Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Managament of Thyroid Disease during Pregnancy and the Pospartum” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Hipotiroidismo gestacional”.

Recomendaciones traducidas: A continuación, se presentan las recomendaciones de la GPC traducidas al español

Pruebas de función tiroidea y embarazo

1. Cuando sea posible, los rangos de referencia específicos para el trimestre basados en la población para la TSH sérica deben definirse a través de la evaluación de los datos de la población local representativos de la práctica de un proveedor de atención médica. Las determinaciones del rango de referencia sólo deben incluir mujeres embarazadas sin enfermedad tiroidea conocida, ingesta óptima de yodo y anticuerpos antitiroperoxidasa (TPO) negativos.

2. La precisión de la medición de T4 libre en suero por los inmunoensayos análogos indirectos está influenciada por el embarazo y también varía significativamente según el fabricante. Si se mide en mujeres embarazadas, se deben aplicar rangos de referencia de embarazo específicos para el método de ensayo y para el trimestre.

3. En lugar de medir T4 libre, la medición de T4 total (con un rango de referencia ajustado al embarazo) es un medio altamente confiable para estimar la concentración de hormonas durante la última parte del embarazo. La estimación precisa de las concentraciones de T4 libre también se puede lograr calculando un índice de T4 libre.

Estado de yodo y nutrición

4. Las medianas de las concentraciones de yodo en la orina se pueden utilizar para evaluar el estado de yodo de las poblaciones, pero las concentraciones de yodo aisladas o durante 24 horas no son un marcador válido para el estado nutricional del yodo en pacientes individuales.

5. Todas las mujeres embarazadas deben ingerir aproximadamente 250 µg de yodo al día. Para lograr un total de 250 µg de ingesta diaria de yodo, es posible que las estrategias deban variar según el país de origen.

6. En la mayoría de las regiones, incluidos los Estados Unidos, las mujeres que están planeando un embarazo o actualmente están embarazadas, deben complementar su dieta con un suplemento oral diario que contenga 150 µg de yodo en forma de yoduro de potasio. Esto se inicia de manera óptima 3 meses antes del embarazo planificado.

7. En países y regiones de bajos recursos donde no son factibles la yodación de sal ni los suplementos diarios de yodo, se puede utilizar una dosis anual única de * 400 mg de aceite yodado para mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil como medida temporal para proteger a las poblaciones vulnerables. Esto no debe emplearse como una estrategia a largo plazo o en regiones donde hay otras opciones disponibles.

8. No es necesario iniciar la administración de suplementos de yodo en mujeres embarazadas que reciben tratamiento para el hipertiroidismo o que toman levotiroxina (LT4).

9. Se deben evitar las dosis excesivas de exposición al yodo durante el embarazo, excepto en la preparación para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Graves (EG). Los médicos deben sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios al ordenar medicamentos o pruebas diagnósticas que resultarán en una alta exposición al yodo.

10. Debe evitarse la ingesta sostenida de yodo en la dieta y los suplementos dietéticos que excedan los 500 µg diarios durante el embarazo debido a las preocupaciones sobre la posibilidad de disfunción tiroidea fetal.

Autoanticuerpos tiroideos y complicaciones del embarazo

11. Las mujeres embarazadas eutiroideas con anticuerpos TPO o anti tiroglobulina (Tg) positivos deben tener una medición de la concentración sérica de TSH al momento de la confirmación del embarazo y cada 4 semanas hasta la mitad de la gestación.

12. No se recomienda la suplementación con selenio para el tratamiento de mujeres con anticuerpos anti TPO positivos durante el embarazo.

13. No se recomienda el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en mujeres eutiroideas con antecedentes de pérdida gestacional recurrente.

14. No existe evidencia suficiente para determinar de manera concluyente si la terapia con LT4 reduce el riesgo de pérdida gestacional en mujeres eutiroideas con anticuerpos anti TPO positivos recientemente embarazadas. Sin embargo, se puede considerar la administración de LT4 a mujeres embarazadas eutiroideas con anticuerpos anti TPO positivos con un historial previo de pérdida, dados sus beneficios potenciales en comparación con su riesgo mínimo. En tales casos, 25 a 50 µg de LT4 es una dosis inicial usual.

