Guías de practica clínica - Eventos tromboembólicos en el embarazo

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS EN EL EMBARAZO

Recomendaciones

Guía de práctica Clínica (GPC) adoptadas: A continuación, se presenta la GPC “ que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “eventos tromboembólicos en el embarazo”. Recomendaciones traducidas al español:

1. Recomendación: Se debe llevar a cabo vigilancia sobre riesgo de TEV y TVP durante todo el embarazo y el puerperio, para evitar complicaciones por estas causas.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Grados de recomendación NICE.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBP

2. Recomendación: Realice una evaluación de riesgo de TEV al comienzo del embarazo y repita la evaluación cuando haya un cambio en las circunstancias clínicas (por ejemplo, si está hospitalizado durante el embarazo) y después del parto.

Guía de Práctica Clínica: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium, Queensland Clinical Guideline 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso

Tabla. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso en el embarazo y puerperio. Tomado de GPC adaptada RCOG 2015.

3. Recomendación: Las mujeres deben ser interrogadas acerca de la historia personal o familiar de TEV y si es posible realizar el diagnóstico.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

4. Recomendación: Dos factores de riesgo significativos reconocidos para trombo-embolismo venoso en el embarazo, e identificables en el control preconcepcional son:

- Trombofilia.

- Trombo-embolismo venoso previo.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2+

5. Recomendación: Se sugiere que en mujeres con TEV previo reciban atención preconcepcional y un plan de manejo prospectivo para la tromboprofilaxis durante el embarazo. Aquellas que queden embarazadas antes de recibir este asesoramiento deben ser referidas de forma inmediata a un médico con experiencia en trombosis durante el embarazo.

Guía de Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Punto de Buena Práctica (PBP)

6. Recomendación: Se sugiere que en pacientes embarazadas con trombo-embolismo venoso previo asociado a deficiencia de antitrombina, el manejo se lleve a cabo en colaboración con un hematólogo con experiencia en trombosis en el embarazo. En conjunto considerar la realización de anti-Xa prenatal y contar con la posibilidad de reemplazo de antitrombina al inicio del parto o antes de la cesárea.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBP

NOTA: La clínica no cuenta con el servicio de hematología; dicha colaboración conjunta se debe iniciar de forma prenatal entre el especialista institucional y extra institucional. En caso de que la gestante no cuente con la valoración y manejo previo por hematología, será remitida a un centro hospitalario con esa especialidad.

7. Recomendación: Se recomienda que el clínico reconozca a la deficiencia del Factor V de Leiden y de Protrombina como trombofilias heredadas de muy alto riesgo para presentar un evento tromboembólico venoso durante la gestación, parto o puerperio.

Guía de Práctica Clínica: ASBOG 2017.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: baja

8. Recomendación: Se recomienda que el clínico reconozca a la deficiencia de antitrombina, proteína C y S como trombofilias heredadas de alto riesgo para presentar un evento tromboembólico venoso durante la gestación, parto o puerperio.

Guía de Práctica Clínica: ASBOG 2017.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: baja

9. Recomendación: Las pruebas para proteína S, proteína C y deficiencia de antitrombina se indican:

- Después del tromboembolismo venoso en el embarazo.

- Si tiene historia familiar de trombofilias particulares.

- Si la trombosis se produce en un sitio inusual.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Grados de recomendación NICE.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

10. Recomendación: Las mujeres embarazadas con SAF y TEV o trombosis arterial previa deben ser tratadas en coordinación con un hematólogo o reumatólogo con experiencia en esta área.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Grados de recomendación NICE.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

11. Recomendación: Las mujeres con historia previa de TEV, las cuales están anticoaguladas con antagonistas de la vitamina K, deben ser referidas a consulta con el obstetra o con el hematólogo con experiencia en embarazos complicados por trombosis.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Grados de recomendación NICE.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

12. Recomendación: No se recomienda el cribado de trombofilias hereditarias para las mujeres con antecedentes de pérdida fetal o resultados adversos del embarazo que incluyen desprendimiento, preeclampsia o restricción del crecimiento fetal, porque no hay evidencia clínica suficiente de que la profilaxis preparto con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular prevenga la recurrencia en estas pacientes.

