GPC adaptadas:

·       ACOG 2017 - Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage.

·       RCOG 2016 - Prevention and management of postpartum haemorrhage.

·       NATA  2019 - Patient  blood  management  in  obstetrics:  prevention  and  treatment of  postpartum haemorrhage.

·   FECOLSOG - UNAL  2013 - Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico

Recomendaciones:

1. Recomendación: Los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica deben trabajar con sus  instituciones para garantizar la existencia de un equipo de respuesta multidisciplinario designado, un protocolo de  hemorragia posparto (HPP) por etapas que incluya pautas para la intensificación de la atención y un protocolo de  transfusión masiva en funcionamiento. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86. 

2. Recomendación: Los hospitales deben considerar la adopción de un sistema para implementar elementos clave en  cuatro categorías: 

• Disposición para responder a una hemorragia materna 

• Medidas de reconocimiento y prevención establecidas para todas las pacientes 

• Una respuesta multidisciplinaria al sangrado materno excesivo 

• Un proceso de mejora de la calidad basado en sistemas para mejorar la capacidad de respuesta a través de informes  y aprendizaje del sistema. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86. 

3. Recomendación: Todo el personal involucrado en la atención de maternidad debe recibir capacitación en el manejo  de emergencias obstétricas, incluido el manejo de la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

4. Recomendación: La formación para la HPP debe ser multiprofesional e incluir ensayos-prácticas en equipo.

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

5. Recomendación: Cada unidad de maternidad debe tener un protocolo multidisciplinario para el manejo de la HPP.

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

6. Recomendación: Recomendamos que las unidades obstétricas de los hospitales tengan un algoritmo de manejo de la  HPP claro y fácil de usar e introduzcan simulacros de emergencia regulares para la atención de la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

1.1 Valoración del riesgo 

7. Recomendación: Recomendamos que el personal médico conozca los factores de riesgo de la hemorragia postparto,  lo que permitirá actuar rápidamente para su prevención. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

8. Recomendación: Los médicos deben conocer los factores de riesgo de la hemorragia postparto y deben tenerlos en  cuenta al asesorar a las mujeres sobre el lugar del parto. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

1.2 Anemia prenatal

9. Recomendación: La anemia prenatal debe investigarse y tratarse adecuadamente, ya que puede reducir la morbilidad  asociada con la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

10. Recomendación: Recomendamos que se hagan todos los esfuerzos posibles para corregir la anemia del embarazo  antes del parto (1A) y que se recomiende a las mujeres con anemia preparto que den a luz en el hospital (1C). 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

11. Recomendación: Recomendamos que las gestantes se hagan una determinación de hemoglobina cuando comience  el trabajo de parto, especialmente en mujeres con anemia prenatal. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

1.3 Anormalidades placentarias y retención placentaria sin  sangrado

12. Recomendación: Recomendamos la planificación y el manejo multidisciplinario para mujeres con placentación  anormal, con o sin cesárea previa. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

13. Recomendación: En pacientes con factores de riesgo para acretismo placentario se recomienda realizar un  ultrasonido con Doppler placentario por personal calificado para identificar la localización y el grado de inserción de  la placenta.

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

14. Recomendación: Se recomienda que el ultrasonido con Doppler se realice a una edad gestacional por encima del  límite de viabilidad fetal. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

15. Recomendación: Si se diagnostica acretismo placentario se recomienda planear la atención del parto por un equipo  multidisciplinario apropiado para el manejo de la condición específica de la paciente, en una institución que cuente  con las ayudas diagnósticas pertinentes, con disponibilidad de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitado, y  el acceso a una unidad de cuidados intensivos. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

16. Recomendación: Retención placentaria sin sangrado: Para la placenta retenida, sugerimos la extracción manual con  oxitocina adicional en combinación con tracción controlada del cordón, seguida de una dosis única de antibióticos. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

17. Recomendación: Retención placentaria sin sangrado: Si después de 30 min de haber realizado el manejo activo del  alumbramiento la placenta no se expulsa de forma espontánea, se recomienda administrar 10 UI de oxitocina  intramuscular o intravenosa, en combinación con la tracción controlada del cordón umbilical. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG). 

