Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “CENETEC - Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria benigna en primer y segundo nivel de atención” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Tumor benigno de mama”.

Prevención

1. Realizar historia clínica completa enfocada a identificar factores de riesgo para identificar patología mamaria.

2. La edad recomendable para el inicio del examen médico mamario rutinario es a partir de los 19 años.

3. En pacientes con BRCA1 y BRCA2 debe iniciar la exploración médica mamaria entre los 18 y 21 años de edad.

4. Exploración clínica mamaria y autoexploración mamaria: La exploración mamaria se inicia con inspección de la paciente sentada, con las manos en la cadera y posteriormente con los brazos a la cabeza, explorando el tamaño de las mamas, simetría, lesiones ulcerativas, hoyuelos, resequedad de la piel, retracciones, masas visibles, o eritema, la palpación mamaria puede ser en posición supina explorando completamente y sistemáticamente la mama, en forma circula, vertical u horizontal. Incluyendo la expresión del pezón y la exploración de ganglios axilares.

5. La autoexploración aumenta la oportunidad de que la mujer encuentre una anormalidad en las mamas.

6. La exploración mamaria es recomendable para la detección de la patología mamaria, principalmente la benigna.

7. Enseñar a las mujeres la técnica adecuada de autoexploración de mama.

Diagnóstico clínico

8. Hay que considerar las características clínicas de los tumores mamarios, nos pueden orientar a su benignidad o malignidad.

9. La herramienta básica para investigar problemas mamarios es la exploración clínica mamaria. Complementando según el caso con la mamografía, ultrasonido, resonancia magnética o estudios patológicos.

10. El examen clínico mamario por el personal clínico es difícil. Iniciado con la inspección mamaria con la paciente sentada con los brazos elevados, visualizando simetría, ulceraciones, cambios en el color, eritema, hoyuelos o edema.

11. Cambios fibroquísticos: En la mastopatía fibrosa, se puede observar: microcalcificaciones, a través de la mamografía, siendo recomendable realizar una biopsia. En caso de estas presentar datos mastográficos de sospecha de malignidad.

12. Descarga del pezón: Ante la presencia de descarga del pezón, se dirigir un interrogatorio sobre amenorrea, y/o trastornos visuales, para descartar tumores hipofisiarios, al igual que descartar traumatismos mamarios, cirrosis, hipotiroidismo, anovulación, ingestas de hormonas estrogénicas, antidepresivos y cimetidina.

13. Mastitis: Ante la sospecha de mastitis infecciosa debe administrarse antibioticoterapia la cual debe responder a corto tiempo, en caso de persistía del proceso inflamatorio debe enviarse al especialista con fines de descartar patología mamaria maligna.

Pruebas diagnósticas

14. Si una masa es palpable debe determinarse si es sólida o quística.

15. Si una masa palpable no es visualizada radiológicamente debe ser estudiada histopatológicamente.

16. Si el contenido liquido de un quiste mamario es turbio u opalescente debe ser enviado a estudio histopatológico.

17. Un nivel normal de prolactina en mujeres con galactorrea sin otra causa aparente hay que tomarla con reservas, pues no todas las galactorreas se relacionan a hiperprolactinemia.

18. Un nódulo palpable es una mujer con factores de riesgo y/o datos ultrasonográficos o mamográficos anormales debe ser sometido a una biopsia (de acuerdo a las características de las lesiones) ya sea con aguja fina o biopsia por tru-cut. En caso de reporte de atipias indicar una biopsia excisional.

19. La paciente que presente una mastografía con BIRADS 3 debe ser enviada a valoración por médico especialista.

Tratamiento

20. En caso de no contar con la forma tópica de antiinflamatorios no esteroideos la vía sistémica se recomienda, estando dentro de esto: Naproxeno o Meloxicam.

