Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presentan las recomendaciones y la GPC “Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y, además, dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Dislipidemias”. Recomendaciones traducidas al español:

Evaluación del riesgo global

1. Identificar factores de riesgo que permitan una terapia personalizada y óptima para la dislipidemia.

2. Según los estudios epidemiológicos, los individuos con diabetes tipo 2 (DMT2) deben considerarse como riesgo alto, muy alto o extremo de ASCVD (enfermedad cardiovascular aterosclerótica).

3. Basado en estudios de cohorte epidemiológicos y prospectivos, individuos con diabetes tipo 1 (DMT1) y duración de más de 15 años o con 2 o más factores de riesgo cardiovascular (CV) (por ejemplo, albuminuria, enfermedad renal crónica [ERC] en estadio 3/4, inicio de control intensivo después de > 5 años del diagnóstico), se debe considerar que la hemoglobina A1C (A1C) mal controlada o la resistencia a la insulina con síndrome metabólico tienen equivalencia de riesgo para las personas con DMT2.

4. El riesgo a 10 años de un evento coronario (alto, intermedio o bajo) debe determinarse mediante una evaluación detallada utilizando una o más de las siguientes herramientas: Herramienta de evaluación de riesgo de Framingham, estudio multiétnico de aterosclerosis (MESA), Puntaje de riesgo de Reynolds, riesgo según el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (UKPDS).

5. Se debe prestar especial atención a evaluar a las mujeres para determinar el riesgo de ASCVD al determinar el riesgo a 10 años (alto, intermedio o bajo) de un evento coronario utilizando el puntaje de riesgo de Reynolds o la herramienta de evaluación de riesgo de Framingham.

6. La dislipidemia en la infancia y la adolescencia debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible para reducir los niveles de LDL-C que pueden aumentar el riesgo de eventos CV en la edad adulta.

7. Cuando la concentración de HDL-C es > 60 mg/dL, se debe restar 1 factor de riesgo del perfil de riesgo general de un individuo.

8. Se debe incluir una clasificación de TG elevado en las evaluaciones de riesgo para ayudar en las decisiones de tratamiento.

Tamizaje

Hipercolesterolemia familiar

9. Las personas deben someterse a exámenes de detección de hipercolesterolemia familiar (FH) cuando hay antecedentes familiares de: ASCVD prematuro (IM definitivo o muerte súbita antes de los 55 años en el padre u otro pariente masculino de primer grado, o antes de los 65 años en la madre u otro pariente de primer grado femenino) o niveles elevados de colesterol (total, no HDL y/o LDL) compatibles con FH.

Adultos con diabetes

10. Examine anualmente a todas las personas adultas con DM1 o DM2 para dislipidemia.

Adultos jóvenes (hombres de 20 a 45 años; mujeres de 20 a 55 años)

11. Evaluar a todos los adultos de 20 años de edad o más para detectar dislipidemia cada 5 años como parte de una evaluación de riesgo global.

Adultos de mediana edad (hombres de 45 a 65 años; mujeres de 55 a 65 años)

12. En ausencia de factores de riesgo de ASCVD, los individuos de mediana edad deben tamizarse para dislipidemia al menos una vez cada 1 a 2 años. Se recomiendan pruebas de lípidos más frecuentes cuando existen múltiples factores de riesgo globales de ASCVD.

13. La frecuencia de las pruebas de lípidos debe basarse en las circunstancias clínicas individuales y en el mejor criterio del médico.

Adultos mayores (mayores de 65 años)

14. Examinar anualmente a los adultos mayores con 0 a 1 factor de riesgo ASCVD para dislipidemia.

15. Los adultos mayores deben someterse a una evaluación de lípidos si tienen múltiples factores de riesgo globales de ASCVD (es decir, distintos de la edad).

16. La evaluación de este grupo se basa en la edad y el riesgo, pero no en el sexo; por lo tanto, las mujeres mayores deben ser examinadas de la misma manera que los hombres mayores.

Niños y adolescentes

17. En los niños con riesgo de HF (por ejemplo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o colesterol elevado), la prueba de detección debe realizarse a los 3 años de edad, nuevamente entre los 9 y 11 años, y nuevamente a los 18 años.