18. Recomendación: Retención placentaria sin sangrado: Se recomienda una única tracción luego de la administración de  esta dosis de oxitocina. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

19. Recomendación: Retención placentaria sin sangrado: Si después de la realización de las maniobras antes descritas  para el manejo de la placenta retenida sin sangrado, no hay respuesta, se recomienda hacer la extracción manual  teniendo presente el riesgo potencial de un acretismo. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

20. Recomendación: Una ecografía pélvica puede ayudar a excluir la presencia de productos retenidos de la concepción  (RPOC), aunque el diagnóstico de productos retenidos no es confiable. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

1.4 Uso de uterotónicos profilácticos

21. Recomendación: Todas las unidades de atención obstétrica deben tener pautas para la administración rutinaria de  uterotónicos en el período posparto inmediato. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86. 

22. Recomendación: Recomendamos utilizar el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto para prevenir la  HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

23. Recomendación: Se deben ofrecer de forma rutinaria uterotónicos profilácticos en el tratamiento de la tercera etapa  del trabajo de parto en todas las mujeres, ya que reducen el riesgo de HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

24. RECOMENDACIÓN TRAZADORA: Recomendamos la administración preventiva de uterotónicos después del parto  vaginal. Las dosis ajustadas de oxitocina (5-10 UI) administradas por vía intravenosa son el tratamiento profiláctico  preferido. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

25. RECOMENDACIÓN TRAZADORA: Se recomienda la administración preventiva de uterotónicos después de una  cesárea. Las dosis ajustadas de oxitocina (5-10 UI) administradas por vía intravenosa son el tratamiento profiláctico  preferido. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

26. RECOMENDACIÓN TRAZADORA: En mujeres con parto por cesárea se recomienda adicionar una infusión de 30 UI  de oxitocina en 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del bolo  inicial de oxitocina. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG). 

27. Recomendación: Para las mujeres con mayor riesgo de hemorragia, es posible que una combinación de medidas  preventivas sea superior a la oxitocina sola para prevenir la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

28. Recomendación: La ergometrina-oxitocina puede usarse en ausencia de hipertensión en mujeres con mayor riesgo  de hemorragia, ya que reduce el riesgo de HPP leve. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

1.5 Otras medidas profilácticas

29. Recomendación: Se debe considerar la administración intravenosa de ácido tranexámico (0.5-1.0 g) además de  oxitocina en mujeres con mayor riesgo de HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

30. Recomendación: El masaje uterino no aporta ningún beneficio en la profilaxis de la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

31. Recomendación: Se recomienda ligar y cortar el cordón umbilical entre el segundo y el tercer minuto después del  nacimiento en todos los recién nacidos a término y pretérmino que nazcan vigorosos. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG). 

2. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

32. Recomendación: Recomendamos que todos los profesionales de la salud estén capacitados para prevenir la HPP,  reconocer los primeros signos de HPP y utilizar métodos farmacológicos, mecánicos y quirúrgicos para detener la  HPP, según el factor causal. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

33. Recomendación: Se recomienda utilizar la nemotecnia de las 4 “T”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina (coagulopatía). 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

34. Recomendación: Recomendamos utilizar los signos y síntomas clínicos junto con la estimación visual de la pérdida de  sangre periparto en la evaluación de la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

35. Recomendación: Criterios que determinan el inicio del manejo del choque hipovolémico: Para la identificación del  grado de choque se recomienda la evaluación de los siguientes parámetros clínicos (Se recomienda clasificar el  grado del choque e iniciar el manejo con el peor parámetro clínico encontrado): 

- Sensorio (estado de conciencia).  

- Perfusión (color de la piel, temperatura de la piel y llenado capilar). 

- Pulso. 