15. No existe suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del tratamiento de mujeres embarazadas eutiroideas que son positivas para autoanticuerpos tiroideos con LT4 para prevenir el parto prematuro.

El impacto de la enfermedad tiroidea sobre la infertilidad y la reproducción asistida

16. La evaluación de la concentración sérica de TSH se recomienda para todas las mujeres que buscan atención por infertilidad.

17. El tratamiento con LT4 se recomienda para mujeres infértiles con hipotiroidismo manifiesto que desean un embarazo.

18. No existen pruebas suficientes para determinar si la terapia con LT4 mejora la fertilidad en mujeres hipotiroideas subclínicas, con autoanticuerpos antitiroideos negativos que intentan la concepción natural (no bajo terapia reproductiva asistida -TRA-). Sin embargo, la administración de LT4 puede considerarse en este contexto dada su capacidad para prevenir la progresión a un hipotiroidismo más significativo una vez que se logra el embarazo. Además, la terapia a dosis baja de LT4 (25–50 µg/d) conlleva un riesgo mínimo.

19. No existen pruebas suficientes para determinar si la terapia con LT4 mejora la fertilidad en mujeres eutiroideas con autoanticuerpos antitiroideos positivos no embarazadas que intentan una concepción natural (no bajo TRA). Por lo tanto, no se puede hacer una recomendación para la terapia con LT4 en este escenario.

20. Las mujeres con hipotiroidismo subclínico sometidas a fertilización in vitro (FIV) o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (IICE) deben tratarse con LT4. El objetivo del tratamiento es lograr una concentración de TSH <2.5 mU/L.

21. Existe evidencia insuficiente para determinar si la terapia con LT4 mejora el éxito del embarazo después de la TRA en mujeres eutiroideas positivas para anticuerpos anti TPO. Sin embargo, la administración de LT4 a mujeres eutiroideas positivas para anticuerpos anti TPO que se sometan a TRA pueden ser considerada dados sus potenciales beneficios en comparación con su riesgo mínimo. En tales casos, 25 a 50 µg de LT4 es una dosis inicial usual.

22. No se recomienda el tratamiento con glucocorticoides para las mujeres eutiroideas positivas para autoanticuerpos tiroideos que se someten a TRA.

23. Cuando sea posible, las pruebas de la función tiroidea deben realizarse bien sea antes o una o dos semanas después de la hiperestimulación ovárica controlada porque los resultados obtenidos durante el curso de la estimulación ovárica controlada pueden ser difíciles de interpretar.

24. En mujeres que logran un embarazo después de una hiperestimulación ovárica controlada, las elevaciones de TSH deben tratarse de acuerdo con las recomendaciones descritas en la Sección VII. En mujeres no embarazadas con elevaciones leves de TSH luego de una estimulación ovárica controlada, las mediciones de TSH sérica deben repetirse en 2 a 4 semanas porque los niveles pueden normalizarse.

Hipotiroidismo y embarazo

25. En el contexto del embarazo, el hipotiroidismo materno se define como una concentración de TSH elevada más allá del límite superior del rango de referencia específico del embarazo.

26. El rango de referencia de TSH específico para el embarazo se debe definir de la siguiente manera: a) Cuando estén disponibles, los institutos o laboratorios de un proveedor deben definir los rangos de referencia específicos de la población y el trimestre para la TSH sérica durante el embarazo, y deben representar la población típica a la que se brinda atención. Los rangos de referencia deben definirse en mujeres embarazadas saludables, con anticuerpos anti TPO negativos con una ingesta óptima de yodo y sin enfermedad tiroidea. b) Cuando este objetivo no es factible, deben sustituirse los rangos de referencia de TSH específicos para el embarazo obtenidos de poblaciones de pacientes similares y realizados con análisis de TSH similares. c) Si no se dispone de rangos de referencia de TSH internos o transferibles específicos para el embarazo, se puede usar un límite de referencia superior de 4.0 mU/L. Para la mayoría de los ensayos, este límite representa una reducción en el límite de referencia superior de TSH en no gestantes de 0.5 mU/L.

