Guía de Práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “CENETEC - Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de origen no anatómico” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Hemorragia uterina anormal”.

TERMINOLOGÍA DE LAS VARIACIONES DEL SANGRADO MENSTRUAL

2. La estandarización universal de la terminología es esencial para el entendimiento de las características asociadas con el sangrado menstrual (tales como la regularidad, frecuencia, volumen, duración).

3. La hemorragia uterina anormal es definida como una variación del ciclo menstrual e incluye cambios en la regularidad y frecuencia del ciclo, duración del flujo y/o cambios en la cantidad del flujo menstrual perdido.

4. Bajo la categoría de Hemorragia uterina anormal (HUA) algunas definiciones más pueden ser establecidas basadas en las alteraciones en el volumen de la menstruación, regularidad, frecuencia, duración, cronicidad y tiempo relacionado de acuerdo a la edad reproductiva. Los sangrados no relacionados al ciclo menstrual también pueden ser caracterizados.

En 2007 el Grupo de Trabajo del comité internacional de expertos en Desordenes Menstruales de FIGO estandarizo el uso de la terminología en hemorragia uterina anormal.

5. Se debe interrogar y explorar las características de duración, cantidad y frecuencia en los sangrados menstruales, con fines de identificar, clasificar y estandarizar terminología de las alteraciones en el sangrado uterino.

6. Se sugiere la utilización de la terminología estandarizada internacional para la hemorragia uterina anormal.

DEFINICIÓN DE PATRONES NORMALES DE LA MENSTRUACIÓN

7. Estudios clínicos sobre historias menstruales determinaron que:

§ Duración normal del sangrado menstrual Describe una pérdida de sangrado menstrual de 3 a 8 días.

§ Ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de + 2 a 20 días

§ Cantidad normal es el sangrado menstrual entre 5 a 80 ml por ciclo

§ Frecuencia menstrual normal es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 28 días

8. Es importante conocer las características de la menstruación consideradas normales y tomarlas como marco de referencia, para determinar si una paciente se encuentra con menstruaciones normales o bien con alteración en el patrón menstrual.

A toda paciente se debe interrogar su historia menstrual habitual considerando duración, intervalo y cantidad, ya que dentro de los patrones normales de la menstruación existen variaciones individuales consideradas como habituales en cada paciente.

9. El diagnóstico de sangrado uterino anormal se realiza a través de una historia clínica enfocada, investigar las características del sangrado de acuerdo a la frecuencia, cantidad, duración y regularidad para el diagnóstico casual se complementada a interrogar uno de fármacos, dispositivos intrauterinos o trastornos heredo-familiares o personales patológicos que puedan generar el sangrado uterino anormal, para complementar con una exploración física y ginecológica orientada búsqueda de la posible causa, y finalmente realizando estudios auxiliares de diagnóstico complementarios para un diagnostico final.

CLASIFICACIÓN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL

10. La clasificación actual de la hemorragia uterina anormal propuesta por la FIGO en 211 conocida como PALM-COEIN, estratifica en 9 categorías de acuerdo al acrónimo; en el grupo Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, entendiéndose en el primer grupo (PALM) integrado de componentes o entidades estructurales que son identificados por técnicas de imagen o estudio histopatológico, y corresponde a la Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatómico.

11. Los componentes del grupo COEIN, en general se relaciona a entidades que no se detectan con imágenes o estudios histopatologicas, tal es el caso de:

Coagulopatía, Disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrogenas y No clasificables; siendo estas entidades nosológicas hormonales y de exclusión y corresponden a la Hemorragia Uterino Anormal de origen no Anatómico.

12. Es recomendable clasificar los trastornos menstruales en base a la FIGO conocida como PALM-COEIN, considerando 9 categorías de acuerdo al acrónimo; en el grupo Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, entendiéndose en el primer grupo (PALM) integrado de componentes o entidades estructurales que son identificados por técnicas de imagen o estudios histopatológico, y corresponden a la Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatómico.

13. Se recomienda el uso del sistema de clasificación estandarizado propuesto por FIGO para la identificación de las cusas de hemorragia uterina anormal.

14. La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.

PUNTOS CLAVE DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA

15. La historia clínica y el examen físico ayudan a establecer las causas de hemorragia uterina anormal. Determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado; la presencia de sangrado intermenstrual y/o postictal; la presencia o no de síntomas premenstruales y dismenorrea ayuda a distinguir sangrado de origen anovulatorios de los ovulatorios, que surgieren causas anatómicas tales como patología cervical o patología endometrial, o presencia de embarazo.