- Presión arterial. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

36. Recomendación: Identificación de la gravedad de la hemorragia: los médicos deben saber que la estimación visual de  la pérdida de sangre en el periparto es inexacta y que los signos y síntomas clínicos deben incluirse en la evaluación  de la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

37. Recomendación: Se recomienda que cuando se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque se  active el protocolo de código rojo obstétrico que incluya simultáneamente acciones en cuatro áreas de intervención:  comunicación, resucitación, monitoreo e investigación de la causa y control del sangrado. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

38. Recomendación: Recomendamos que el personal de anestesia sea alertado e involucrado sistemáticamente en la  etapa inicial de la HPP grave o tan pronto como el sangrado parezca ser más alto de lo esperado, incluso en ausencia  de inestabilidad cardiovascular. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

39. Recomendación: El tratamiento de la HPP requiere un enfoque multidisciplinario: el anestesista juega un papel crucial  en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y, si es necesario, en la determinación y administración del  método de anestesia más adecuado. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

40. Recomendación: Comunicación de los actores en la HPP: La comunicación con la paciente y su acompañante es  importante, y se debe brindar información clara de lo que está sucediendo desde el principio. El personal pertinente  con un nivel apropiado de experiencia debe ser alertado sobre la HPP. Se debe alertar al personal de obstetricia y  anestesia de primera línea cuando las mujeres presenten HPP leve sin shock clínico. Se debe convocar a un equipo  multidisciplinario en el que participen miembros de alto nivel del personal para atender a las mujeres con  hemorragia postparto grave o shock clínico. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

41. RECOMENDACIÓN TRAZADORA: La documentación precisa de un parto con PPH es esencial. Es importante registrar: • El personal presente y la hora a la que llegaron. 

• La secuencia de eventos. 

• La administración de diferentes agentes farmacológicos, su momento y secuencia. 

• El momento de la intervención quirúrgica, en su caso. 

• El estado de la madre a lo largo de los diferentes pasos. 

• El momento en que se administran los líquidos y los productos sanguíneos. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

3. TRATAMIENTO

42. Recomendación: El tratamiento de la hemorragia posparto debe utilizar un enfoque multidisciplinario y multifacético  que implique el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica (Ver 4. MONITORÍA, MANEJO HEMODINÁMICO Y  RESUCITACIÓN) al mismo tiempo que se identifica y se trata la causa de la pérdida de sangre. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86. 

43. Recomendación: Los médicos deben estar preparados para utilizar una combinación de métodos farmacológicos,  mecánicos y quirúrgicos para detener la HPP. Estos métodos deben estar dirigidos hacia el factor causal. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

44. Recomendación: Generalmente, en el tratamiento de la hemorragia posparto, se deben usar inicialmente métodos  menos invasivos si es posible; pero si no tienen éxito, la preservación de la vida puede requerir intervenciones más  agresivas, incluida la histerectomía. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86.

45. Recomendación: Recomendamos el uso de profilaxis antibiótica de acuerdo con el protocolo local durante el manejo  inicial de la HPP para procedimientos endo-uterinos. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

46. Recomendación: Medidas mecánicas: recomendamos el masaje uterino y el vaciado de la vejiga para estimular las  contracciones uterinas como tratamiento de primera línea de la HPP. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

3.1 Tono: atonía uterina

47. Recomendación: Para el control de hemorragia por atonía uterina se recomienda excluir otras causas de hemorragia  posparto como retención de fragmentos de placenta o membranas, laceraciones o hematomas vaginales o cervicales,  ruptura uterina, hematomas de ligamentos, sangrado extragenital, inversión uterina o coagulopatía. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

48. Recomendación: Medidas físicas: sugerimos el uso de compresión uterina bimanual como medida temporal hasta  que se disponga de la atención adecuada para el tratamiento de la HPP por atonía uterina después del parto vaginal. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

49. Recomendación: Medidas físicas: sugerimos el uso de compresión aórtica externa como medida temporal hasta que  se disponga de la atención adecuada para el tratamiento de la HPP por atonía uterina después del parto vaginal. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

50. Recomendación: Los agentes uterotónicos deben ser el tratamiento de primera línea para la hemorragia posparto  causada por atonía uterina. El agente específico seleccionado, fuera de las contraindicaciones reconocidas, queda a  discreción del proveedor de atención médica porque ninguno ha demostrado tener mayor eficacia que otros para el  tratamiento de la atonía uterina. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86. 