27. El tratamiento del hipotiroidismo manifiesto se recomienda durante el embarazo.

28. Las mujeres embarazadas con concentraciones de TSH > 2,5 mU/L deben ser evaluadas para el estado de anticuerpos anti TPO.

29. El hipotiroidismo subclínico en el embarazo debe abordarse de la siguiente manera: (a) Se recomienda la terapia con LT4 para mujeres con anticuerpos anti TPO positivos con un valor de TSH mayor que el rango de referencia específico del embarazo. (b) Se puede considerar la terapia con LT4 para mujeres positivas para anticuerpos anti TPO con concentraciones de TSH > 2,5 mU/L y por debajo del límite superior del rango de referencia específico del embarazo. (c) Mujeres con anticuerpos anti TPO negativas y con anti-TPO negativos con concentraciones de TSH mayores que el rango de referencia específico del embarazo y por debajo de 10.0 mU/L. (d) No se recomienda el tratamiento con LT4 para mujeres anti TPO negativas con un valor de TSH normal (TSH dentro del rango de referencia específico del embarazo o < 4.0 mU/L si no está disponible).

30. La hipotiroxinemia aislada no debe tratarse de forma rutinaria durante el embarazo.

31. El tratamiento recomendado para el hipotiroidismo materno es la administración de LT4 oral. No deben usarse otras preparaciones tiroideas, como la T3 o la tiroides desecada durante el embarazo.

32. En paralelo al tratamiento del hipotiroidismo en una población general, es razonable apuntar a una TSH en la mitad inferior del rango de referencia específico del trimestre. Cuando esto no está disponible, es razonable apuntar a concentraciones maternas de TSH por debajo de 2.5 mU/L.

33. Las mujeres con hipotiroidismo manifiesto y subclínico (tratadas o no tratadas) o aquellas con riesgo de hipotiroidismo (por ejemplo, pacientes eutiroideas pero positivas para anticuerpos anti TPO o Tg, posthemitiroidectomía o tratadas con yodo radiactivo) deben monitorizarse con una medición sérica de TSH aproximadamente cada 4 semanas hasta la mitad de la gestación y al menos una vez alrededor de las 30 semanas de gestación.

34. Las mujeres hipotiroideas tratadas en edad reproductiva deben ser asesoradas con respecto a la probabilidad de una mayor demanda de LT4 durante el embarazo. A esas mujeres también se les debe recomendar que se comuniquen con su médico inmediatamente después de un embarazo confirmado o sospechado.

35. En mujeres hipotiroideas tratadas con LT4 que están planeando un embarazo, la TSH sérica debe evaluarse antes de la concepción, y la dosis de LT4 debe ajustarse para alcanzar un valor de TSH entre el límite inferior de referencia inferior y 2.5 mU/L.

36. Las pacientes hipotiroideas que reciben tratamiento con LT4 con un embarazo sospechado o confirmado (por ejemplo, prueba casera positiva de embarazo) deben aumentar de forma independiente su dosis de LT4 en un * 20 -30% y notificar urgentemente a su cuidador para pruebas rápidas y evaluación posterior. Un medio para lograr esto es administrar dos tabletas adicionales semanalmente de la dosis diaria actual de LT4 de la paciente.

37. Después del parto, la dosis de LT4 debe reducirse a la dosis preconcepcional de la paciente. Se deben realizar pruebas adicionales de la función tiroidea aproximadamente a las 6 semanas posparto.

38. Algunas mujeres en las que se inicia LT4 durante el embarazo pueden no requerir LT4 postparto. Estas mujeres son candidatas para descontinuar la LT4, especialmente cuando la dosis de LT4 es de 50 µg/d. La decisión de suspender la LT4, si así se desea, debe ser tomada por el paciente y su cuidador. Si se suspende LT4, la TSH sérica debe evaluarse en aproximadamente 6 semanas.

