Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “RCOG - Placenta praevia, Placenta praevia Accreta and Vasa praevia: Diagnosis and Management” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Hemorragia del tercer trimestre: placenta previa, placenta previa acreta y vasa previa”. Recomendaciones traducidas al español:

1. Se debe aumentar la sospecha clínica en todas las mujeres con sangrado vaginal después de las 20 semanas de gestación. Una parte de presentación alta, una posición anormal y un sangrado indoloro o provocado, independientemente de los resultados de imágenes anteriores, son más indicativos de una placenta baja, pero pueden no estar presentes, y el diagnóstico definitivo generalmente se basa en la ecografía.

2. La ecografía de rutina a las 20 semanas de gestación debe incluir la localización placentaria.

3. Las exploraciones transvaginales mejoran la precisión de la localización de la placenta y son seguras, por lo que el diagnóstico de sospecha de placenta previa a las 20 semanas de gestación mediante exploración abdominal debe confirmarse mediante una exploración transvaginal.

4. Todas las mujeres requieren imágenes de seguimiento si la placenta cubre o se superpone al os cervical a las 20 semanas de gestación.

5. Las mujeres con una cesárea previa requieren un mayor índice de sospecha, ya que hay dos problemas para excluir: placenta previa y placenta acreta. Si la placenta se encuentra en la parte anterior y llega al orificio cervical a las 20 semanas, una exploración de seguimiento puede ayudar a identificar si está implantada en la cicatriz de la cesárea.

6. Las mujeres que sangran deben ser manejadas individualmente de acuerdo a sus necesidades.

7. En los casos de mujeres asintomáticas con sospecha de previa menor, las imágenes de seguimiento pueden dejarse hasta las 36 semanas de gestación.

8. En los casos en los que se sospeche que hay una placenta previa grave presunta asintomática o una placenta acreta, las imágenes deben realizarse alrededor de las 32 semanas de gestación para aclarar el diagnóstico y permitir la planificación del tratamiento, la obtención de imágenes y el parto en el tercer trimestre.

9. Las mujeres que han tenido una cesárea anterior que también tienen placenta previa o una placenta anterior subyacente a la cicatriz de la cesárea antigua a las 32 semanas de gestación tienen un mayor riesgo de placenta acreta y deben tratarse como si tuvieran placenta acreta, con preparaciones apropiadas para la cirugía realizada.

10. Las imágenes ecográficas prenatales se pueden complementar con imágenes de resonancia magnética en casos equívocos para distinguir a las mujeres con un riesgo especial de placenta acreta.

11. Se recomienda la prevención y el tratamiento de la anemia durante el período prenatal.

12. Se debe asesorar a las mujeres con placenta previa en el tercer trimestre sobre los riesgos del parto prematuro y la hemorragia obstétrica, y su atención debe adaptarse a sus necesidades individuales.

13. Toda atención domiciliaria requiere la proximidad al hospital, la presencia constante de un acompañante y el consentimiento informado de la mujer.

14. Si las mujeres son manejadas en el hogar, se les debe alentar a asegurarse de que tengan implementadas las precauciones de seguridad, incluido tener a alguien disponible para ayudarlas en caso de que surja la necesidad y, en particular, tener acceso al hospital.

15. Debe quedar claro para cualquier mujer que esté siendo atendida en el hogar que debe asistir de inmediato al hospital si experimenta sangrado, contracciones o dolor (incluidos los vagos dolores suprapúbicos similares a los de un período).

16. Las decisiones sobre la disponibilidad de sangre durante la atención prenatal para pacientes hospitalizados deben basarse en factores clínicos relacionados con casos individuales, así como en servicios de bancos de sangre locales. Las mujeres con anticuerpos atípicos forman un grupo particularmente de alto riesgo y las discusiones en estos casos deben involucrar al hematólogo local y al banco de sangre.

17. El uso del cerclaje cervical para reducir el sangrado y prolongar el embarazo no está respaldado por evidencia suficiente para recomendar esta práctica fuera de un ensayo clínico.

18. La tocolisis para el tratamiento del sangrado por placenta previa puede ser útil en casos seleccionados. Sin embargo, los agonistas beta se utilizaron en los estudios hasta la fecha y, como se sabe que están asociados con efectos adversos significativos, el agente y el régimen óptimo aún están por determinarse: se necesita más investigación en esta área.

19. La atención hospitalaria prolongada puede asociarse con un mayor riesgo de tromboembolismo; por lo tanto, debe fomentarse la movilidad junto con el uso de medias disuasivas tromboembólicas y una hidratación adecuada.