16. La paciente con hemorragia uterina debe contar con historia clínica enfocada a antecedentes heredo familiares (AHF) sobre coagulopatía, miomatosis uterina, ingesta de fármacos relacionados a hemorragia y descripción de patrón menstrual normal y actual conjuntamente con una exploración física ginecológica en búsqueda de causa de hemorragia.

17. La hemorragia uterina anormal de causa ovulatoria es usualmente regular y se puede asociarse a síntomas premenstruales y dismenorrea.

La hemorragia de origen anovulatorio es más común en las adolescentes y premenopáusicas, se caracteriza por ser irregular, prolongada y en cantidad abundante.

18. Una lista de medicamentos que incluyen fármacos y remedios naturales pueden interferir con la ovulación y de esta forma estar asociados a hemorragia uterina anormal. Entre los que se encuentran:

§ Anticoagulantes.

§ Antidepresivos.

§ Anticonceptivos hormonales.

§ Tamoxifeno.

§ Antipsicóticos.

§ Corticosteriodes.

§ Fitofármacos (ginseng, chastebery danshen).

§ Utilización de dispositivos intrauterinos en las pacientes.

19. Para realizar diagnóstico clínico de sangrado uterino anormal es necesario documentar el interrogatorio sobre patrón menstrual que refiere la paciente, siendo necesario realizar exploración física enfocándose a:

§ Síntomas relacionados que puedan orientar a anomalías anatómicas o histológicas.

§ Impacto en la calidad de vida.

§ Presencia de enfermedades concomitantes.

§ Descartar embarazo.

Interrogar y documentar:

§ Síntomas sugestivos de anemia.

§ Historia sexual y reproductiva.

§ Impacto social y calidad de vida.

§ Síntomas sugestivos de causas sistémicas de sangrado (hipotiroidismo, hiperproteinemia, desordenes de coagulación como Síndrome de ovario poliquístico, desordenes adrenales o hipotalámicos).

§ Síntomas asociados tales como descarga vaginal, dolor pélvico crónico o sensación de opresión pélvica.

§ Tratamientos farmacológicos (anticoagulantes, anticonceptivos hormonales) o utilización de dispositivos intrauterinos en las pacientes.

§ Descartar embarazo

20. La exploración física debe incluir:

• Signos vitales.

• Peso y talla para valorar estado nutricional.

• Examen tiroideo.

• Examen de la piel (distribución del vello, acné, acantosis, petequias).

• Examen abdominal (descartar tumoraciones abdominales o hepatoesplenomegalia).

21. La exploración ginecológica debe incluir:

§ Inspección de vulva, vagina, ano, uretra y en caso de tener vida sexual cérvix.

§ Examen bimanual de útero y anexos (ya sea con tacto vaginal y abdominal en mujeres con vida sexual o rectal en núbiles).

§ Descartar presencia de gestación

22. Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con hemorragia uterina anormal entre los 19 y 39 años tienen hiperandrogenismo con anovulación crónica.

23. En toda paciente con hemorragia uterina anormal se debe determinar la presencia de obesidad, datos de hiperandrogenismo y datos de hipotiroidismo.

24. La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.

25. La incidencia de hemorragia uterina anormal incrementa con la edad, así como los ciclos anovulatorios continuos; representan la declinación de la función ovárica en mujeres a partir de los 40 años.

26. La incidencia de cáncer endometrial en las mujeres de 40 a 49 años es de 36.2 por 100.000. Por lo que las pacientes de esta edad con hemorragia uterina anormal deberán someterse a una evaluación adecuada de endometrio.

27. En mujeres mayores de 49 años hasta la menopausia, a las cuales se ha descartado inicialmente causas orgánicas de hemorragia eterna y que persisten con episodios de sangrado, se sugiere descartar patología maligna endometrial.

MÉTODOS PARA MEDIR LA MAGNITUD DE PÉRDIDA DE SANGRE MENSTRUAL

28. Existen métodos directos, indirectos y subjetivos para calcular el volumen de la perdida hemática durante la menstruación.

Los métodos subjetivos como la anamnesis pueden orientar el diagnostico de hemorragia uterina, sin embargo, la percepción de la paciente puede no corresponder a la realidad.