51. Recomendación: Recomendamos el tratamiento uterotónico de primera línea para la HPP con el uso de oxitocina 5- 10 UI intravenoso o intramuscular administrada como una infusión / inyección lenta. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

52. Recomendación: Si la causa de la hemorragia es la atonía uterina, se recomienda implementar las siguientes  medidas hasta que cese el sangrado o se defina la necesidad de otra intervención: 

- Inserción de una sonda Foley para evacuar la vejiga. 

- Compresión uterina bimanual.

- Administrar 5UI de oxitocina* por vía intravenosa lenta, mientras se inicia una infusión de 30 UI de oxitocina diluida  en 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas. 

- Ergometrina 0,2 mg por vía IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20 min. Puede continuarse 0,2 mg cada  4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas (contraindicada en mujeres con hipertensión). 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

53. Recomendación: Cuando los uterotónicos no logran controlar adecuadamente la hemorragia posparto, está indicada  la escalada inmediata a otras intervenciones (como taponamiento o técnicas quirúrgicas) y la intensificación de la  intensidad del cuidado y el personal de apoyo. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86.

3.2 Trauma 

54. Recomendación: Recomendamos un examen cuidadoso del tracto genital para determinar si la HPP después del parto  vaginal es de origen traumático. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

3.3 Tejido: acretismo y retención placentaria

55. Recomendación: Si la placenta no se separa con las medidas habituales, se recomienda no intentar separarla y remitir  a una institución con capacidad resolutiva. El manejo médico o la histerectomía con placenta in situ están asociados  con menor pérdida sanguínea que la separación. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

56. Recomendación: La evacuación quirúrgica del tejido placentario retenido debe ser realizada o supervisada por un  médico experimentado. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

3.4 Trombina: trastornos hereditarios y uso de antitrombóticos  (anticoagulantes y/o antiplaquetarios)

57. Recomendación: Sugerimos tratar a los pacientes con trastornos sanguíneos hereditarios en riesgo de sufrir una HPP  o que tengan HPP, como los pacientes estándar de HPP (2B). También sugerimos una anticipación multidisciplinaria  del riesgo de hemorragia y su tratamiento específico complementario al manejo estándar de la HPP para estos  pacientes (2B). 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

58. Recomendación: Sugerimos tratar a las madres que sangran con antitrombóticos de la misma manera que se trata a  las mujeres no embarazadas (2B). También sugerimos una anticipación multidisciplinaria del riesgo de complicaciones  tromboembólicas y su tratamiento específico complementario, al manejo estándar de la HPP para estas pacientes  (2B). 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

3.5 Hemorragia postparto severa, choque hemorrágico obstétrico

59. Recomendación: Tratamiento de la hemorragia posparto grave o en curso: continuación de uterotónicos.  Recomendamos el tratamiento uterotónico de segunda línea para la HPP con el uso de Ergometrina (0,2 mg, IM),  Misoprostol (800μg, sublingual), Sulprostona (500 μg / 1 hora, IV) o Carboprost (0,25 mg / 15 min IM, hasta a 8 dosis)  si el sangrado no se controla después de la administración de Oxitocina. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

60. Recomendación: Se recomienda el taponamiento uterino con balón hidrostático (incluye condón), como la primera  opción quirúrgica para las mujeres con atonía uterina. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

61. Recomendación: Se recomienda administrar dosis única parenteral de cefalosporina de primera generación  inmediatamente antes de insertar el balón. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

62. Recomendación: En caso de alergia documentada a los betalactámicos, se recomienda administrar clindamicina más  gentamicina en dosis única. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

63. RECOMENDACIÓN TRAZADORA: Se recomienda dejar una infusión de oxitocina de 30 UI diluidas en 500 mL de  cristaloides para pasar en 4 horas en HPP por atonía uterina sin respuesta al manejo médico.  