39. En el cuidado de mujeres con hipotiroidismo adecuadamente tratado, no se recomiendan otras pruebas maternas o fetales (como ecografías fetales seriadas, pruebas prenatales y/o muestras de sangre umbilical) más allá de la medición de la función tiroidea materna, a menos que sea necesario debido a otras circunstancias del embarazo. Una excepción a esto es que las mujeres con EG tratadas eficazmente con ablación con i131 o resección quirúrgica, que requieren monitoreo de anticuerpos del receptor de TSH (TRAb).

Tirotoxicosis en el embarazo

40. Cuando se detecta una TSH sérica suprimida en el primer trimestre (TSH inferior al rango de referencia), se debe realizar una historia clínica, un examen físico y la medición de las concentraciones de T4 libre o T4 total en suero materno. La medición de anticuerpos TRAb y T3 materna total puede resultar útil para aclarar la etiología de la tirotoxicosis.

41. La gammagrafía con radionucleótidos o la determinación de la captación de yodo radiactivo no deben realizarse durante el embarazo.

42. El manejo apropiado de las pruebas anormales tiroideas maternas atribuibles a tirotoxicosis transitoria gestacional y/o hiperemesis gravídica incluye terapia de soporte, manejo de la deshidratación y hospitalización, si es necesario. No se recomiendan los medicamentos antitiroideos, aunque se pueden considerar los betabloqueadores.

43. En todas las mujeres en edad fértil con tirotoxicosis se debe discutir la posibilidad de un futuro embarazo. Las mujeres con EG que buscan embarazos futuros deben ser asesoradas sobre la complejidad del manejo de la enfermedad durante una futura gestación, incluida la asociación de defectos de nacimiento con el uso de medicamentos antitiroideos. La asesoría preconcepcional debe revisar los riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento y la línea de tiempo deseada por el paciente para la concepción.

44. Las mujeres tirotóxicas deben estar eutiroideas de manera estable antes de intentar un embarazo. Existen varias opciones de tratamiento, cada una de las cuales está asociada con riesgos y beneficios. Estos incluyen la ablación con i131, la tiroidectomía quirúrgica o la terapia antitiroidea.

45. Las mujeres que toman metimazol (MMI) o propiltiouracilo (PTU) deben recibir instrucciones para confirmar un posible embarazo lo antes posible. Si la prueba de embarazo es positiva, las mujeres embarazadas deben comunicarse con su médico inmediatamente.

46. (a) En una mujer recién embarazada con EG, que está eutiroidea con una dosis baja de MMI (5 a 10 mg/día) o PTU (100 a 200 mg/d), el médico debe considerar suspender todos los medicamentos antitiroideos, dados sus posibles efectos teratogénicos. La decisión de interrumpir la medicación debe tener en cuenta el historial de la enfermedad, el tamaño del bocio, la duración de la terapia, los resultados de las pruebas recientes de la función tiroidea, la medición de TRAb y otros factores clínicos. (b) Después del cese de la medicación antitiroidea, se deben realizar pruebas de función tiroidea materna (TSH y FT4 o T4T) y examen clínico cada 1 a 2 semanas para evaluar el estado tiroideo materno y fetal. Si la mujer embarazada permanece eutiroidea clínica y bioquímicamente, los intervalos de la prueba pueden extenderse a 2 a 4 semanas durante el segundo y tercer trimestre. (c) En cada evaluación, la decisión de continuar con el tratamiento conservador (suspender la medicación antitiroidea) debe guiarse por la evaluación clínica y bioquímica del estado tiroideo materna.