21. En las mujeres con mastalgia y que se encuentran con terapia de hormonal de remplazo, un cambio en la dosis, formula o esquema debe ser considerado o incluso la terapia hormonal de reemplazo puede suspender si se considera necesario.

22. Para minimizar los efectos secundarios del danazol puede usarse en la segunda fase del ciclo menstrual.

23. El uso de anticonceptivos puede causar mastalgia que desaparece después de algunos ciclos, si el dolor es severo debe disminuir la dosis o cambiar el anticonceptivo. No está claro si los anticonceptivos orales causan o mejoran la mastalgia cíclica.

24. La paciente con galactorrea y prolactina aumentada pueden tratarse con bromocriptina por un intervalo de 3 meses, aunque un 29 % de ellas suspenderán el tratamiento a causas de la cefalea y nauseas.

25. La paciente con galactorrea y prolactina aumentada pueden tratarse con bromocriptina por un intervalo de 3 meses, aunque un 29 % de ellas suspenderán el tratamiento a causas de la cefalea y nauseas.

Tratamiento quirúrgico

26. La mastectomía parcial o completa no ha sido considerada como un tratamiento efectivo en la mastalgia.

Fibroadenoma mamario

27. Si el estudio histopatológico por biopsia inscicional o con aguja fina reporta un fibroadenoma no es necesaria su remoción, recomendado su vigilancia recomendado su extirpación en caso de presentar crecimiento.

28. La incisión cutánea y la del tejido adiposo subcutáneo debe seguir la misma dirección, no así la del tejido mamario, que para poner de manifiesto el tumor debe seccionarse en forma radial y de esta manera evitar la sección innecesaria de conductos galactóforos.

29. Cuando la localización se encuentra muy alejada de la areola de las mamas muy voluminosas, el abordaje debe realizarse inmediatamente por encima del tumor, utilizándose para tal objeto una incisión cutánea paralela a la areola, siguiendo las líneas de Langer de la mama.

30. Es recomendable en la resección de un fibroadenoma abarcar un margen de tejido sano, realizar hemostasia, reconstrucción lo más estética posible, de ser necesario drenaje, y en piel suturar con material no absorbible fino, colocar un vendaje compresivo y retirar el drenaje al segundo o tercer día en caso de no haber sangrado persistente, retirando los puntos entre el quinto y séptimo día.

Quiste mamario

31. Si un quiste mamario es palpable y visible por ISG debe ser aspirado por punción. Si el quiste es un hallazgo por ultrasonido incidentalmente no es necesario la aspiración. Si un quiste simple se resuelve posterior la aspiración con un conteo ultrasonográfico, no se requiere ningún otro tratamiento más, solamente se indicará la remoción quirúrgica cuando existe la recurrencia del quiste.

32. En caso de quistes complejo, que son palpables, requiere aspiración con aguja fina o biopsia para descartar malignidad.

Papiloma canalicular

33. El tratamiento de elección del papiloma solitario y de la ectasia ductal es la escisión local de la lesión y de los conductos terminales, que puede realizarse bajo anestesia local con una incisión periareolar a través de la Operación de Addair.

34. La escisión en el papiloma intraductal, es generalmente curativa, aunque algunos pacientes pueden tener múltiples papilomas.

35. El tratamiento quirúrgico del papiloma canalicular depende de su carácter solitario o múltiple (papilomatosis) y de la edad de la mujer. En caso de mujeres con futuro de embarazo o lactancia, extirpación quirúrgica del conducto, con incisión periareolar en el radio de la secreción, extirpando segmentariamente la zona afectada, ligando y seccionado la porción terminal cerca al pezón.

36. El hematoma mamario moderado puede requerir cirugía exploratoria o evacuación del hematoma, que en casos graves se asociado a trasfusión.

37. En la mastitis puerperal el absceso localizado debe tratarse con una incisión para su drenaje y toma de muestra para su cultivo.