18. Examinar a los adolescentes mayores de 16 años cada 5 años o más frecuentemente si tienen factores de riesgo de ASCVD, tienen sobrepeso u obesidad, tienen otros elementos del síndrome de resistencia a la insulina, o tienen antecedentes familiares de ASCVD prematura.

Perfil lipídico en ayunas

19. Use un perfil de lípidos en ayunas para asegurar la evaluación de lípidos más precisa; esto debe incluir colesterol total, LDL-C, TG y no HDL-C.

20. Los lípidos, incluido el TG, se pueden medir en el estado de no ayuno si las determinaciones de ayuno no son prácticas.

LDL-C

21. LDL-C se puede estimar usando la ecuación de Friedewald: LDL-C = (colesterol total - HDL-C) - TG / 5; Sin embargo, este método es válido solo para los valores obtenidos durante el estado de ayuno y se vuelve cada vez más inexacto e inválido cuando los niveles de TG son superiores a 200 mg / dL y 400 mg / dL, respectivamente.

22. El LDL-C debe medirse directamente en ciertos individuos de alto riesgo, como aquellos con niveles de TG en ayunas superiores a 250 mg / dL o aquellos con diabetes o enfermedad vascular conocida.

HDL-C

23. La medición de HDL-C debe incluirse en las pruebas de detección de dislipidemia.

No HDL-C

24. El no-HDL-C (colesterol total - HDLC) debe calcularse para ayudar a la estratificación del riesgo en personas con TG moderadamente elevado (200 a 500 mg/dL), diabetes y/o ASCVD establecida.

25. Si se sospecha de resistencia a la insulina, se debe evaluar la no-HDL-C para obtener información sobre la carga total de lipoproteínas aterogénicas del individuo.

TG

26. Los niveles de TG deben ser parte de la detección de lípidos de rutina: las elevaciones moderadas (≥150 mg/dL) pueden identificar a las personas con riesgo de síndrome de resistencia a la insulina y los niveles ≥200 mg/dL pueden identificar a las personas con un riesgo ASCVD sustancialmente mayor.

Apolipoproteínas

27. La Apo B y el cálculo de la relación Apo B/Apo A1 pueden ser útiles en individuos en riesgo (TG ≥ 150, HDL-C < 40, evento ASCVD previo, DMT2 y/o el síndrome de resistencia a la insulina [incluso en los niveles objetivo de LDL-C]) para evaluar el riesgo residual y guiar la toma de decisiones.

28. Las mediciones de Apo B (que reflejan la concentración de partículas LDL y todas las demás lipoproteínas aterogénicas) pueden ser útiles para evaluar el éxito de la terapia de reducción de LDL-C.

Causas secundarias de dislipidemia

29. Descartar causas secundarias de dislipidemia.

Exámenes adicionales

30. Utilice hsCRP para estratificar el riesgo de ASCVD en individuos con una evaluación de riesgo estándar que está en el límite, o en aquellos con un riesgo intermedio o más alto con una concentración de LDL-C < 130 mg/dL.

31. Medir la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2), que en algunos estudios ha demostrado ser más específica que la hsCRP, cuando es necesario estratificar aún más el riesgo de ASCVD de un individuo, especialmente en presencia de elevaciones de hsCRP.

32. No se recomienda la medición de rutina de homocisteína, ácido úrico, inhibidor del activador del plasminógeno u otros marcadores inflamatorios porque el beneficio de hacerlo no está suficientemente demostrado.

33. La medición de la calcificación de la arteria coronaria (CAC) ha demostrado tener un alto valor predictivo y es útil para refinar la estratificación del riesgo para determinar la necesidad de estrategias de tratamiento más agresivas.

34. Se puede considerar el grosor de la íntima de la carótida (CIMT) para refinar la estratificación del riesgo para determinar la necesidad de estrategias preventivas de ASCVD más agresivas.

Metas de tratamiento

35. Los objetivos de tratamiento para la dislipidemia deben personalizarse de acuerdo con los niveles de riesgo.

Categorías de riesgo y objetivos de LDL-C

36. Para individuos con bajo riesgo (es decir, sin factores de riesgo), se recomienda una meta de LDL-C < 130 mg/dL.

37. Para las personas con riesgo moderado (es decir, con 2 o menos factores de riesgo y un riesgo calculado a 10 años de menos del 10%), se recomienda una meta de LDL-C < 100 mg/dL.