20. La anticoagulación profiláctica en mujeres con alto riesgo de hemorragia puede ser peligrosa y la decisión de usarla debe tomarse de forma individual teniendo en cuenta los factores de riesgo del tromboembolismo. La limitación de la tromboprofilaxis anticoagulante a aquellos con alto riesgo de tromboembolismo parece razonable.

21. Antes del parto, todas las mujeres con placenta previa y sus parejas deben tener una discusión sobre el parto, deben revisarse las indicaciones para la transfusión de sangre y la histerectomía, y las inquietudes, consultas o rechazos del tratamiento deben tratarse con eficacia y documentarse claramente.

22. La vía del parto debe basarse en el juicio clínico complementado con información ecográfica. Es probable que una mujer con un borde placentario a menos de 2 cm del orificio interno en el tercer trimestre necesite parto por cesárea, especialmente si la placenta es gruesa, pero la evidencia de esto es escasa y se necesita más investigación en esta área.

23. A medida que el segmento uterino inferior continúa desarrollándose más allá de las 36 semanas de gestación, hay un lugar para la TVS si la cabeza del feto está enganchada antes de una cesárea de otra manera planificada.

24. La cesárea electiva en mujeres asintomáticas no se recomienda antes de las 38 semanas de gestación para la placenta previa, o antes de las 36 a 37 semanas de gestación para la sospecha de placenta acreta.

25. La placenta previa sin cesárea previa conlleva un riesgo de hemorragia obstétrica e histerectomía y debe realizarse en una unidad con un banco de sangre e instalaciones para atención de alta dependencia.

26. El paquete de atención para la sospecha de placenta acreta se debe aplicar en todos los casos en los que exista una placenta previa y una cesárea previa o una placenta anterior subyacente a la cicatriz de la cicatriz de la cesárea antigua.

27. La sangre debe estar disponible para el período periparto; si se requiere sangre a la cual ya se le hayan realizado pruebas cruzadas y en qué cantidad se necesita dependerá de las características clínicas de cada caso individual y de los servicios locales disponibles del banco de sangre. Cuando las mujeres tienen anticuerpos atípicos, la comunicación directa con el banco de sangre local debe permitir que se hagan planes específicos para adaptarse a las circunstancias individuales.

28. No hay pruebas que apoyen el uso de transfusiones de sangre autólogas para la placenta previa.

29. El rescate celular puede considerarse en mujeres con alto riesgo de hemorragia masiva y especialmente en mujeres que rechazarían la sangre del donante.

30. La sangre y los productos derivados de la sangre deben estar disponibles en anticipación de una hemorragia masiva. Cuando esté disponible, se debe considerar el rescate de células y si la mujer rechaza la sangre del donante, se recomienda que la transfieran a una unidad con un protector de células.

31. La radiología intervencionista puede salvar vidas para el tratamiento de la hemorragia postparto masiva, por lo que es deseable tener esta instalación disponible localmente. Si se sospecha que una mujer tiene placenta acreta y ella rechaza la sangre del donante, se recomienda que la transfieran a una unidad con un servicio de radiología intervencionista.

32. El lugar de la colocación profiláctica del catéter para la oclusión con balón o la preparación para la embolización en caso de sangrado requiere una evaluación adicional.

33. El anestesista que realiza el procedimiento debe realizar la elección de la técnica anestésica para las cesáreas para la placenta previa y la sospecha de placenta acreta. No hay evidencia suficiente para apoyar una técnica sobre otra.

34. Cualquier mujer que dé su consentimiento para la cesárea debe comprender los riesgos asociados con la cesárea en general y los riesgos específicos de la placenta previa en términos de hemorragia obstétrica masiva, la necesidad de transfusión de sangre y la posibilidad de histerectomía.

35. Cualquier mujer con sospecha de placenta previa acreta debe ser revisada por un obstetra en el período prenatal. Los diferentes riesgos y opciones de tratamiento deberían haber sido discutidos y acordado un plan, que debe reflejarse claramente en el formulario de consentimiento. Esto debe incluir las incisiones anticipadas en la piel y el útero y si se prefiere el manejo conservador de la placenta o el procedimiento directo a la histerectomía en la situación en la que se confirma la placenta acreta en la cirugía. También se deben discutir posibles intervenciones adicionales en el caso de hemorragia masiva, incluido el rescate celular y la radiología intervencionista cuando esté disponible.

