Guías adaptadas:

·       Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del  embarazo,  parto  y  puerperio:  Sección  3.  Infecciones  en  el  embarazo:  Ruptura  Prematura  de Membranas (RPM). Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia – 2013.

·       Premature Rupture of Membranes. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016

Recomendaciones GPC Ruptura de membranas ovulares

Recomendación 1 Se recomienda que el diagnóstico clínico de RPM sea realizado por medio de la historia clínica completa y el examen con espéculo estéril, en el cual se evidencie la salida de líquido a través del canal cervical o la presencia de lagos en el fondo de saco posterior.

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Recomendación 2 Si la sospecha clínica de RPM persiste a pesar de las pruebas clínicas negativas, se recomienda realizar las siguientes pruebas complementarias: medición del índice de líquido amniótico por ecografía, amnioinfusión con índigo de Carmín o determinación de microglobulina 1 alfa placentaria (Amnisure, Actim prom).

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Recomendación 3 Se recomienda que las mujeres sean vigiladas para detectar los signos de corioamnionitis clínica: fiebre (temperatura mayor de y al menos uno de los siguientes criterios: taquicardia materna o fetal, dolor uterino, líquido amniótico purulento o leucocitosis.

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Recomendación 4 No se recomienda realizar el hisopado o cultivo de secreción vaginal alta cada semana como parte del manejo de la RPM.

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Recomendación 5 Use una combinación de evaluación clínica y pruebas diagnósticas (proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos y medición de la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía) para diagnosticar la infección intrauterina en mujeres con RPMΟ.

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Recomendación 6 No use ninguno de los siguientes métodos diagnósticos en forma aislada para confirmar o excluir una infección intrauterina en mujeres con RPMO:

• • Prueba única de proteína C reactiva

  • Recuento de glóbulos blancos

  • Medición de la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía

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Recomendación 7 El perfil biofísico fetal puede ser usado siempre y cuando se tenga en cuenta que tiene un valor limitado para predecir infección fetal.

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Recomendación 8 No se recomienda el uso rutinario de la amniocentesis en pacientes con RPM. La amniocentesis podría ser usada para confirmar la sospecha de infección intraamniótica subclínica o determinar madurez pulmonar en fetos entre las semanas 32 a 34.

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Recomendación 9 Para el diagnóstico de corioamnionitis en una muestra de líquido amniótico, se sugiere tener en cuenta la combinación de diferentes hallazgos anormales: cultivo positivo, presencia de más de 6 bacterias o leucocitos en la tinción de gram, recuento de leucocitos mayores de en líquido amniótico, glucosa menor de , niveles de interleucina-6 (mayor de o presencia de metaloproteinasa-8 (positiva = mayor de .

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Recomendación 10 No se recomienda el uso de proteína C reactiva en líquido amniótico para el diagnóstico de corioamnionitis.

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Recomendación 11 Se recomienda un único ciclo de corticosteroides para las mujeres embarazadas entre las 24 y 34 semanas de gestación que están en riesgo de parto pretérmino por ruptura prematura de membranas. Los esquemas recomendados de corticoides son: betametasona (12 mg) por vía intramuscular con 24 horas de diferencia por dos dosis o dexametasona (6 mg) por vía intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis.

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Recomendación 12 Los beneficios neonatales del uso de corticoides se observan aún en niños nacidos en presencia de corioamnionitis.

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Recomendación 13 En pacientes con ruptura de membranas, se recomienda una dosis de rescate de corticosteroides prenatales si la paciente recibió un ciclo completo de corticoides para maduración fetal desde hace más de dos semanas con una edad gestacional menor ó igual a 34 semanas y que están en riesgo de parto pretérmino dentro de los siguientes siete días.

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Recomendación 14 Se sugiere que en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino, se administre desde el momento del diagnóstico uno de los siguientes esquemas: El esquema consiste en el uso de terapia intravenosa durante las primeras 48 horas con ampicilina 2 gramos intravenoso cada 6 horas + eritromicina 250 miligramos cada 6 horas, seguido por una terapia oral de amoxacilina 250 miligramos cada 8 horas y eritromicina base 333 miligramos orales cada 8 horas por 5 días. En lugar de eritromicina también puede ser usado azitromicina 1 gramo por vía oral dosis única. Si la paciente es alérgica a la penicilina, pero sugiere un "bajo riesgo" de anafilaxia (erupción maculopapular aislada sin urticaria o prurito), se sugiere cefazolina 1 gramo por vía intravenosa cada 8 horas durante 48 horas seguido de cefalexina 500 miligramos oral cada 6 horas durante 5 días. Si la alergia sugiere un "alto riesgo" de anafilaxia (anafilaxia, angioedema, dificultad respiratoria, urticaria, especialmente si estos síntomas ocurren dentro de los 30 minutos de administración del fármaco), se sugiere clindamicina 900 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 48 horas más gentamicina en dos dosis con 24 horas de separación, seguido de clindamicina oral 300 miligramos cada 8 horas durante 5 días.

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Recomendación 15 Una vez hecho el diagnóstico de corioamnionitis se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico inmediatamente con clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + gentamicina 240 mg IV cada 24 horas y desembarazar.

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Recomendación 16 Se recomienda la administración de gentamicina en esquemas de dosis única diaria para el tratamiento de la corioamnionitis clínica.

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Recomendación 17 En pacientes con ruptura prematura de membranas, se recomienda la inducción del trabajo de parto con oxitocina vigilando continuamente la hiperestimulación uterina y el bienestar fetal.

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Recomendación 18 No se recomienda el misoprostol vaginal para la inducción del trabajo de parto en pacientes con ruptura prematura de membranas.