29. La determinación de Hematina/alcalina es un metido directo que cuantifica 95 y 100% de la perdida.

30. Los métodos directos son más exactos para el cálculo, sin embargo, generalmente no son accesibles en la práctica clínica y no son recomendables en forma rutinaria.

31. Existen métodos indirectos como el de Higham, que otorga una puntuación de acuerdo al número de toallas, tampones o si la paciente refiere la presencia de coágulos. Con un punto de corte de 100 tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 89% para el diagnóstico de Hemorragia.

32. En promedio un tampón absorbe 5 ml y una toalla higiénica absorbe 15 ml.

33. En 2001 se desarrolló una escala de medición de perdida menstrual a través de una carta pictórica menstrual que asocia los productos higiénicos femeninos con la cantidad en ml de perdida, teniendo una sensibilidad del 86% y especificidad del 88% para el diagnóstico de hemorragia uterina.

34. Los iconos de productos higiénicos femeninos utilizados en la carta pictórica menstrual tienen un alto nivel de correlación con el método de hematina alcalina para la determinación de hemorragia uterina.

35. Se sugiere instruir a las pacientes para realizar un calendario menstrual cuantificando el sangrado a través del número de dispositivos vaginales empleados, que sirva de utilidad para la identificación de hemorragia uterina anormal, considerando la variación del sangrado secundarias a los eventos obstétricos.

EXÁMENES DE LABORATORIO

36. A medida que se incrementa el sangrado uterino puede existir disminución de eritrocitos y/o hemoglobina, el 19% de pacientes con hemorragia presentaron desordenes de coagulación.

37. Se recomienda realizar biometría hemática, pruebas para trastornos de coagulación en mujeres que tienen menstruación abundante desde la menarca; o con una historia familiar o personal sugestiva de trastornos de la coagulación.

38. Aunque la determinación de Hematina/alcalina es un método directo que con alta capacidad de cuantificar la perdida sanguínea no debe realizar en forma rutina en todos los casos de sospecha de hemorragia uterina.

39. La hemorragia uterina anormal es más frecuente cuando existen alteraciones de la coagulación (por ejemplo, enfermedad de Von Willebrand), uso de anticoagulantes, mujeres que han tenido hemorragia uterina desde menarquia y/o tienen antecedentes familiares o personales que sugieran desordenes de la coagulación.

40. Para el abordaje diagnóstico de la hemorragia uterina anormal de causa no anatómica se deben considerar alteraciones gestacionales en mujeres en edad reproductiva como: Amenaza de aborto, embarazo ectópico, enfermedades del trofoblasto o complicaciones puerperales.

41. Realizar prueba inmunológica de embarazo en toda mujer con sangrado uterino anormal de causa con vida sexual.

42. Realizar pruebas de función tiroidea; solo que existan hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad tiroides.

43. Solicitar perfil androgénico (testosterona total, testosterona libre, androstenediona, DHEA y DHEA-S, en caso de sospecha clínica de tumor androgénico.

44. La hemorragia uterina de origen anovulatorio resulta de una disfunción hipotalámica y se diagnostica por niveles bajos de FSH y LH elevada.

45. Solicitar niveles de FSH, LH y prolactina en pacientes que se sospeche de anovulación crónica como causa de sangrado uterino anormal.

46. Las pruebas tiroideas están indicadas solo si hay datos clínicos que hagan sospechar alteraciones tiroideas.

47. Las pruebas de coagulación están recomendadas en pacientes con hemorragia uterina que inició desde la menarca y de difícil control o por antecedentes familiares de alteraciones en la coagulación.

Debiéndose descartar la enfermedad de Von Willebrand.

ESTUDIOS DE GABINETE

48. El ultrasonido transvaginal es útil para el diagnóstico de lesiones estructurales focales y que detecta alteraciones en mujeres premenopáusicas hasta en 97% de los casos.

El rango de sensibilidad del USG transvaginal para identificar anormalidades uterinas se encuentra en 80 a 96% y su especificidad es de 68 a 90%.

49. El ultrasonido endovaginal muestra una mayor previsión en las características anatómicas.

50. El ultrasonido es la primera elección de métodos diagnósticos, en pacientes con hemorragia uterina para identificar anormalidades estructurales.

51. Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o sospechas de alteraciones anatómicas.

52. Fase del ciclo

El ultrasonido ginecológico nos permite medir el grosor endometrial para establecer una conducta.