38. Para individuos con alto riesgo (es decir, con un equivalente de ASCVD que incluye diabetes o ERC en estadio 3 o 4 sin otros factores de riesgo, o individuos con 2 o más factores de riesgo y un riesgo de 10 años de 10 a 20%), se recomienda un objetivo de LDL-C < 100 mg/dL.

39. Para individuos con alto riesgo (es decir, con hospitalización establecida o reciente por síndrome coronario agudo (SCA); enfermedad vascular coronaria, carotídea o periférica; diabetes o ERC en estadio 3 o 4 con 1 o más factores de riesgo; riesgo de un año mayor al 20% o hipercolesterolemia familiar heterocigótica [HeFH]), se recomienda un objetivo de LDL-C < 70 mg/dL.

40. Para individuos en riesgo extremo (es decir, con ASCVD progresivo, incluida la angina inestable que persiste después de alcanzar un LDL-C < 70 mg/dL, o un ASCVD clínico establecido en personas con diabetes, en la etapa 3 o 4 de la CKD, y/o HeFH , o en individuos con antecedentes de ASCVD prematura (< 55 años para los hombres o < 65 años para las mujeres), se recomienda un objetivo de LDL-C < 55 mg/dL.

41. Una meta de LDL-C <100 mg/dL se considera "aceptable" para niños y adolescentes, con 100 a 129 mg/dL se considera "límite" y 130 mg/dL o más se considera "alto".

HDL-C

42. HDL-C debe ser > 40 mg/dL, pero también lo más alto posible, principalmente mediante el uso de intervenciones en el estilo de vida (por ejemplo, pérdida de peso, actividad física y abandono del tabaco), y si existen factores de riesgo (por ejemplo, límites elevados de los niveles de LDL-C, un historial familiar de ASCVD prematuro, o un historial personal de ASCVD), también a través del uso de la farmacoterapia centrada principalmente en reducir el LDL-C.

No HDL-C

43. Para la mayoría de los individuos, se recomienda una meta no HDL-C (colesterol total - HDL-C) 30 mg/dL más alta que la meta específica de LDL-C del individuo.

44. Para las personas en riesgo extremo, se recomienda un objetivo no HDL-C de 25 mg/dL más alto que el objetivo de LDL-C específico del individuo.

Apolipoproteínas

45. Para las personas con mayor riesgo de ASCVD, incluidas las personas con diabetes, un objetivo óptimo de Apo B es < 90 mg/dL, mientras que para las personas con ASCVD o diabetes establecidas más 1 o más factor(es) de riesgo adicional, el objetivo de una Apo B óptima es < 80 mg/dL, y para las personas en riesgo extremo, un objetivo óptimo de Apo B es < 70 mg/dL.

TG

46. ​​Se recomiendan objetivos de TG < 150 mg/dL.

Recomendaciones de tratamiento

47. Se recomienda una estrategia integral para controlar los niveles de lípidos y abordar las anomalías metabólicas asociadas y los factores de riesgo modificables, principalmente mediante el uso de cambios en el estilo de vida y la educación del paciente con farmacoterapia según sea necesario para lograr objetivos basados ​​en la evidencia.

Actividad física

48. Un enfoque razonable y factible para la terapia de acondicionamiento físico (es decir, programas de ejercicios que incluyen al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada [consumir 4-7 kcal/min] de 4 a 6 veces por semana, con un gasto de al menos 200 kcal/día) se recomienda; las actividades sugeridas incluyen caminar a paso ligero, andar en bicicleta estacionaria, aeróbicos en el agua, limpiar/fregar, cortar el césped y actividades deportivas.

49. Las metas diarias de actividad física se pueden alcanzar en una sola sesión o en varias sesiones a lo largo del día (10 minutos como mínimo por sesión); para algunas personas, dividir la actividad a lo largo del día puede ayudar a mejorar el cumplimiento con los programas de actividad física.

50. Además de la actividad aeróbica, se recomienda la actividad de fortalecimiento muscular al menos 2 días a la semana.

Terapia nutricional medica

51. Para los adultos, se recomienda una dieta reducida en calorías que incluya frutas y verduras (combinadas ≥ 5 porciones/día), granos (principalmente granos integrales), pescado y carnes magras.