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2018. Inherited Thrombophilias in pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

13. Recomendación: La mujer con aborto involuntario recurrente o pérdida del embarazo tardío debe ser examinada para síndrome antifosfolípidos.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: II

14. Recomendación: Se sugiere que las mujeres con sobrepeso u obesidad tengan valoración por nutrición para control de su peso preconcepcional y durante el embarazo. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de TEP (ORa 14.9, IC 95% 3.0 a 74.8) en comparación con la TVP (ORa 4.4, IC 95% 1.6 a 11.9).

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2+

15. Recomendación: Se sugiere evitar la deshidratación como una estrategia para la prevención de eventos tromboembólicos venosos durante la gestación, parto o puerperio.

Guía de Práctica Clínica: ASBOG 2017.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Débil a favor. Calidad de la evidencia: muy baja

16. Recomendación: En ausencia de contraindicación se debe permitir la deambulación en toda paciente en periodo de gestación, parto o puerperio, para disminuir el riesgo de presentar un evento tromboembólico venoso.

Guía de Práctica Clínica: ASBOG 2017.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Punto de buena práctica clínica

17. Recomendación: Todas las mujeres que tienen una cesárea tienen un mayor riesgo de TEV y requieren una movilización rápida después de la cirugía.

Guía de Práctica Clínica: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium, Queensland Clinical Guideline 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso

18. Recomendación: Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) para la prevención de eventos tromboembólicos venosos en mujeres en periodo de gestación, parto o puerperio.

Guía de Práctica Clínica: ASBOG 2017.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: baja

Tabla. Contraindicaciones y precauciones del uso de HBPM. Tomado de GPC adaptada RCOG 2015.

19. Recomendación: Las mujeres que cumplan con criterios de laboratorio y con criterios clínicos para SAF, basados en una historia de tres o más pérdidas de embarazo, se recomienda la administración antes del parto, de dosis profiláctica o intermedia de HNF o dosis profiláctica de HBPM en combinación con dosis bajas de aspirina, 75-100 mg/día, sobre la ausencia de tratamiento, para prevenir la pérdida de embarazo.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 1B

NOTA: La aspirina disponible en nuestro medio es de 100mg. Administración nocturna.

20. Recomendación: En mujeres no seleccionadas que se someten a terapia de reproducción asistida, se sugiere en contra, la terapia antitrombótica profiláctica para prevenir la TEV.

Guía de Práctica Clínica: American Society of Hematology 2018. Venous thromboembolism in the context of pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: certeza baja en la evidencia sobre los efectos, recomendación condicional.

21. Recomendación: Para mujeres sometidas a terapia de reproducción asistida que desarrollan síndrome de hiperestimulación ovárica grave se sugiere inicio de terapia antitrombótica profiláctica para prevenir TEV.

Guía de Práctica Clínica: American Society of Hematology 2018. Venous thromboembolism in the context of pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Baja certeza, Condicional.

22. Recomendación: Se sugiere que las mujeres que ingresen al servicio con hiperemesis gravídica se debe considerar trombo profilaxis con heparina de bajo peso molecular hasta que se resuelva la hiperemesis.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2+

23. Recomendación: No se sugiere el monitoreo de los niveles de anti-Xa cuando se usa HBPM como tromboprofilaxis de TEP.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

24. Recomendación: Se recomienda el uso de heparina no fraccionada (HNF) como una alternativa para prevenir eventos tromboembólicos venosos cuando la administración de heparinas de bajo peso molecular no sea factible.

Guía de Práctica Clínica: ASBOG 2017.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Fuerte a favor. Calidad de la evidencia: baja

25. Recomendación: No se sugiere el recuento plaquetario rutinario en pacientes que empleen HNF como profilaxis de TEP.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

26. Recomendación: En las mujeres consideradas de alto riesgo de hemorragia, se puede preferir la HNF debido a su vida media más corta y la capacidad de revertir completamente su actividad anticoagulante si es necesario.

Guía de Práctica Clínica: Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso nivel 1.