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

64. Recomendación: Se recomienda dejar el balón por un tiempo máximo de 24 horas y retirar en sitio donde se cuente  con recurso humano calificado, hemoderivados y quirófano. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG). 

65. Recomendación: No se recomienda realizar taponamiento uterino con gasa. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

66. Recomendación: Se recomienda aplicar las siguientes medidas quirúrgicas conservadoras dependiendo de las  circunstancias clínicas y la experticia de quien atiende a la mujer: 

- Suturas hemostáticas uterinas (B-Lynch o sutura compresiva modificada). 

- Ligadura bilateral de arterias uterinas. 

- Ligadura bilateral de arterias iliacas internas. 

- Embolización arterial selectiva. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

67. Recomendación: Embolización arterial selectiva: si otras medidas han fallado y si se dispone de los recursos  necesarios, sugerimos el uso de la embolización de la arteria uterina como tratamiento para la HPP por atonía uterina. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

68. Recomendación: Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con uterotónicos y otras intervenciones  conservadoras disponibles, recomendamos el uso de intervenciones quirúrgicas invasivas: 

- Laparotomía para aplicar suturas compresivas 

- Ligadura bilateral de arterias uterinas 

- Histerectomía (total o subtotal) 

- Taponamiento pélvico (taponamiento abdominal) 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

69. Recomendación: Se recomienda mantener en el quirófano un diagrama laminado de la técnica de sutura con corsé.

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

70. Recomendación: Recurra a la histerectomía más temprano que tarde (especialmente en casos de placenta accreta o  ruptura uterina). 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

71. Recomendación: Se recomienda recurrir a la histerectomía prontamente cuando las medidas anteriores fallen o las  circunstancias clínicas lo indiquen desde el inicio (ejemplo: estallido uterino). 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

72. Recomendación: Tipo de histerectomía indicada para el manejo de la hemorragia posparto: Se recomienda que el  obstetra, de acuerdo con su experticia, la condición clínica particular de cada mujer y las condiciones técnicas del  sitio operatorio, defina el tipo de histerectomía que va a realizar. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

73. Recomendación: Idealmente y cuando sea posible, un segundo médico experimentado debería participar en la  decisión de histerectomía. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

74. Recomendación: En la hemorragia posparto con signos de choque y HPP mayor en curso se recomiendan las  siguientes medidas: (Ver tabla: Estrategias de reanimación en el choque hemorrágico obstétrico). 

Guía de Práctica Clínica: NATA 2019; RCOG 2016; Universidad Nacional de Colombia – FECOLSOG

4. MONITORÍA, MANEJO HEMODINÁMICO Y RESUCITACIÓN

75. Recomendación: Recomendamos que la monitorización cardiovascular no invasiva se realice rápidamente para  comprobar la aparición de signos de hipovolemia. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

76. Recomendación: Hasta que disponga de la sangre, infundir hasta 3.5L de líquidos calentados, inicialmente 2L de  cristaloides isotónicos calentados. La reanimación adicional* con líquidos puede continuar con cristaloides o coloides  isotónicos adicionales (gelatina succinilada)**. No se debe utilizar almidón hidroxietilo.  

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

77. Recomendación: Recomendamos la reanimación restrictiva con cristaloides (1-2 mL de cristaloides por cada 1 mL de  pérdida de sangre) como reanimación inicial con líquidos de acuerdo con la condición clínica y la pérdida de sangre  estimada. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

78. Recomendación: Prevención de la hipotermia: recomendamos el manejo activo de la temperatura con el objetivo de  mantener la normotermia. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

79. Recomendación: Corrección de acidosis: recomendamos corregir la acidosis, aunque esta corrección por sí sola no  puede mejorar inmediatamente la coagulopatía inducida por acidosis. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