38. El absceso puerperal subareolar y periareolar requiere drenaje quirúrgico con escisión de los conductos terminales, así como antibioticoterapia prolongada. La localización periférica del absceso requiere drenaje quirúrgico y como se asocia la DM y VIH estos deben tratarse apropiadamente.

39. La necrosis grasa generalmente se autolimita, solamente cuando son acompañadas de hematomas importantes, es necesario su drenaje.

Tratamiento no farmacológico de la mastalgia

40. El uso de 25 gr de linaza en la dieta diaria de la mujer es considerado como primera línea de tratamiento para la mastalgia cíclica severa.

41. Es una parte integral del tratamiento informar y tranquilizar a la paciente en el manejo de la mastalgia, como primera línea del tratamiento.

42. El uso de un sostén con buen soporte puede aliviar la mastalgia cíclica y no cíclica.

43. No hay suficiente reporte para recomendar la reducción de cafeína en mujeres con dolor mamario.

44. Se considera que el metabolismo de los lípidos juega un papel importante en la fisiopatología de la mastalgia cíclica, solo existe un pequeño estudio controlado ciego aleatorizado, con 21 pacientes (6 de 10 del grupo de intervención presentaron disminución de la sintomatología). Por el momento no hay más evidencia para recomendar la reducción de la grasa en la dieta.

45. En el tratamiento de la mastitis puerperal es importante de primera instancia mejorar el vaciamiento e impedir cualquier obstrucción al flujo de leche.

46. Los principios fundamentales al tratamiento de las mastitis puerperales son: consejo de apoyo, vaciamiento eficaz de la leche, tratamiento antibiótico y tratamiento sintomático.

47. Indicaciones de tratamiento antibiótico en la mastitis puerperal si: 1. Los recuentos celulares y de colonias de bacteria, cuando están disponibles indican infección. 2. Los síntomas son graves desde el comienzo o hay grietas en el pezón. 3. Los síntomas no mejoran 12 a 24 horas después de mejorar el vaciamiento de la leche.

48. En la mastitis puerperal se considera esencial el descanso y debe hacerse en la cama si es posible. El descanso en la cama con el niño ayuda a la propia mujer y es una manera útil de aumentar la frecuencia de las tomas, que puede así mejorar el vaciamiento de la leche.

Criterios de referencia al segundo o tercer nivel de atención

49. El médico familiar dará seguimiento a aquella paciente donde no encuentre masa palpable y la nodularidad sea simétrica, pero si detecta un tumor mamario deberá enviar a la paciente a un segundo nivel.

50. En pacientes con mastalgia que no ha mostrado mejoría en 4-6 meses con medidas conservadoras deberá apoyarse en el segundo nivel.

51. Paciente con descarga del pezón independientemente de su edad y características deberá enviarla al segundo nivel para su estudio complementario.

52. Segundo nivel si una vez concluido los estudios no detectan tumor alguno regresara al primer nivel a la paciente.

53. Pacientes con mastalgia después de 1 a 2 consultas se referirá al segundo nivel para su seguimiento.

54. Pacientes con un modelo de Gail mayor de 1.6 deberá enviarse a un tercer nivel para normar conducta de seguimiento.

Vigilancia y seguimiento

55. La paciente con dolor leve de menos de 6 meses de duración debe instaurarse un manejo conservador y citarse de 3 a 6 meses, si el dolor persiste o es más severo debe referirse al especialista para un tratamiento médico farmacológico.

56. Las opciones de manejo y seguimiento de pacientes con hiperplasia ductal atípica, incluyen: Exploración clínica bimanual. Exploración mamográfica anual. Tamoxifen 20 mg diarios por 5 años. O mastectomía profiláctica.

Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda

57. La operación de addair y la resección quirúrgica del fibroadenoma, así como la biopsia escisional ameritan incapacidad de 7 días.

58. Pacientes con mastalgia, nodularidad, descarga por le pezón, fibroadenoma no quirúrgico, no ameritan incapacidad.