27. Recomendación: Se sugiere que el uso de Fondaparinux como tromboprofilaxis de TEP en el embarazo o puerperio se reserve para mujeres con intolerancia a la heparina. Esta materna debe ser valorada en conjunto con un hematólogo con experiencia en hemostasia y embarazo.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

28. Recomendación: En mujeres embarazadas, se sugiere limitar el uso de Fondaparinux e inhibidores directos de trombina parenteral en caso de reacciones alérgicas severas a la heparina que no pueden recibir Danaparoide (por ejemplo, trombocitopenia inducida por heparina).

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2C

29. Recomendación: No se sugiere el uso de ácido acetil salicílico como tromboprofilaxis de TEP en pacientes obstétricas.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

30. Recomendación: Se sugiere no usar warfarina como tratamiento de primera elección en pacientes embarazadas que requieran tromboprofilaxis. Se sugiere que aquellas pacientes que se encuentren en tratamiento crónico con warfarina se cambie el tratamiento con HBPM y la warfarina se reinicie entre el quinto y séptimo día del puerperio (en caso de estar disponible, dichos ajustes al tratamiento deberán ser guiados por un hematólogo con experiencia en anticoagulación y embarazo).

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

31. Recomendación: Se sugiere que la duración de la tromboprofilaxis dependa de la estratificación de riesgo de las pacientes.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

Tablas. Valoración del riesgo, estratificación y dosis de las heparinas de bajo peso molecular. Tomado de GPC adaptada RCOG 2015.

32. Recomendación: Considere el uso de medias de compresión graduada si la tromboprofilaxis farmacológica está contraindicada o no se usa.

Guía de Práctica Clínica: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium, Queensland Clinical Guideline 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso

33. Recomendación: Se sugiere iniciar la tromboprofilaxis prenatales para aquellas mujeres con un TEV previo (no relacionado con cirugía mayor) tan temprano como sea posible.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

34. Recomendación: Se sugiere que en pacientes embarazadas con antecedente de TEV secundario a una cirugía mayor sin presencia de otros factores de riesgo, la tromboprofilaxis con HBPM se inicie hasta la semana 28 del embarazo, con una vigilancia estrecha para disminuir el riesgo de desarrollo de otros factores de riesgo.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

35. Recomendación: Se sugiere que en pacientes embarazadas con trombo-embolismo venoso previo asociado a deficiencia de antitrombina, el manejo se lleve a cabo en colaboración con un hematólogo con experiencia en trombosis en el embarazo y considerar realizar control prenatal de anti-Xa y contar con la posibilidad de reemplazo de antitrombina al inicio del parto o antes de la cesárea.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBP

36. Recomendación: Para mujeres con antecedente personal de TEV, se recomienda pruebas para detección de trombofilias hereditarias, incluyendo:

- Mutación del factor V Leiden.

- Mutación de protrombina G20210A.

- Deficiencia de antitrombina.

- Deficiencia de proteína C y S.

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2018. Inherited Thrombophilias in pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: NIVEL

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C (Consenso y opinión expertos)

Tabla. Tromboprofilaxis en mujeres con evento tromboembólico venoso previo y/o trombofilia. Tomado de GPC adaptada RCOG 2015.

36. Recomendación: Para mujeres embarazadas sin historia previa de TEV, que se sabe que son homocigotos para el factor V de Leiden o mutación de protrombina 20210A y tienen una historia familiar positiva de TEV, sugerimos la profilaxis preparto con dosis profiláctica intermedia de HBPM y después del parto durante 6 semanas con dosis profiláctica de HBMP intermedia o antagonistas de la vitamina K dirigidos a INR 2.0 a 3.0 en lugar de ninguna profilaxis.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2B

37. Recomendación: Para las mujeres embarazadas sin historia previa de TEV que son homocigotos para el factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A y sin historia familiar positiva de TEV, sugerimos antes del parto vigilancia clínica y profilaxis posparto hasta las 6 semanas con dosis profiláctica de HBPM o de los antagonistas de la vitamina K, controlados por el INR de 2.0 a 3.0 en lugar del cuidado de rutina.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2B

38. Recomendación: Para las mujeres embarazadas que presentan todas las demás trombofilias y sin TEV previa, con historia familiar positiva de TEV, sugerimos:

- Vigilancia clínica antes del parto y posparto.