52. Para los adultos, la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol debe ser limitada, mientras que la ingesta de macronutrientes que reducen el LDL-C debe incluir estanoles/esteroles de plantas (~ 2 g/día) y fibra soluble (10-25 g/día).

53. La nutrición preventiva primaria que consiste en hábitos de vida saludables se recomienda en todos los niños sanos.

Dejar de fumar

54. El abandono del tabaco debe ser fuertemente alentado y facilitado.

Terapia farmacológica

55. En individuos con riesgo de ASCVD, se recomienda una terapia agresiva de modificación de los lípidos para lograr los objetivos apropiados de LDL-C.

Estatinas

56. Se recomienda el tratamiento con estatinas como agente farmacológico primario para lograr los objetivos de LDL-C en función de los estudios de resultados de morbilidad y mortalidad.

57. Para la toma de decisiones clínicas, los aumentos leves en los niveles de glucosa en la sangre y/o un mayor riesgo de DMT2 de nuevo inicio asociado con el tratamiento intensivo con estatinas no superan los beneficios del tratamiento con estatinas para la reducción del riesgo de ASCVD.

58. En individuos dentro de las categorías de alto riesgo y muy alto riesgo, una mayor reducción de LDL-C más allá de los objetivos establecidos con estatinas da como resultado una reducción adicional de eventos de ASCVD y puede considerarse.

59. Las personas con alto riesgo de enfermedad coronaria, carotídea y vascular periférica establecida, o diabetes que también tienen al menos 1 factor de riesgo adicional, deben ser tratadas con estatinas para alcanzar una meta de tratamiento con reducción de LDL-C de < 70 mg/dL.

60. Las personas con riesgo extremo deben ser tratadas con estatinas para alcanzar un objetivo de tratamiento de LDL-C aún menor de < 55 mg/dL.

Fibratos

61. Los fibratos deben usarse para tratar la hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dL)

62. Los fibratos pueden mejorar los resultados de ASCVD en prevención primaria y secundaria cuando las concentraciones de TG son ≥ 200 mg/dL y las concentraciones de HDL-C son < 40 mg/dL.

Aceite de pescado omega-3

63. Se debe usar aceite omega-3 de prescripción, de 2 a 4 g diarios, para tratar la hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dL). Los suplementos dietéticos no están aprobados por la FDA para el tratamiento de la hipertrigliceridemia y, en general, no se recomiendan para este propósito.

Niacina

64. El tratamiento con niacina se recomienda principalmente como un complemento para reducir los TG.

65. La terapia con niacina no debe usarse en individuos tratados agresivamente con estatinas debido a la ausencia de beneficios adicionales con un LDL-C bien controlado.

Secuestrantes de ácidos biliares

66. Los secuestradores de ácidos biliares pueden considerarse para reducir el LDL-C y la Apo B y aumentar moderadamente el HDL-C, pero pueden aumentar los TG.

Inhibidores de la absorción de colesterol

67. La ezetimiba se puede considerar como una monoterapia para reducir el LDL-C y la Apo B, especialmente en individuos con intolerancia a las estatinas.

68. Ezetimibe se puede usar en combinación con estatinas para reducir aún más el LDL-C y el riesgo de ASCVD.

Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)

69. Los inhibidores de PCSK9 deben considerarse para su uso en combinación con el tratamiento con estatinas para reducir el colesterol LDL-C en individuos con HF.

70. Los inhibidores de PCSK9 deben considerarse en individuos con enfermedad cardiovascular clínica que no pueden alcanzar los objetivos de LDL-C/no-HDL-C con el tratamiento con estatinas de máxima tolerancia. No deben utilizarse como monoterapia, excepto en personas con intolerancia a las estatinas.

Terapia de combinación

71. La terapia de combinación de agentes hipolipemiantes debe considerarse cuando el nivel de LDL-C/no-HDL-C aumenta notablemente y la monoterapia (generalmente con una estatina) no alcanza el objetivo terapéutico.

Consideraciones especiales: Mujeres

72. Las mujeres deben ser evaluadas por su riesgo de ASCVD y ser tratadas con farmacoterapia si la intervención en el estilo de vida es insuficiente.