80. Recomendación: Se recomienda utilizar soporte vasopresor si la paciente continúa con inestabilidad hemodinámica  después de la reposición de volumen y control del sitio de sangrado. La selección del vasopresor dependerá de los  medicamentos y la vía de acceso disponibles. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

81. Recomendación: Vasopresores: como tratamiento de primera línea para la hipotensión materna inaceptable en la  HPP, recomendamos el uso de: 

- ƒc>100 lpm 🡪 Fenilefrina: bolo de 100μg o infusión de 25-50μg / min ó 

- ƒc>100 lpm 🡪 Noradrenalina: bolo de 10μg, seguido de una infusión de 200μg / hora si es necesario.  - ƒc <100 lpm 🡪 Efedrina si predomina la normocardia. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

82. Recomendación: Dados los hallazgos de reducción de la mortalidad, se debe considerar el uso de ácido tranexámico  en el contexto de una hemorragia obstétrica cuando falla la terapia médica inicial.

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86. 

83. Recomendación: Recomendamos la administración de ácido tranexámico (1 g por vía intravenosa) lo antes posible  dentro de las primeras 3 horas después del inicio de la HPP. Esta dosis puede repetirse después de 30 min si continúa  el sangrado. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

84. Recomendación: Monitoreo de la coagulación: recomendamos evaluar la competencia hemostática y el riesgo de  coagulopatía en la HPP grave en curso mediante pruebas de laboratorio (recuento de plaquetas, TP, índice  internacional normalizado [INR], aPTT, nivel de fibrinógeno) o pruebas hemostáticas viscoelásticas para guiar el uso  apropiado y dirigido a objetivos de los componentes sanguíneos hemostáticos y agentes pro-hemostáticos. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

4.1 Hemoderivados

85. Recomendación: Glóbulos rojos: No existen criterios firmes para iniciar la transfusión de glóbulos rojos. La decisión  de realizar una transfusión de sangre debe basarse en una evaluación clínica y hematológica. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

86. Recomendación: Selección de unidades de glóbulos rojos para transfusión: Los protocolos de hemorragia obstétrica  mayor deben incluir el suministro de sangre de emergencia con emisión inmediata del grupo O, unidades rhesus D  (RhD) -negativas y K-negativas, con un cambio a sangre de grupo específico tan pronto como sea posible. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

87. Recomendación: En ausencia de glóbulos rojos O negativo se recomienda iniciar con glóbulos rojos “O” positivo. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

88. Recomendación: Glóbulos rojos: Si hay presencia de anticuerpos de glóbulos rojos clínicamente significativos, es  esencial una estrecha relación con el laboratorio de transfusión para evitar retrasos en la transfusión en caso de  hemorragia potencialmente mortal. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

89. Recomendación: Glóbulos rojos: Todas las unidades de parto, especialmente las unidades pequeñas sin un banco de  sangre en el lugar, deben mantener un suministro de sangre del grupo O, RhD negativo. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

90. Recomendación: Fibrinógeno: Recomendamos en contra, la suplementación preventiva de fibrinógeno (1B). En  cambio, los niveles de fibrinógeno deben medirse de forma temprana en la HPP grave en curso, para considerar  administrar concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado en caso de niveles plasmáticos < 2 g/L (200mg/dL) o FIBTEM  A5 <12 mm (1C). 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019

91. Recomendación: Fibrinógeno: Se debe mantener un nivel de fibrinógeno en plasma superior a 2 g/L (200mg/dL)  durante la HPP en curso. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

92. Recomendación: Complejo de concentrado protrombínico: se sugiere considerar el uso de complejo de concentrado  protrombínico humano (Octaplex®) a 20-40 UI/kg solo en caso de embolismo de líquido amniótico y coagulopatía que  no responde a la administración inicial de plasma fresco congelado. 