53. El límite superior del grosor endometrial depende de la etapa del ciclo menstrual. En mujeres premenopáusicas con sangrado, un espesor mayor de 16mm tiene una sensibilidad del 67%, una especificidad del 75% y valor predictivo positivo de 14% para demostrar la patología maligna. Para las mujeres posmenopáusicas con sangrado un espesor mayor de 5mm tiene una sensibilidad de 82% para la detección de anormalidades del endometrio, y para detectar el cáncer de endometrio tiene una sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 60%.

54. Está justificado la solicitud del ultrasonido en mujeres con hemorragia uterina anormal cuando:

§ Útero palpable abdominal.

§ En el examen vaginal se detecta masa palpable de origen incierto.

§ Falla de tratamiento farmacológico.

55. La histeroscópica ofrece información adicional a los aspectos clínicos.

56. La histeroscópica debería realizarse cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

57. Las indicaciones para una biopsia incluyen:

§ Línea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.

§ Hemorragia uterina persistente, principalmente en mayores de 40 años o con peso igual o mayor a 90 Kg.

§ Sospecha de malignidad.

58. En general la toma de biopsia del endometrio no es necesaria si el espesor es menor de 5mm.

59. Otra indicación de biopsia de endometrio, cuando el espesor es mayor de 5mm

60. La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el cáncer endometrial o la hiperplasia anormal, excepto en mujeres que no han iniciado vida sexual.

Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de 98%.

Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cánula de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%.

61. La biopsia de endometrio, con cánulas de aspiración endometrial, representa una técnica sensible y segura, pero debería considerarse con cautela, la presencia de falsos negativos con cánula de Pipelle o de Novak.

62. Cuando la toma de biopsia con cánulas, AMEU o histeroscópia no sea posible, el legrado uterino instrumental, es útil, sin embargo, hay que considerarlo por el riesgo de eventos adversos y de mayor costo.

63. La toma de biopsia a través de legrado uterino instrumental está indicada en caso de tener duda diagnostica o falla de métodos diagnósticos no invasivos o alta sospecha de malignidad por lo que es la última instancia debido al riesgo de eventos adversos de mayor costo.

HISTEROSCÓPIA

64. La histeroscópia puede identificar cáncer endometrial con una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2%, disminuye para identificar enfermedad endometrial benigna con una sensibilidad de 78% y especificidad de 98.7%.

65. La histeroscópia parecer ser la mejor prueba en términos de sensibilidad y especificidad, en la detección de padecimientos intrauterinos, sin embargo, no se ha evaluado en términos de costo-beneficio y requiere de entrenamiento y equipo especial; es particularmente útil para identificar anormalidades intracavitarias uterinas.

66. La evaluación histeroscópica en la hemorragia uterina anormal es una opción, que provee una visualización directa de la patología, existe en la cavidad uterina y facilita la biopsia directa endometrial.

67. Esta indicado el uso de la histeroscópia, en los casos en que se sospeche patología intrauterina submucosa como causa de hemorragia uterina anormal.

68. Las lesiones focales endometriales que requieren biopsia deben ser evaluadas o abordadas a través de histeroscópia.

TRATAMIENTO

Tratamiento no hormonal

69. El tratamiento médico debe ser considerado como primera línea terapéutica para la hemorragia uterina anormal de causa no anatómica, una vez que se ha descartado malignidad o patología pélvica.

70. En la paciente con diagnóstico de hemorragia uterina de origen no estructural o anatómico, el tratamiento de primera elección es médico.

71. El sangrado uterino anormal de causa no anatómica responde adecuadamente a tratamiento farmacológico, contando con las siguientes opciones:

§ Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

§ Antifibrinolíticos del tipo de ácido tranexámico.

§ Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, intrauterinos (levonorgestrel en sistema intrauterino), al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona (AMP).

§ El Danazol o agonistas de hormona liberadora de las gonadotropinas.

72. El tratamiento médico inicial en la paciente con sangrado uterino anormal de causa no anatómica responde adecuadamente a tratamiento farmacológico, contando con las siguientes opciones:

§ Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

§ Anticonceptivos hormonales orales, ya sea orales, intrauterinos (levonorgestrel en sistema intrauterino), al igual que progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona (AMP).

§ El Danazol o agonistas de hormona liberadora de las gonadotropinas.