73. No se recomienda la terapia de reemplazo hormonal para el tratamiento de la dislipidemia en mujeres posmenopáusicas.

Consideraciones especiales: Niños y adolescentes

74. La farmacoterapia se recomienda para niños y adolescentes mayores de 10 años que no responden suficientemente a la modificación del estilo de vida, en particular para aquellos que satisfacen los siguientes criterios: LDL-C ≥ 190 mg/dL, LDL-C ≥160 mg/dL y presencia de 2 o más factores de riesgo cardiovascular, incluso después de una intervención vigorosa, antecedentes familiares de ASCVD prematura (antes de los 55 años de edad), o sobrepeso, obesidad u otros elementos del síndrome de resistencia a la insulina.

Seguimiento y monitoreo

75. Reevalúe el estado de los lípidos de los individuos 6 semanas después del inicio del tratamiento y nuevamente a intervalos de 6 semanas hasta que se alcance el objetivo del tratamiento.

76. Mientras estén en tratamiento con lípidos estables, las personas deben someterse a pruebas cada 6 a 12 meses.

77. Durante la terapia con lípidos estables, el intervalo específico de las pruebas debe depender de la adherencia individual a la terapia y la consistencia del perfil lipídico; Si la adherencia es una preocupación o el perfil de lípidos es inestable, el individuo probablemente se beneficiará de una evaluación más frecuente.

78. Se recomienda una evaluación más frecuente del estado de los lípidos en situaciones como el deterioro del control de la diabetes, el uso de un nuevo fármaco conocido por afectar los niveles de lípidos, la progresión de la enfermedad aterotrombótica, el aumento de peso considerable, el cambio adverso inesperado en cualquier parámetro de lípidos, el desarrollo de un nuevo Factor de riesgo de ASCVD o evidencia o pautas nuevas y convincentes de ensayos clínicos que sugieran objetivos lipídicos más estrictos.

79. Los niveles de transaminasas hepáticas deben medirse antes y 3 meses después del inicio del tratamiento con niacina o ácido fíbrico, ya que la mayoría de las anomalías hepáticas ocurren dentro de los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento. Los niveles de transaminasas hepáticas deben medirse periódicamente a partir de entonces (por ejemplo, semestral o anualmente).

80. Los niveles de creatina quinasa deben evaluarse y la estatina debe interrumpirse, al menos temporalmente, cuando un individuo informe mialgias clínicamente significativas o debilidad muscular en el tratamiento con estatinas.

Coste-efectividad del tratamiento

81. Las intervenciones no farmacológicas como el manejo de la dieta y el abandono del hábito de fumar son las opciones más rentables disponibles para la prevención de la ASCVD.

82. Cuando las intervenciones no farmacológicas fallan, la intervención farmacológica es una opción rentable recomendada para la intervención primaria y secundaria entre individuos de riesgo moderado a alto.

83. Entre los individuos sanos con un riesgo más bajo, la relación costo-efectividad de la intervención farmacológica primaria varía según la edad y el sexo (siendo este enfoque el menos rentable entre las mujeres con bajo riesgo).

84. Las estatinas han demostrado ser rentables en la prevención tanto secundaria como primaria de los eventos de ASCVD en individuos con riesgo moderado a alto o en individuos con bajo riesgo cuyos niveles de LDL-C son muy altos (≥ 190 mg/dL).

85. Se ha encontrado que el tratamiento con fibratos es rentable, tanto para la monoterapia como para la terapia combinada para disminuir los TG y aumentar el HDL-C, pero no para reducir los eventos cardiovasculares, excepto en individuos con concentraciones de TG superiores a 200 mg/dL y concentraciones de HDL-C inferiores a 40 mg/dL.

86. Ezetimibe, coadministrado con terapia con estatinas en individuos que no pueden cumplir con los niveles objetivo de LDL-C, no se ha evaluado en cuanto a la eficacia en función de los costos en los EE.UU. Según estudios realizados en Canadá y el Reino Unido, la ezetimiba puede ser una estrategia rentable para lograr los objetivos de LDL-C, especialmente con las disminuciones de precios para ezetimibe genérico.

87. Los secuestradores de ácidos biliares generalmente no son alternativas rentables al tratamiento con estatinas a pesar de la disponibilidad genérica; esto se debe a su baja eficacia en la reducción de LDL-C en comparación con las estatinas.