF1 y los síntomas (Evidencia A) 

23. Combinaciones de SABA y SAMA son superiores comparado con cualquier otra medicación sola en mejoría de VEF1 y de síntomas (Evidencia A)   

24. LABAs y LAMAs son preferidos sobre los agentes de corta acción excepto para pacientes que sólo tienen disnea ocasional (Evidencia A), y para el alivio inmediato de síntomas en pacientes que ya tiene terapia de mantenimiento con broncodilatadores de larga acción.    

25. LABAs y LAMAs mejoran significativamente la función pulmonar, disnea, estado de salud y reducen las tasas de exacerbación (Evidencia A). 

26. LAMAs tienen mayor efecto en la reducción de la exacerbación comparados con los LABAs (Evidencia A) y disminuyen las hospitalizaciones (Evidencia B)      

27. Cuando se inicia tratamiento con broncodilatadores de larga acción la opción preferida es una combinación de un LABA y un LAMA. En pacientes con disnea persistente en tratamiento con un solo broncodilatador de larga acción debe ser escalado a 2. (Evidencia A)  

28. Tratamiento combinado con un LABA y un LAMA incrementa el VEF1 y reduce lo síntomas comparado con monoterapia (Evidencia A)     

29. Tratamiento combinado con LABA+LAMA reduce las exacerbaciones comparado con monoterapia (Evidencia B)   

30. La teofilina ejerce un pequeño efecto broncodilatador en la EPOC estable y se asocia con beneficios modestos sintomáticos (Evidencia B).    

TERAPIA ANTIINFLAMATORIA EN EPOC ESTABLE

31. Un ICS combinado con una LABA es más efectivo que los componentes individuales en mejoría de la función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones y EPOC de moderado a muy severo (Evidencia A)

32. Un CSI combinado con una LABA es más efectivo que los componentes individuales en mejoría de la función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones y EPOC de moderado a muy severo (Evidencia A)

33. La triple terapia inhalada de LABA+LAMA+CSI mejora la función pulmonar, los síntomas y el estado de salud y reduce las exacerbaciones, comparado con LABA+CSI, LABA+LAMA o LAMA en monoterapia (Evidencia A). Datos recientes sugieren un efecto benéfico de la triple terapia inhalada versus las combinaciones de dosis fijas de LABA+LAMA en mortalidad en pacientes con EPOC sintomático con una historia de frecuentes y/o severas exacerbaciones.     

34. Independiente del uso de CSI, hay evidencia que un conteo de eosinófilos <2% incrementa el riesgo de neumonía (Evidencia C) 

35. El uso a largo plazo de corticosteroides orales tiene numerosos efectos adversos (Evidencia A) sin evidencia de beneficios (Evidencia C)

36. En pacientes con bronquitis crónica, EPOC severo a muy severo y una historia de exacerbaciones: Roflumilast mejora la función pulmonar y reduce exacerbaciones moderadas a severas (Evidencia A)        

37. La terapia a largo plazo con azitromicina y eritromicina reducen las exacerbaciones luego de 1 año  (Evidencia A) 

38. Preferiblemente, pero no solo en fumadores con exacerbaciones a pesar de una apropiada terapia, azitromicina puede ser considerada (Evidencia B) 

39. El tratamiento con azitromicina está asociado con un incremento de la incidencia de resistencia bacteriana (Evidencia A) y deterioro en las pruebas de audición (Evidencia B)  

40. El tratamiento regular con mucolíticos tales como erdosteína, carbocisteína y NAC reduce el riesgo de exacerbaciones en poblaciones seleccionadas (Evidencia B)    

41. Mucolíticos antioxidantes son recomendados sólo en pacientes seleccionados (Evidencia A)

42. La terapia con estatinas no está recomendada para prevención de exacerbaciones (Evidencia A)   

43. La simvastatina no previene exacerbaciones en pacientes con EPOC con riesgo incrementado de exacerbaciones y sin indicaciones para terapia con estatinas (Evidencia A). Sin embargo, estudios observacionales sugieran que las estatinas pueden tener un efecto positivo en algunos resultados en pacientes con EPOC que los reciben por indicaciones cardiovasculares y metabólicas (Evidencia C) 

OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

44. La terapia de aumento intravenoso puede ralentizar la progresión del enfisema (Evidencia B)         

45. No hay evidencia concluyente de un rol benéfico de los antitusivos en personas con EPOC (Evidencia C)

46. Vasodilatadores no mejoran los resultados y pueden empeorar la oxigenación (Evidencia B)

47. Bajas dosis de opioides parenterales y orales de larga acción puede ser considerados para el tratamiento de la disnea en paciente con EPOC con enfermedad severa (Evidencia B)   

48. Medicamentos aprobados para la hipertensión pulmonar primaria no son recomendados para pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a EPOC (Evidencia B)

PUNTOS CLAVE PARA EL MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

49. Los beta-2 agonistas de corta acción, con o sin anticolinérgicos de corta acción, son recomendados como el tratamiento inicial con broncodilatadores para una exacerbación aguda (Evidencia C)

50. Corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (VEF1), la oxigenación y acortar el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización. La duración de la terapia no debería ser mayor a 5 días (Evidencia A)

51. Antibióticos, cuando son indicados, puede acortar el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana, falla de tratamiento y duración de la hospitalización. La duración de la terapia debería ser normalmente de 5 días. (Evidencia B) 

52. Metilxantinas no son recomendadas debido a su perfil incrementado de efectos adversos (Evidencia B)     

53. La ventilación mecánica no invasiva debería ser el primer modo de ventilación usado en pacientes con EPOC con falla respiratoria aguda en quienes no hay contraindicaciones absolutas porque ésta, mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, disminuye la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia (Evidencia A)

REHABILITACIÓN PULMONAR, AUTOCUIDADO Y CUIDADO INTEGRAL EN EPOC

54. La rehabilitación pulmonar es indicada en todos los pacientes con síntomas relevantes y/o un alto riesgo de exacerbación (Evidencia A)

55. La rehabilitación pulmonar mejora la disnea, el estado de salud y la tolerancia al ejercicio en pacientes estables (Evidencia A)

56. La rehabilitación pulmonar reduce las hospitalizaciones en pacientes que han tenido una exacerbación reciente (<= 4 semanas de la hospitalización previa) (Evidencia B)

57. La rehabilitación pulmonar lleva a reducción en los síntomas de ansiedad y depresión (Evidencia A)

58. La educación es necesaria para cambiar el conocimiento del paciente, pero no hay evidencia que sólo esto cambie la conducta de los pacientes (Evidencia C)

59. Las intervenciones de autocuidado con comunicación con el personal de salud mejora el estado de salud y disminuye las hospitalizaciones y las visitas a emergencias (Evidencia B)

60. El cuidado integral y la telemedicina han demostrado beneficios (Evidencia B)

61. La actividad física es un fuerte predictor de mortalidad (Evidencia A). A las personas con EPOC se les debería recomendar incrementar su nivel de actividad física, aunque aún no se sabe cómo es la mejor forma de asegurar la probabilidad de éxito.

TERAPIA INTERVENCIONISTA EN EPOC ESTABLE

62. La cirugía de reducción del volumen pulmonar mejora la supervivencia en pacientes con enfisema grave con enfisema del lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio posterior a la rehabilitación (Evidencia A).

63. En pacientes seleccionados, la bulectomía se asocia con disminución de la disnea, mejora de la función pulmonar y tolerancia al ejercicio (Evidencia C)

64. En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy grave, se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional (Evidencia C)

65. En pacientes con EPOC muy grave (enfermedad progresiva, puntuación BODE de 7 a 10 y que no son candidatos para una reducción del volumen pulmonar), se puede considerar el trasplante de pulmón con al menos uno de los siguientes: 1. Antecedentes de hospitalización por exacerbación asociada con hipercapnia aguda (PCO2 > 50 mm Hg); 2. Hipertensión pulmonar y/o cor pulmonar a pesar de la oxigenoterapia; o 3. FEV1 <20% y/o DLCO <20% o distribución homogénea del enfisema (Evidencia C)

66. En pacientes seleccionados con enfisema avanzado, las intervencioness broncoscópicas reducen el volumen pulmonar al final de la espiración y mejoran la tolerancia al ejercicio, el estado de salud y la función pulmonar 6 a 12 meses luego de iniciado el tratamiento. Válvula endobronquial (Evidencia A); lung coils (Evidencia B); Ablación de vapor (Evidencia B).