- Profilaxis con dosis intermedia de HBPM, o

- En mujeres que no presentan deficiencia de la proteína C o S: antagonistas de la vitamina K dirigida a INR de 2.0 a 3.0 en lugar de cuidados de rutina.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2C

39. Recomendación: Para mujeres embarazadas con otras trombofilias y sin TEV previo, que no presentan un antecedente familiar de TEV, sugerimos antes y después del parto, la vigilancia clínica en lugar de profilaxis farmacológica.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2C

40. Recomendación: Se sugiere que en embarazadas sin TEV previo y sin factores de riesgo del primer trimestre o ingreso hospitalario, pero con otros cuatro factores de riesgo, la tromboprofilaxis prenatal se suministre durante todo el embarazo.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

41. Recomendación: Se sugiere que las mujeres sin TEV previo y sin factores de riesgo del primer trimestre o ingreso hospitalario, pero con tres factores de riesgo, la tromboprofilaxis se suministre a partir de la semana 28 de gestación.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

42. Recomendación: No se sugiere la tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con menos de tres factores de riesgo para TEV (excepto TEP previo o trombofilia).

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

43. Recomendación: Se sugiere que toda paciente obstétrica que esté inmovilizada por tiempo prolongado (3 días o que viaje por más de 4 horas) se inicie la movilización temprana (si no está contraindicada) y se otorgue tromboprofilaxis mecánica y farmacológica.

Guía de Práctica Clínica: RRCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

Consideraciones postnatales

44. Recomendación: Como el puerperio es un periodo inherente de aumento de riesgo para la TEV, se debe fomentar la buena hidratación y la movilización oportuna a toda mujer en el posparto.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2B

45. Recomendación: Se sugiere que en pacientes puérperas que presentaron hemorragia obstétrica y que requieren transfusión sanguínea, esta se realice de manera restrictiva para disminuir el riesgo de TEV.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

46. Recomendación: Se sugiere que la evaluación de riesgos se repita nuevamente durante el parto e inmediatamente después del parto. La mayoría de las mujeres que sufren TEV después de una cesárea tienen otros factores de riesgo, tales como:

- Embarazo gemelar.

- Obesidad.

- Preeclampsia con criterios de severidad.

- Reintervención quirúrgica.

- Inmovilización.

- Placenta previa.

La cesárea es un factor de muerte por TEP. Las mujeres sometidas a cesárea electiva tienen al menos el doble del riesgo postparto de TEV en comparación con parto vaginal. El riesgo de TEV postparto después de una cesárea de emergencia es el doble que después de una cesárea electiva y cuatro veces mayor comparado con un parto vaginal. Los estudios que exploran el riesgo de TEV entre la cesárea con el parto vaginal han reportado un RR de 2 a 2.7.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

Tabla. Valoración y manejo postnatal. Dosis de tromboprofilaxis. Tomado de la GPC adaptada RCOG 2015

47. Recomendación: Se sugiere que la reanudación de la terapia profiláctica antitrombótica se debe hacer no antes de 4 a 6 horas después de parto vaginal o 6 a 12 horas después de una cesárea; para minimizar las complicaciones hemorrágicas postparto.

Guía de Práctica Clínica: ACOG 2018. Thromboembolism in pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: NIVEL

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

48. Recomendación: Se sugiere realizar evaluación del riesgo en cada mujer al menos una vez después del parto y antes del alta; además de realizar la capacitación para la autoadministración de la HBPM en la comunidad cuando sea necesario.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

49. Recomendación: Se sugiere a toda mujer durante la atención del parto (vaginal o cesárea) se administre tromboprofilaxis mecánica; medias antiembólicas hasta el tercio superior del muslo y durante el puerperio se le coloquen medias antiembólicas de cuerpo entero o hasta el tercio superior del muslo. Estudios pequeños han reportado que las medias antiembólicas mejoran significativamente el vaciado venoso en embarazadas y aumentan el flujo sanguíneo al tiempo que disminuye el diámetro del lumen de la vena femoral superficial y las venas femorales comunes al final del embarazo y en el postparto temprano.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

50. Recomendación: Considere el uso de compresión neumática intermitente durante el parto por cesárea y en el postoperatorio durante hasta 24 horas.

