Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “CENETEC - Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Derrame pleural”.

Diagnóstico clínico:

1. En pacientes con sospecha de derrame pleural debe realizarse una exploración física completa a nivel de tórax en la que se integre el síndrome de derrame pleural y buscar otros datos clínicos que orienten a causas secundarias o sistémicas del mismo.

2. Ante la sospecha de DP en población pediátrica, se debe solicitar radiografía postero-anterior (PA) o bien ultrasonido para confirmar el diagnóstico.

3. Algunos pacientes pueden presentar otros datos clínicos que orientan a una causa específica, por lo que se recomienda realizar historia clínica completa en la que se interroguen enfermedades sistémicas.

Diagnóstico por laboratorio:

4. Los estudios de laboratorio recomendados para la evaluación inicial y seguimiento en el DP de tipo infeccioso son biometría hemática (BH) y PCR.

5. La elevación de los leucocitos y de los niveles de PCR en pacientes con neumonía después de 3 días puede indicar progresión a infección pleural.

6. En población pediátrica la BH y PCR deben solicitarse de manera inicial y como seguimiento en aquellos casos en los que presentes fiebre persistente y no respondan al tratamieto.

Diagnóstico por imagen:

7. En pacientes con sospecha clínica de DP se recomienda realizar inicialmente radiografía de tórax (PA y lateral). En casos de DP mínimo, solicitar una radiografía en posición de decúbito lateral del lado afectado.

8. El ultrasonido detecta líquido pleural septado con mayor sensibilidad que la tomografía computada (TC). Realizar ultrasonido en pacientes con DP en quienes se requiera identificar loculaciones, engrosamiento pleural o en derrames pleurales pequeños; así como para guiar una toracocentesis.

9. La TC debe ser realizada para la evaluación del DP de tipo exudativo sin diagnóstico y puede ser útil para distinguir engrosamientos pleurales benignos de los malignos.

10. La TC debe ser reservada para casos más complicados, por ejemplo, aquellos para caracterizar la extensión de enfermedad parenquimatosa y/o la presencia y localización de un absceso pulmonar que pueda impactar la decisión de tratamiento quirúrgico y en los que la calidad de ultrasonido es inadecuada. En población pediátrica realizar la TC en aquellos casos en los que falló el tratamiento inicial.

11. En la población pediátrica, el primer estudio de imagen que se debe solicitar para evaluar el DP es la radiografía de tórax (PA y lateral) y posteriormente, si se sospecha DP complicado o empiema, se debe solicitar ultrasonido, ya que puede ayudar a identificar loculaciones y componentes sólidos de procesos inflamatorios que pueden ayudar a dirigir el manejo.

Toracentesis diagnóstica:

12. Tanto en población adulta y pediátrica con DP bilateral y en un contexto clínico que sugiera fuertemente un trasudado, no está indicada la realización de la toracocentesis. Sin embargo, puede realizarse si existe duda diagnóstica.

13. Realizar toracocentesis en pacientes adultos o pediátricos con DP unilateral, con sospecha de exudado, con un DP >10mm de profundidad o con datos de sepsis de origen pulmonar. Se deben realizar estudios bioquímicos.

14. Ante la sospecha de un DP infeccioso debe tomarse hemocultivo y cultivos de LP.

15. Tomar 50 ml de LP con aguja de 21G y enviar una parte en una jeringa heparinizada a gasometría, 5 ml a bacteriología, 2-5 ml a citoquímico y tinción de Gram, 20-40 ml a citológico de ser necesario. No se recomienda tomar volúmenes mayores.

16. Si se sospecha de infección el LP puede ser enviado en frascos de hemocultivo lo cual incrementa la precisión diagnóstica, particularmente en caso de anaerobios.

17. Se recomienda utilizar los Criterios de Light para diferenciar entre exudado o trasudado.

18. Se recomienda realizar citología en caso de sospechar malignidad y repetirla solo cuando el resultado inicial es negativo y añadir toma de muestras mediante biopsia.

19. Se recomienda la toma de biopsia guiada por TC cuando se sospecha de DP maligno y se observa en LP pH y glucosa bajos.

20. Cuando está disponible se recomienda tomar ADA para el diagnóstico de TB pleural.

Tratamiento médico:

21. El tratamiento antibiótico debe comenzar de forma empírica y precoz, incluyendo cobertura para anaerobios y ajustarlo al resultado de los cultivos.

22. En pacientes con alergia a la penicilina utilizar clindamicina sola o en combinación con una quinolona y/o cefalosporina de tercera generación.

23. Se recomienda iniciar manejo antibiótico con penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas o cefalosporinas de tercera generación.

24. Iniciar manejo con vancomicina o linezolid si se sospecha o se confirma S.aureus meticilinoresistente o S.pneumoniae resistente a cefalosporinas. Los aminoglucósidos deben ser evitados ya que no presentan cobertura para S.pneumoniae ni adecuada penetración pleural.