73. Se sugiere el uso de AINES como tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante.

74. El ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, indometacina y ácido acetilsalicílico han demostrado ser efectivos para el control de la hemorragia uterina anormal de cusa no anatómica.

Estos demostraron mayor efectividad para reducir la hemorragia uterina en comparación al uso de progestina en fase lútea.

75. Una revisión sistémica de eficacia de AINES mostro superioridad en reducción del sangrado en comparación a tratamiento hormonales, sin embargo, no superaron al Danazol o al ácido tranexámico.

76. Es conveniente la terapia con antinflamatorios no esteroideos en pacientes para tratarse de primera vez y casos no severos preferiblemente antes de usar hormonales; esos deben iniciarse 3 a 5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3 a 5 días posterior al inicio del sangrado.

77. La utilización de AINES debería ser retirada si no se observa mejoría dentro de los 3 primeros ciclos de tratamiento, y si no hay respuesta en los tres primeros ciclos se debería pasar a otro tratamiento farmacológico.

78. El levonorgestrel en sistema intrauterino ha mostrado menores eventos trombóticos en pacientes con riesgo.

Este es mujeres con visa sexual iniciada ha mostrado ser más eficaz que los AINES y anticonceptivos hormonales en la población que no desee embarazo.

79. El levonorgestrel en sistema intrauterino se recomienda en pacientes con alto riesgo de trombosis.

80. Otorgar el tratamiento para corrección de enfermedades concomitantes, como hipotiroidismo o anemia, antes del manejo con hormonales.

Tratamiento hormonal

81. La hemorragia uterina anormal de origen no anatómico abundante e irregular es tratada efectivamente con opciones hormonales para lograr regular los ciclos menstruales y disminuir los episodios de sangrado, con uso de hormonales combinados, progestinas, o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG).

82. La disminución del sangrado y la dismenorrea en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico es del 40 al 50% con el uso de anticonceptivos orales, parches y/o anillos vaginales en forma tradicional.

83. Los anticonceptivos orales combinados son útiles para regular los ciclos y frenar el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorreas a los 6 meses de su uso.

En las adolescentes son utilizados micro dosis.

84. Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina, siendo de elección las micro dosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de combinación de AINES u otras alternativas farmacológicas.

85. Las progestinas (acetato de medroxiprogesterona y clormadinona) cíclicas tomadas durante 12 a 14 días han sido utilizados, sin embargo, no han sido superiores al uso de progestágenos de depósito o a AINES, ya que el 50% de las mujeres con ciclos irregulares anovulatorios mejoran la regularidad menstrual, con el beneficio de protección endometrial por oposición a estrógenos.

86. En caso de estar indicadas las progestinas es recomendable indicarse de 2 a 10 mg por día a partir del día 14 del ciclo durante 10 días.

87. La medroxiprogesterona de depósito es utilizada en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico por suprimir la esteroidogénesis ovárica y reducir el grosor endometrial mediado por estrógenos.

Su eficacia se debe por causar amenorrea hasta por 1 año en más del 50% de las pacientes.

88. Se debe tener presente los efectos adversos que incluyen turgencia mamaria, ganancia de peso, cambios de ánimo, manchado intermenstrual y osteopenia.

89. Cuando se decida el uso de medroxiprogesterona deposito debe indicarse dosis de 150 mg cada 2 meses por un periodo de 3 ciclos considerando los efectos secundarios.

90. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) reduce en 86% a tres meses y 97% a los 12 meses el sangrado menstrual, ya que libera 20mcg de levonorgestrel directamente sobre la cavidad endometrial por día induciendo atrofia endometrial.

91. La colocación del dispositivo liberador de levonorgestrel debe ser realizada por personal médico capacitado, bajo consentimiento informado de la paciente, con revisión al mes de la inserción y cita subsecuente cada 6 meses.

92. El Danazol es un esteroide sistémico que suprime los receptores endometriales de estrógeno-progesterona, así como el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, produciendo atrofia endometrial, lo cual reduce la cantidad de perdida sanguínea en mujeres con hemorragia uterina anormal de cusa no anatómica hasta en 80%, y ocasiona amenorrea en 20% de los casos, sin embargo, presenta efectos adversos con gran frecuencia.

93. El Danazol está indicado en caso de fallas a otros tratamientos debido a sus efectos secundarios.

94. El uso de los agonistas de hormonas liberadora de las gonadotropinas (GnRh) como la goserelina subcutánea mensual de 3 a 6 meses reduce el sangrado en más del 89%, cuando se administran por las de tres meses se logran amenorreas con atrofia endometrial.