Guía de Práctica Clínica: Consenso formal tipo grupo nominal. Grupo de expertos en ginecología y obstetricia y  anestesia obstétrica, Clínica Universitaria Bolivariana

93. Recomendación: Plasma fresco congelado. Sugerimos transfundir una dosis estándar de plasma (15-20 ml / kg) en la  HPP grave en curso guiada por anomalías en las pruebas de coagulación (p. Ej., TP, INR y/o aPTT> 1,5 veces lo normal)  (2C). Si los resultados de laboratorio no están disponibles y el sangrado continúa después de la administración de 4  unidades de glóbulos rojos, sugerimos una transfusión de PFC al menos en una proporción de PFC: RBC de 1: 2 hasta  que se conozcan los resultados de la prueba hemostática (2C). 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

94. Recomendación: Si el TP / TTPA es más de 1,5 veces lo normal y la hemorragia continúa, es probable que se necesiten  volúmenes de PFC superiores a 15 ml / kg para corregir la coagulopatía. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

95. Recomendación: Si no se dispone de pruebas hemostáticas, se debe considerar la PFC temprana para afecciones con  sospecha de coagulopatía, como desprendimiento de placenta o embolia de líquido amniótico, o cuando la detección  de HPP se haya retrasado. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

96. Recomendación: Transfusión de concentrado de plaquetas. Recomendamos transfundir una dosis estándar de  plaquetas (5-10 ml / kg) en la HPP grave en curso guiada por anomalías en las pruebas de laboratorio (p. Ej., Recuento  de plaquetas <75 × 109 / L, reducción de la fuerza del coágulo relacionada con la función plaquetaria alterada medida  por TEG o ROTEM o función plaquetaria reducida medida por una prueba de función plaquetaria).

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

97. Recomendación: Los médicos deben saber que estos componentes sanguíneos deben solicitarse tan pronto como se  anticipe la necesidad de ellos, ya que siempre habrá un breve retraso en el suministro debido a la necesidad de  descongelarlos. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016. 

98. Recomendación: Homeostasis del calcio: recomendamos corregir los niveles de calcio, especialmente en casos de  transfusión masiva, para optimizar la coagulación y la contracción del músculo uterino. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019.

4.2 Protocolo de trasfusión masiva

99. Recomendación: Manejo de transfusiones de HPP masiva. Sugerimos que todas las unidades obstétricas tengan un  protocolo de transfusión masiva (Ver tabla: sección protocolo de trasfusión masiva) bien definido para el manejo  inicial de la HPP potencialmente mortal, considerando la terapia de transfusión temprana con glóbulos rojos y PFC. 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement |of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

100. Recomendación: Se recomienda, en caso de choque hemorrágico grave, abrupcio de placenta con feto muerto o  coagulopatía intravascular diseminada (CID) clínicamente evidente, aplicar un protocolo de transfusión masiva para  servicios obstétricos. 

Guía de Práctica Clínica: Prevención y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.  Universidad Nacional de Colombia, Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG).

101. Recomendación: Cuando se necesita un protocolo de transfusión masiva, se deben utilizar proporciones fijas de  concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas. 

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2017 - Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum  Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2017;130(4):e168–86.

5. SEGUIMIENTO

102. Recomendación: Se debe ofrecer a la mujer (posiblemente con su pareja o parejas de parto) la oportunidad de  discutir los eventos que rodearon la hemorragia obstétrica en un momento conveniente para ambas partes. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.

103. Recomendación: Tromboprofilaxis: en pacientes con hemorragia postparto grave o masiva y/o transfusión,  recomendamos iniciar la tromboprofilaxis lo antes posible una vez que se haya controlado el sangrado (1B). 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

104. Recomendación: Recomendamos la administración de hierro intravenoso para cubrir la deficiencia total de hierro  calculada individualmente en mujeres con anemia posparto de moderada a grave (Hb 6-9 g / dL). 

Guía de Práctica Clínica: Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis  (NATA) 2019. 

105. Recomendación: Todos los casos de HPP que impliquen una pérdida de sangre de más de 1500 ml deben ser  objeto de una revisión formal de incidentes clínicos. 

Guía de Práctica Clínica: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2016.