Guía de Práctica Clínica: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium, Queensland Clinical Guideline 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso

51. Recomendación: Los dispositivos de compresión neumática intermitente o secuencial son alternativas en las mujeres cuando está contraindicada la heparina posparto. Cuando el riesgo de TEV posparto es alto se puede usar en combinación con la HBPM o HNF.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

52. Recomendación: Se sugiere realizar un reconocimiento temprano de las pacientes puérperas con:

- Sepsis.

- Hemorragia.

- Antecedente de parto pretérmino.

- Antecedente de muerte fetal.

- Obesidad.

Esto debido a que incrementa de manera significativa del riesgo de TEV.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

52. Recomendación: Se sugiere que todas las mujeres con obesidad tipo III (IMC > 40kg/m2 SCT) se suministre tromboprofilaxis con HBPM en dosis apropiadas para su peso durante 10 días después del parto.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

53. Recomendación: La tromboprofilaxis farmacológica después del parto es recomendada en las siguientes situaciones: Cualquiera de los siguientes factores de riesgo (cada uno con riesgo absoluto de tromboembolismo venoso > 1%):

- Historia de enfermedad tromboembólica venosa previa.

- Cualquier trombofilia de alto riesgo: a) síndrome antifosfolipído, b) deficiencia de antitrombina, c) homocigotos para Factor V de Leiden, d) gen de la protrombina mutación 20210A solo o combinado con trombofilia.

- Reposo estricto en cama antes de 7 días del parto o mayor tiempo.

- Pérdida de sangre periparto o posparto > 1 litro o reemplazo de algún componente de la sangre, y cirugía posparto concurrente.

- Infección periparto o posparto.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2A

54. Recomendación: Se sugiere que en pacientes puérperas que tienen factores de riesgo persistentes adicionales (ver a continuación), la tromboprofilaxis se extienda a la sexta semana del puerperio o hasta que el o los factores adicionales ya no estén presentes:

- Duración de la estancia mayor a 10 días después del parto.

- Infección de la incisión quirúrgica.

- Cirugía en el puerperio.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

55. Recomendación: Se sugiere que toda mujer que es intervenida por cesárea de emergencia reciba tromboprofilaxis con HBPM durante al menos 10 días post parto y aquellas en las que la cesárea sea electiva/programada, se evalúen factores de riesgo adicionales que pudieran contribuir a la indicación de HBPM.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

56. Recomendación: Se sugiere que en pacientes puérperas con parto por cesárea y que se les suministra HNF se les realice un control de recuento de plaquetas cada 2 a 3 días desde los días 4 a 14 postparto o hasta que se suspenda la heparina.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

57. Recomendación: Se sugiere que a todas las mujeres con antecedentes de TEV confirmado se les ofrezca tromboprofilaxis con HBPM o warfarina durante al menos 6 semanas después del parto, independientemente si fue parto vaginal o por cesárea.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

58. Recomendación: Se sugiere que en pacientes puérperas de alto riesgo la tromboprofilaxis se continúe durante 6 semanas y durante 10 días en mujeres de riesgo intermedio.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

59. Recomendación: Para las mujeres sometidas a cesárea con muy alto riesgo de ETV y que además tienen múltiples factores de riesgo adicionales para el tromboembolismo en el puerperio, sugerimos la HBPM profiláctica combinada con medias elásticas y compresión neumática intermitente más que recomendarlas por separado.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2C

69. Recomendación EDUCATIVA: Se sugiere se capacite a las pacientes puérperas en la aplicación y adherencia al tratamiento antes del egreso hospitalario y durante las consultas postnatales.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

61. Recomendación EDUCATIVA: Se recomienda informar a las mujeres que la heparina (tanto HNF como HBPM) y la warfarina no están contraindicadas en la lactancia.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

62. Recomendación: La evaluación clínica sola, aunque es útil en la estratificación del riesgo, no es suficiente para confirmar o excluir la TVP, y se requieren imágenes apropiadas.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso nivel 1.