47. En las mujeres embarazadas con alto riesgo de desarrollar tirotoxicosis si los fármacos antitiroideos se interrumpieran, la continuidad de los medicamentos antitiroideos puede ser necesaria. Los factores que predicen un alto riesgo clínico incluyen: estar actualmente hipertiroidea actualmente, o un requerimiento de más de 5-10 mg/d de MMI o de más de 100–200 mg/d de PTU para mantener un estado eutiroideo. En tales casos, (a) se recomienda el PTU para el tratamiento del hipertiroidismo materno hasta las 16 semanas de embarazo. (b) Las mujeres embarazadas que reciben MMI y necesiten continuar tratamiento durante el embarazo deben cambiarse a PTU lo antes posible. (c) Cuando se cambia de MMI a PTU, se debe usar una relación de dosis de aproximadamente 1:20 (por ejemplo, MMI 5 mg/d = PTU 50 mg dos veces al día). (d) Si se requiere terapia antitiroidea después de 16 semanas de gestación, no está claro si se debe continuar PTU o cambiar la terapia a MMI. Como ambos medicamentos están asociados con potenciales efectos adversos y el cambio puede llevar a un período de control menos estricto, no se pueden hacer recomendaciones sobre el cambio de medicamentos antitiroideos en este momento.

48. (a) En las mujeres que reciben tratamiento con antitiroideos durante el embarazo, T4L/ T4T y TSH deben monitorizarse aproximadamente cada 4 semanas. (b) La medicación antitiroidea durante el embarazo debe administrarse a la dosis efectiva más baja de MMI o PTU, dirigida FT4/TT4 en el suero materno en el límite superior o moderadamente por encima del rango de referencia.

49. No se debe utilizar un régimen combinado de LT4 y antitiroideos durante el embarazo, excepto en la situación poco frecuente de hipertiroidismo fetal aislado.

50. La tiroidectomía en el embarazo puede estar indicada para escenarios únicos. Si es necesaria, el momento óptimo para la tiroidectomía es en el segundo trimestre del embarazo. Si la concentración materna de TRAb es alta (> 3 veces la referencia superior para el ensayo), el feto debe ser monitoreado cuidadosamente para detectar el desarrollo de hipertiroidismo fetal durante el embarazo, incluso si la madre está eutiroidea luego de la tiroidectomía.

51. Estamos de acuerdo con las Guías de Consenso sobre Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (redactadas en 2011 y revisadas en 2015) (408) que establecen lo siguiente: "1) A una mujer embarazada nunca se le debe negar la cirugía indicada, independientemente de trimestre. 2) La cirugía electiva debe posponerse hasta después del parto. 3) Si es posible, la cirugía no urgente debe realizarse en el segundo trimestre cuando las contracciones prematuras y el aborto espontáneo son menos probables". En el contexto de un paciente con EG que se somete a una cirugía urgente no tiroidea, si el paciente está bien controlado con antitiroideos, no Se necesita otra preparación. El beta bloqueo también debe utilizarse si es necesario.

52. (a) Si la paciente tiene antecedentes de EG tratados con ablación (yodo radioactivo o cirugía), se recomienda una determinación de TRAb en el suero materno en las pruebas iniciales de función tiroidea temprano en el embarazo. (b) Si la concentración materna de TRAb está elevada en el embarazo temprano, se deben repetir las pruebas en las semanas 18-22. (c) Si los TRAb maternos son indetectables o están bajos en el embarazo temprano, no se requieren más pruebas de TRAb. (d) Si un paciente está tomando antitiroideos para el tratamiento del hipertiroidismo de Graves cuando se confirma el embarazo, se recomienda una determinación del suero materno de TRAb. (e) Si el paciente requiere tratamiento con antitiroideos para la EG hacia la mitad del embarazo, se recomienda nuevamente la determinación de TRAb entre las semanas 18 y 22. (f) Si se detecta un aumento de TRAb en las semanas 18–22 o si la madre está tomando antitiroideos en el tercer trimestre, se debe realizar una medición de TRAb al final del embarazo (semanas 30–34) para evaluar la necesidad de monitoreo neonatal y postnatal.

53. La vigilancia fetal debe realizarse en mujeres que tienen hipertiroidismo no controlado en la segunda mitad del embarazo y en mujeres con niveles altos de TRAb detectados en cualquier momento durante el embarazo (más de 3 veces el límite superior de lo normal). Se recomienda una consulta con un obstetra con experiencia o con un especialista en medicina materno-fetal. El monitoreo puede incluir ecografía para evaluar la frecuencia cardíaca, el crecimiento, el volumen de líquido amniótico y la presencia de bocio fetal.