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Recomendación 19 No se recomienda la amnioinfusión rutinaria en mujeres con ruptura prematura de membranas.

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Recomendación 20 No se recomienda la administración de tocolíticos en mujeres con RPM en ninguna edad gestacional.

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Recomendación 21 Se recomienda considerar la inducción del parto desde la semana 34 de gestación. Cuando se indique el manejo expectante, las gestantes deben ser informadas de un riesgo mayor de corioamnionitis y de la disminución del riesgo de problemas respiratorios en el neonato.

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Recomendación 22 En gestaciones entre 32 y 34 semanas, y a falta de disponibilidad de amniocentesis para determinar la maduración pulmonar, se recomienda el manejo expectante activo con un ciclo completo de corticoides, el uso del esquema antibiótico definido y desembarazar electivamente.

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Recomendación 23 Para las gestaciones desde la semana 26 hasta la 32, se recomienda realizar manejo expectante con maduración pulmonar, el uso de esquema antibiótico definido y vigilancia estricta hasta encontrar compromiso de la salud materna, signos de infección intrauterina, compromiso del bienestar fetal o confirmación de la madurez pulmonar.

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Recomendación 24 En mujeres con ruptura prematura de membranas entre las semanas 24 a 26 de gestación, se sugiere el manejo individualizado de la gestación teniendo en cuenta factores pronósticos como: la edad gestacional al momento de la ruptura, el tiempo de latencia, el peso fetal estimado y la presencia de signos de infección materna o fetal.

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Recomendación 25 Se sugiere el desarrollo de estadísticas locales e institucionales para establecer el pronóstico de estas gestaciones según el manejo establecido. El manejo expectante de las gestaciones entre las semanas 24 a 26 en presencia de RPM tiene estimaciones de sobrevida entre 13 a 56% y hasta un 50% de riesgo de morbilidad neonatal severa a dos años.

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Recomendación 26 Las opciones de manejo de las pacientes con RPM entre las semanas 24 a 26, y el pronóstico fetal, deben ser discutidas con la gestante y su familia.

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Recomendación 27 Se recomienda administrar profilaxis antibiótica para EGB a todas las mujeres con RPM que hayan iniciado el trabajo de parto, excepto a aquellas con cultivos negativos para EGB en las 5 semanas previas.

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Recomendación 28 Se recomienda realizar cultivos y administrar profilaxis antibiótica para EGB a todas las mujeres con RPM pretérmino que no tengan resultados de tamización.

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Recomendación 29 Se recomienda administrar penicilina G 5.000.000 IV dosis inicial, seguida de 2.5-3.000.000 unidades IV cada 4 horas hasta el parto, o ampicilina 2 g IV dosis inicial, seguida por 1 g IV cada 4 horas hasta el parto, en pacientes portadoras de EGB.

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Recomendación 30 En casos de alergia documentada a la penicilina sin reacciones severas, se recomienda cefazolina 2 g IV dosis inicial, seguida de 1 g IV cada 8 horas hasta el parto.

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Recomendación 31 En pacientes con reacciones severas de alergia a la penicilina o cefalosporinas (historial de anafilaxis, angioedema, depresión respiratoria o urticaria severa), se recomienda clindamicina 600 mg IV cada 6 horas hasta el parto, previo estudio de sensibilidad; en caso de resistencia del EGB a la clindamicina, se recomienda vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el parto.

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Recomendación 32 Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como neuroprotección fetal en mujeres con alto riesgo de parto pretérmino menor a 32 semanas de gestación.

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Recomendación 33 El tratamiento ambulatorio de la RPMO con un feto viable no se ha estudiado lo suficiente como para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se recomienda.

• Guía de Práctica Clínica: Premature Rupture of Membranes. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016.

Recomendación 34 No se puede hacer una recomendación firme acerca de si se debe eliminar un cerclaje después de la RPMO, y si la eliminación o retención es razonable. De todos modos, si un cerclaje permanece en su lugar con una RPMO, no se recomienda la profilaxis antibiótica prolongada más allá de los 7 días.

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Recomendación 35 El manejo óptimo de la RPMO en el contexto de la infección primaria por HSV es menos claro debido al mayor riesgo de transmisión vertical. Se recomienda la terapia para VHS, y si hay presencia de lesiones en el momento del parto, se recomienda la cesárea.

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Recomendación 36 El tratamiento de las pacientes con infección por VIH que tienen RPMO debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como: la edad gestacional, el régimen antirretroviral actual y la carga viral. En los casos en que la edad gestacional es muy temprana, la paciente está siendo tratado con medicamentos antirretrovirales, y la carga viral es baja, un período de manejo expectante puede ser apropiado.

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Recomendación 37 En todos los casos, la paciente debe ser manejada en consulta con un médico con experiencia en el tratamiento del VIH durante el embarazo. Además, se deben seguir las pautas estándar de tratamiento anteparto e intraparto y las decisiones de manejo deben discutirse completamente con la paciente.

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Recomendación 38 Las mujeres con una gestación única y un parto prematuro espontáneo previo (debido al parto con membranas intactas o RPMO) se les debe ofrece suplementos de progesterona desde las 16 semanas hasta las 24 semanas de gestación para reducir el riesgo de nacimiento prematuro espontáneo recurrente.

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Recomendación 39 La colocación de cerclaje puede considerarse en mujeres con la siguiente combinación de hallazgos de la historia y la ecografía: Embarazo actual único, antecedente de nacimiento prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de gestación y longitud cervical corta (menos de 25 mm) antes de las 24 semanas de gestación.

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