36. Como requisito mínimo durante un procedimiento planificado para la placenta previa, un obstetra y un anestesiólogo deben estar presentes dentro de la sala de partos. Cuando surge una emergencia, el personal debe ser alertado y asistir lo antes posible.

37. Cualquier mujer que vaya a cesárea de forma electiva con sospecha de placenta previa acreta debe ser atendida por un obstetra y un anestesiólogo. Si el parto es inesperado, se debe alertar al personal fuera de horario y atenderlo lo antes posible.

38. Los cirujanos que dan a luz al bebé por cesárea en presencia de una placenta previa acreta deben considerar abrir el útero en un lugar alejado de la placenta y sacar al bebé sin alterar la placenta, a fin de permitir un manejo conservador de la placenta o histerectomía electiva a realizar si se confirma placenta acreta. Ir directamente a través de la placenta para lograr el parto se asocia con más sangrado y una alta probabilidad de histerectomía y debe evitarse.

39. El manejo conservador de la placenta acreta cuando la mujer ya está sangrando probablemente no tenga éxito y corre el riesgo de perder un tiempo valioso.

40. Si la placenta no se separa con las medidas habituales, dejarla en su lugar y cerrarse, o dejarla en su lugar, cerrar el útero y proceder a una histerectomía se asocia con una menor pérdida de sangre que al intentar separarla.

41. Si la placenta se separa, debe ser sacada y cualquier hemorragia que ocurra debe tratarse de la manera normal.

42. Si la placenta se separa parcialmente, las porciones separadas deben ser sacadas y cualquier hemorragia que se produzca debe tratarse de la manera normal. Se pueden dejar porciones adheridas, pero la pérdida de sangre en tales circunstancias puede ser grande y el manejo de la hemorragia masiva debe realizarse de manera oportuna.

43. Los cirujanos con la experiencia adecuada deben realizar las maniobras quirúrgicas necesarias en caso de hemorragia masiva asociada con la cesárea de la placenta previa. Pedir ayuda extra de forma oportuna debe ser alentado.

44. Se debe advertir a la mujer sobre los riesgos de sangrado e infección después de la operación, y los antibióticos profilácticos pueden ser útiles en el período posparto inmediato para reducir este riesgo. Ni el metotrexate ni la embolización arterial reducen estos riesgos y ninguno se recomienda de manera rutinaria.

45. El seguimiento con ultrasonido debe complementar las mediciones séricas de gonadotropinas coriónicas beta-humanas.

46. ​​En el período intraparto, en ausencia de sangrado vaginal, la vasa previa ocasionalmente puede diagnosticarse clínicamente mediante la palpación de los vasos fetales en las membranas en el momento del examen vaginal. Esto se puede confirmar mediante visualización directa utilizando un amnioscopio.

47. En presencia de sangrado vaginal, especialmente asociado con rotura de membrana y compromiso fetal, el parto no debe retrasarse para tratar y diagnosticar la vasa previa.

48. Existen varias pruebas que pueden diferenciar entre la sangre materna y fetal, pero a menudo no son aplicables en la situación clínica.

49. La vasa previa puede diagnosticarse con precisión mediante ecografía Doppler color, a menudo utilizando la vía transvaginal.

50. En la actualidad, la vasa previa no debe someterse a exámenes de detección rutinarios en el momento de la exploración de anomalías a mediados del trimestre, ya que no cumple con los criterios para un programa de detección.

51. En presencia de hemorragia por vasa praevia, el parto debe realizarse mediante una cesárea de emergencia de categoría 1.

52. En caso de sospecha de vasa previa, se debe realizar una ecografía Doppler color transvaginal para confirmar el diagnóstico.

53. En los casos confirmados de vasa previa a término, el parto debe realizarse por cesárea electiva de manera oportuna.

54. En los casos de vasa previa identificados en el segundo trimestre, las imágenes deben repetirse en el tercer trimestre para confirmar la persistencia.

55. En casos de vasa previa confirmada en el tercer trimestre, el ingreso prenatal de 28 a 32 semanas de gestación a una unidad con instalaciones neonatales apropiadas facilitará una intervención más rápida en caso de sangrado o parto.

56. En vista del mayor riesgo de parto prematuro, se debe considerar la administración de corticosteroides para la madurez pulmonar fetal.

57. En presencia de vasa previa confirmada, se debe realizar una cesárea electiva antes del inicio del parto.

58. La ablación con láser en el útero puede tener un papel en el tratamiento de vasa previa.