54. La cordocentesis se debe usar en circunstancias excepcionales y se debe realizar en un entorno adecuado. Ocasionalmente, puede ser útil cuando se detecta bocio fetal en mujeres que toman antitiroideos para ayudar a determinar si el feto está hipertiroideo o hipotiroideo.

55. Si se administra terapia antitiroidea para el hipertiroidismo causado por nódulos autónomos, el feto debe controlarse cuidadosamente para detectar bocio y signos de hipotiroidismo durante la segunda mitad del embarazo. Se debe administrar una dosis baja de antitiroideos con un objetivo de concentración materna de T4L o T4T en el límite superior o moderadamente por encima del rango de referencia.

Nódulos tiroideos y cáncer tiroideo durante el embarazo

56. Para las mujeres con niveles de TSH en suero suprimidos que persisten más de 16 semanas de gestación, la aspiración con aguja fina de un nódulo tiroideo clínicamente relevante puede diferirse hasta después del embarazo. En ese momento, si la TSH sérica permanece suprimida, se puede realizar una exploración con radionúclidos para evaluar la función de los nódulos si no se está amamantando.

57. Se desconoce la utilidad de medir la calcitonina en mujeres embarazadas con nódulos tiroideos. El grupo de trabajo no puede pronunciarse a favor o en contra de la medición de rutina de la calcitonina sérica en mujeres embarazadas con nódulos tiroideos.

58. La aspiración con aguja fina de nódulos tiroideos generalmente se recomienda para los nódulos recién detectados en mujeres embarazadas con TSH no suprimida. La determinación de qué nódulos requieren aspiración con aguja fina debe basarse en el patrón ecográfico del nódulo como se describe en la Tabla 9. El momento de la aspiración con aguja FNA, ya sea durante la gestación o el posparto temprano, puede verse influido por la evaluación clínica del riesgo de cáncer o por la preferencia del paciente.

59. La gammagrafía con radionúcleótidos o la determinación de la captación de yodo radioactivo no deben realizarse durante el embarazo.

60. Las mujeres embarazadas con nódulos tiroideos citológicamente benignos no requieren estrategias especiales de vigilancia durante el embarazo y deben manejarse de acuerdo con las Directrices de Manejo ATA 2015 para Pacientes Adultos con Nódulos Tiroideos y Cáncer Diferenciado de Tiroides.

61. Las mujeres embarazadas con nódulos citológicamente indeterminados (AUS/FLUS, SFN o SUSP), en ausencia de ganglios linfáticos citológicamente malignos u otros signos de enfermedad metastásica, no requieren una cirugía rutinaria durante el embarazo.

62. Durante el embarazo, si existe sospecha clínica de un comportamiento agresivo en nódulos citológicamente indeterminados, se puede considerar la cirugía.

63. Las pruebas moleculares no se recomiendan para la evaluación de nódulos citológicamente indeterminados durante el embarazo.

64. Las PTC detectadas en el embarazo temprano deben ser monitoreadas ecográficamente. Si crece sustancialmente antes de las 24 a 26 semanas de gestación, o si hay ganglios linfáticos cervicales citológicamente malignos, se debe considerar la cirugía durante el embarazo. Sin embargo, si la enfermedad permanece estable al llegar a la mitad de la gestación, o si se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, la cirugía puede aplazarse hasta después del parto.

65. Se desconoce el impacto del embarazo en mujeres con carcinoma medular o cáncer anaplásico recién diagnosticado. Sin embargo, es probable que un retraso en el tratamiento afecte adversamente el resultado. Por lo tanto, la cirugía debe ser fuertemente considerada, después de la evaluación de todos los factores clínicos.

66. Las mujeres embarazadas con cáncer de tiroides deben manejarse con el mismo objetivo de TSH que la determinación preconcebida. La TSH debe controlarse aproximadamente cada 4 semanas hasta las 16-20 semanas de gestación, y al menos una vez entre las 26 y las 32 semanas de gestación.