25. En población pediátrica se debe continuar el tratamiento 10 días después de la resolución de la fiebre y de 2 a 4 semanas en forma ambulatoria.

26. Los antibióticos macrólidos no se indican a menos que haya evidencia objetiva a favor o en un alto índice clínico de sospecha de patógenos “atípicos”.

27. En los casos de empiema o DP paraneumónico en donde su pH sea menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I. realizar drenaje torácico.

28. El DP paraneumónico que no cumpla los criterios de pH menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I podría ser tratado solo con antibióticos y si la evolución clínica es buena.

29. La mala evolución clínica durante el tratamiento con antibióticos debe conducir a repetir toma de muestras de laboratorio, líquido pleural e incluso colocar sonda pleural.

30. Al identificar la presencia de organismos por tinción de Gram y/o cultivo de una muestra de LP no purulento indica que se ha establecido la infección pleural y debe conducir a drenaje torácico.

31. Deben considerarse los siguientes criterios para determinar si es necesario drenar el DP: Presencia de síntomas clínicos. Tamaño del derrame. Presencia de loculaciones por estudios de imagen (radiografía tórax y ultrasonido).

32. En pacientes con una colección pleural tabicada se deberá colocar drenaje torácico temprano.

33. Derrames masivos no infecciosos podrían ser drenados por toracocentesis y/o sonda pleural si se requiere mejorar los síntomas.

34. No hay consenso sobre el tamaño óptimo de la sonda para el drenaje pleural. El uso de la sonda pleural de diámetro 10-14Fr será adecuado para la mayoría de los casos de DP infeccioso.

35. Se recomienda retiro de sonda pleural cuando se documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/día en población infantil o menos de 200 ml/día en población adulta.

36. El retiro del drenaje torácico es apropiado después de la evidencia de mejoría clínica, disminución de los marcadores de inflamación y expansión pulmonar documentada por radiografía de tórax.

37. Tras colocación de drenaje torácico la succión requerida debe mantenerse a un nivel de menos 10-20 cmH2O.

Toracentesis terapéutica:

38. Se recomienda en DP leve tratamiento conservador con antibiótico y puede considerarse una única toracocentesis evacuadora.

39. En niños se recomienda hacer un solo procedimiento, por lo que si va a requerir de estudio de LP debe realizarse al colocar una sonda de pleurostomía o al realizar la toracentesis evacuadora.

40. La toracocentesis evacuadora debe realizarse con carácter urgente en pacientes con disnea moderada o severa, DP masivo y desplazamiento contralateral del mediastino.

41. La evacuación debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reexpansión, monitorizando la presión pleural durante la evacuación del líquido y en adultos con DP maligno hasta 1.5 L en una ocasión.

42. La toracocentesis evacuadora no se recomienda como única medida terapéutica en DP maligno ya que solo generará mejoría transitoria, salvo en pacientes con expectativa de vida menor de un mes.

Manejo con fibronolíticos:

43. Se deben utilizar agentes fibrinolíticos como primera opción en aquellos pacientes diagnosticados con empiema o derrame pleural loculado. Las evidencias muestran que son eficaces y seguros en población adulta y pediátrica.

44. Utilizar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del empiema en fase II, en población adulta y pediátrica donde no hay respuesta al manejo conservador. Cuando hay falla en el tratamiento se recomienda realizar manejo toracoscópico si se cuenta con el recurso.

Tratamiento quirúrgico - Toracoscopia:

45. Efectuar el manejo quirúrgico por VATS cuando se determine que el DP se encuentre en fase fibrinopurulenta u organizada.

46. Se debe optar por manejo quirúrgico por VATS o toracotomía del empiema cuando el manejo con fibronolísis haya fracasado.

47. Realizar la VATS en pacientes con DP persistente por más de dos semanas.

48. Se debe realizar la VATS en aquellos pacientes que persistan con sepsis asociada a colección pleural persistente.

Tratamiento quirúrgico - Toracotomía:

49. Llevar a cabo la decorticación abierta cuando no se ha logrado una expansión pulmonar completa y exista fuga aérea o salida de pus de manera persistente a través del drenaje.

50. Se debe llevar a cabo la decorticación abierta, cuando exista falla en las anteriores maniobras terapéuticas, con la finalidad de reincorporar al paciente a sus actividades.

51. Considerar la posibilidad de la ventana pleurocutánea en aquellos pacientes que debido su condición clínica tengan alto riesgo de llevar a cabo una decorticación abierta.

52. Solicitar apoyo inmediato a unidad de referencia de tercer nivel en aquellos pacientes que no han evolucionado satisfactoriamente a los procedimientos realizados de acuerdo a las posibilidades de su hospital.

53. Se deben usar sistemas digitales de drenaje o succión, en aquellos lugares donde se cuente con ellos.