Sin embargo, se asocia con importantes efectos adversos incluyendo síntomas peri menopáusicos, principalmente posterior a uso de 6 meses o más.

95. La GnRh en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico debe ser limitado a escenarios en los cuales otros tratamientos médicos o quirúrgicos están contraindicados, no estando recomendado su uso continuo mayor de 6 meses.

96. Informar a las pacientes que requieran uso de GnRh de los efectos secundarios que presentarán.

Tratamiento quirúrgico

97. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico incluyen:

§ Falla en el tratamiento médico.

§ Contraindicaciones farmacológicas.

§ Anemia con alteraciones hemodinámicas.

§ Impacto en la calidad de vida.

§ Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual.

98. Considerar el tratamiento quirúrgico cuando:

§ Falla en el tratamiento médico.

§ Contraindicaciones farmacológicas.

§ Anemia con alteraciones hemodinámicas.

§ Impacto en la calidad de vida.

99. Un meta-análisis de ECA se encontró que en 58% de las mujeres con tratamiento médico requirieron tratamiento quirúrgico a los 2 años; la resección endometrial fue más efectiva significativamente que el tratamiento médico para el control del sangrado.

100. Hay reportes que los métodos ablativos histeroscópicos son altamente efectivos en el control de la hemorragia uterina anormal en un 87 a 97%. Con tasas de amenorrea de 23 a 60% y solo un 20% requiere de histerectomía de 1 a 5 años.

101. La ablación endometrial puede ser considerada para mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en su calidad de vida o en:

§ Pacientes con falla al tratamiento médico que no deseen embarazo y que no sean candidatas a histerectomía.

§ Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas.

§ Fibromas de pequeños elementos (menos de 3 cm de diámetro).

102. El adelgazamiento del endometrio antes de la cirugía histeroscópica al inicio de la fase proliferativa del ciclo menstrual para la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico mejora las condiciones operatorias para el cirujano y el resultado postoperatorio a corto plazo. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina producen un adelgazamiento del endometrio ligeramente más efectiva que el Danazol.

103. Se sugiere uso de análogos de GnRh o danazol antes de la resección y ablación del endometrio en la fase proliferativa temprana del ciclo. Valorando el costo-beneficio y los efectos secundarios.

104. Considerar e informar a los pacientes y a sus familiares los efectos secundarios de los análogos de GnRh y el danazol.

105. En pacientes con falla a tratamiento farmacológico sin enfermedad organiza, en que este contraindicada la histerectomía, se puede utilizar como alternativa la ablación endometrial principalmente en paciente con:

§ Edad mayor de 40 años.

§ Tamaño del útero menor de 11 cm.

§ Con enfermedades sistémicas que incrementan el riesgo anestésico.

CRITERIOS DE REFERENCIA

De primer a segundo nivel de atención

106. Serán referidas de primer a segundo nivel de atención con historia clínica y exploración física completa que incluya exploración ginecológica, biometría hemática completa, prueba inmunológica de embarazo, ultrasonido pélvico y resultado de Papanicolaou:

§ Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que han recibido terapia medica no hormonal sin respuesta en mínimo 3 ciclos.

§ Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que persistan con episodios de sangrado en quienes se han corregido causas posibles de hemorragia.

§ Pacientes con sospecha clínica de patología androgénica o tiroidea.

§ Pacientes con sospecha de Coagulopatía.

§ Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico desde la menarca.

De segundo a tercer nivel de atención

107. Serán referidas de segundo a tercer nivel de atención con historia clínica completa, exploración física completa que incluya exploración ginecológica, biometría hemática completa, tiempos de coagulación, prueba inmunológica de embarazo, ultrasonido pélvico, biopsia de endometrio:

§ Pacientes que persistan con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico a pesar de tratamiento hormonal por un periodo mínimo de 3 ciclos.

§ Pacientes con sospecha de patología androgénica y/o tiroidea.

§ Pacientes con enfermedad concomitante.

§ Pacientes con riesgo quirúrgico elevado.

§ Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico con deseo reproductivo.

§ Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico portadores de coagulopatía.

CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA

108. El envío de pacientes tratadas con resolución de su problema benigno de hemorragia uterina anormal de origen no anatómico debe ser enviado a 2º y 1er nivel de atención medica con plan de vigilancia a futuro.