67. El embarazo se debe diferir por 6 meses después de que una mujer haya recibido tratamiento terapéutico con yodo radiactivo (131I).

68. No se requiere la ecografía y la monitorización de la Tg durante el embarazo en mujeres con antecedentes de DTC previamente tratados con niveles de Tg séricos indetectables (en ausencia de autoanticuerpos Tg) clasificados como que no tienen evidencia bioquímica o estructural de la enfermedad antes del embarazo. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.

69. La ecografía y la monitorización de la Tg deben realizarse durante el embarazo en mujeres diagnosticadas con cáncer tiroideo bien diferenciado y con una respuesta bioquímica o estructuralmente incompleta a la terapia, o en pacientes que se sabe que tienen una enfermedad activa recurrente o residual.

70. El control ecográfico de la tiroides materna se debe realizar cada trimestre durante el embarazo en mujeres diagnosticadas con PTMC que están bajo vigilancia activa.

Consideraciones fetales y neonatales

71. La historia de la enfermedad tiroidea materna, el uso de medicamentos antitiroideos (PTU, MMI, por sus siglas en inglés) durante la gestación o las mediciones de la función tiroidea materna anormal o TRAb durante la gestación deben comunicarse al neonatólogo o pediatra del recién nacido.

72. La gravedad de la enfermedad tiroidea materna y fetal debe guiar el momento de la comunicación. La enfermedad tiroidea grave, progresiva o compleja durante el embarazo exige la comunicación con el neonatólogo o el pediatra antes del nacimiento y la consulta con un endocrinólogo pediátrico. La mayoría de las otras enfermedades se comunican de manera óptima poco después del nacimiento.

73. Todos los recién nacidos deben someterse a una prueba de detección de hipotiroidismo mediante el análisis de manchas de sangre, generalmente 2 a 5 días después del nacimiento.

Enfermedad tiroidea y lactancia

74. Como el hipotiroidismo materno puede afectar negativamente a la lactancia, a las mujeres que experimentan una lactancia deficiente sin otras causas identificadas se les debe medir la TSH para evaluar la disfunción tiroidea.

75. Dado su impacto adverso sobre la producción y el descenso de la leche, el hipotiroidismo subclínico y manifiesto debe tratarse en mujeres lactantes que desean amamantar.

76. El impacto del hipertiroidismo materno sobre la lactancia no se conoce bien. Por lo tanto, no se puede hacer una recomendación para tratar el hipertiroidismo materno por mejorar la lactancia en este momento.

77. El uso de 131I está contraindicado durante la lactancia. Si es necesario, se puede usar 123I si se extrae leche materna y se desecha durante 3 a 4 días antes de reanudar la lactancia. De manera similar, la administración de pertecnetato de Tc-99m requiere que la leche materna se bombee y se deseche durante el día de la prueba.

78. A excepción de las decisiones de tratamiento tomadas específicamente para mejorar la lactancia (discutida anteriormente), la decisión de tratar el hipertiroidismo en mujeres en período de lactancia debe guiarse por los mismos principios que se aplican a las mujeres sin lactancia.

79. Cuando se indica la medicación antitiroidea para las mujeres que están amamantando, se pueden administrar tanto MMI (hasta la dosis máxima de 20 mg/d) como PTU (hasta la dosis máxima de 450 mg/d). Dada una pequeña pero detectable cantidad de PTU y MMI transferidos a la leche materna, siempre se debe administrar el efecto más bajo efectivo de MMI/CM o PTU.

80. Los niños amamantados de mujeres que son tratadas con ATD deben ser monitoreados para determinar su crecimiento y desarrollo apropiados durante las evaluaciones de salud y bienestar pediátricas de rutina. No se recomienda la evaluación de rutina de la función tiroidea sérica en el niño.

81. Todas las mujeres que amamantan deben ingerir aproximadamente 250 microgramos de yodo en la dieta diariamente.

82. Las mujeres que amamantan deben complementar su dieta con un suplemento oral diario que contenga 150 lg de yodo. Esto se administra de manera óptima en forma de yoduro de potasio (presente en un multivitamínico) porque las algas marinas y otras formas de algas marinas no proporcionan un suministro constante de yodo diario.

83. En regiones con deficiencia grave de yodo y bajos recursos, donde la yodación con sal es universal y no se puede realizar una suplementación diaria, las mujeres que amamantan deben recibir una dosis de 400 mg de yodo como aceite yodado oral poco después del parto.

84. Como ocurre durante el embarazo, debe evitarse la ingesta sostenida de yodo durante la lactancia materna que exceda los 500 a 1100 µg/d debido a las preocupaciones sobre la posibilidad de inducir hipotiroidismo en el bebé.

Tiroiditis posparto

85. Todos los pacientes con depresión, incluida la depresión posparto, deben someterse a exámenes de detección de disfunción tiroidea.

86. Durante la fase tirotóxica de la PPT, las mujeres sintomáticas pueden ser tratadas con bloqueadores beta. El tratamiento de elección es un bloqueador B que es seguro para las mujeres lactantes, como el propranolol o el metoprolol, en la dosis más baja posible para aliviar los síntomas. La terapia suele ser necesaria durante unas pocas semanas.

87. No se recomiendan los ATD para el tratamiento de la fase tirotóxica de la PPT.

88. Después de la resolución de la fase tirotóxica de la PPT, la TSH sérica debe medirse en aproximadamente 4 a 8 semanas (o si aparecen nuevos síntomas) para detectar la fase hipotiroidea.

89. Se debe considerar el uso de LT4 en mujeres con hipotiroidismo sintomático debido a la PPT. Si no se inicia el tratamiento, su nivel de TSH debe revisarse cada 4-8 semanas hasta que la función tiroidea se normalice. LT4 también debe iniciarse en mujeres con hipotiroidismo que están intentando embarazarse o que están amamantando.

90. Si se inicia LT4 para la PPT, debe intentarse la interrupción de la terapia después de 12 meses. La disminución de LT4 debe evitarse cuando una mujer está intentando activamente un embarazo o está embarazada.

91. Las mujeres con antecedentes de PPT deben realizarse pruebas de TSH anualmente para evaluar el desarrollo de hipotiroidismo permanente.

92. El tratamiento de la eutiroidea tiroidea Ab-mujer embarazada con LT4 o con yodo para prevenir la PPT es ineficaz y no se recomienda.

Detección de disfunción tiroidea antes o durante el embarazo

93. No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la detección universal de concentraciones anormales de TSH en el embarazo temprano.

94. No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del examen de detección universal para la preconcepción de concentraciones anormales de TSH, con la excepción de las mujeres que planean la reproducción asistida o aquellas que se sabe que tienen TPOAb positivo.

95. No se recomienda la detección universal para detectar concentraciones bajas de FT4 en mujeres embarazadas.

96. Todas las mujeres embarazadas deben someterse a exámenes verbales en la visita prenatal inicial para detectar cualquier historia de disfunción tiroidea y el uso anterior o actual de hormonas tiroideas (LT4) o medicamentos antitiroideos (MMI, CM o PTU).

97. Todos los pacientes que buscan un embarazo o una nueva embarazada deben someterse a una evaluación clínica. Si se identifica alguno de los siguientes factores de riesgo, se recomiendan pruebas de TSH sérica: 1. Antecedentes de hipotiroidismo / hipertiroidismo o síntomas / signos actuales de disfunción tiroidea. 2. Positividad de anticuerpos tiroideos conocidos o presencia de un bocio. 3. Antecedentes de radiación en la cabeza o cuello o cirugía previa de tiroides. 4. Edad> 30 años. 5. La diabetes tipo 1 u otros trastornos autoinmunes. 6. Antecedentes de pérdida del embarazo, parto prematuro o infertilidad. 7. Embarazos previos múltiples (‡ 2). 8. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune o disfunción tiroidea. 9. Obesidad mórbida (IMC ‡ 40 kg/m²). 10. Uso de amiodarona o litio, o administración reciente de contraste radiológico yodado. 11. Residir en un área de insuficiencia de yodo moderada a grave conocida.