63. Recomendación: Ni el dímero-D ni las escalas de predicción clínica, se deben utilizar de forma exclusiva para descartar la enfermedad tromboembólica venosa en mujeres embarazadas sin pruebas objetivas que los complementen.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

64. Recomendación: El ultrasonido con compresión de las extremidades inferiores en busca de TVP puede considerarse en pacientes seleccionados con sospecha de EP, para evitar la necesidad de más pruebas de imagen si el resultado es positivo.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIbB

65. Recomendación: Se recomienda la exploración de las venas profundas proximales y distales ya que se recomienda la anticoagulación para todas las mujeres embarazadas con TVP sintomática, independientemente del sitio de la trombosis.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso nivel 1.

66. Recomendación: En pacientes embarazadas con sospecha de TVP en donde el ultrasonido de compresión (UC) proximal inicial es negativo, se sugiere una serie de UC proximal al día 3 y día 7.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2b.

67. Recomendación: En pacientes embarazadas con síntomas sugestivos de trombosis aislada de la vena ilíaca (edema de toda la pierna, con o sin flanco, dolor de pelvis o dorsal), y sin evidencia de TVP en el UC proximal, se sugiere realizar más pruebas ya sea con ecografía doppler de la vena ilíaca, venografía o directamente resonancia magnética, en lugar de una serie estándar de UC proximal de las venas profundas.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B.

68. Recomendación: Si se sospecha trombosis venosa ilíaca (dolor de espalda y edema completo de la extremidad), se debe realizar angio-resonancia magnética o la venografía de contraste.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

69. Recomendación: En las pacientes con sospecha de TVP superior en los cuales el UC inicial es negativo para la trombosis a pesar de una alta sospecha clínica de TVP, sugerimos otras pruebas como UC o venografía tradicional, tomografía computarizada o resonancia magnética, en lugar de no hacer ninguna prueba.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C.

70. Recomendación: Para el diagnóstico de la TVP, se recomienda de inicio la ecografía, si es negativa, debe repetirse al séptimo día. Para cada examen, debe ser visualizada toda la longitud del sistema venoso de la ilíaca externa a la vena poplítea y realizar maniobras de compresión desde la femoral a la vena poplítea.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

71. Recomendación: Se sugiere que en embarazadas que presentan signos y síntomas de Tromboembolismo pulmonar agudo se les realice un electrocardiograma (EKG) y una radiografía de tórax (RxT). La RxT puede identificar enfermedades pulmonares tales como la neumonía, el neumotórax o el colapso lobar. La RxT es normal en más de la mitad de las pacientes embarazadas con TEP. Las características anormales causadas por TEP incluyen:

- Derrame pleural.

- Radio-opacidades.

- Oligohemia regional.

- Edema pulmonar.

La dosis de radiación al feto de una RxT es mínima en cualquier etapa del embarazo (menos de 0.01mSv). Se debe tomar una RxT antes de tomar alguna otra prueba diagnóstica. Una RxT normal antes de la Gammagrafía (GP V/Q) mejora la probabilidad de un resultado definitivo. Si la RxT es anormal y existe la sospecha clínica se debe realizar Angiografía Pulmonar por Tomografía Computarizada (APTC).

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

72. Recomendación: Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP que presentan signos y síntomas de TVP, se les realice un ultrasonido bidimensional y doppler de miembros pélvicos. De ser positivo se iniciará tratamiento anticoagulante y se considerará no realizar más estudios que confirmen la TEP para limitar la dosis de radiación administrada a la madre y al feto (siempre y cuando la paciente se encuentre estable y no exista sospecha de una tromboembolia grave).

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

73. Recomendación: La ultrasonografía con compresión que muestra una TVP proximal en un paciente con sospecha clínica de EP confirma la EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IB

74. Recomendación: Si la ultrasonografía con compresión muestra solo una TVP distal, se deben considerar más pruebas para confirmar la EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIaB

75. Recomendación: Se debe considerar la gammagrafía de perfusión o CTPA (con un protocolo de dosis de radiación baja) para descartar la sospecha de EP en mujeres embarazadas; La CTPA debe considerarse como la opción de primera línea si la radiografía de tórax es anormal.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2019.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIa C

76. Recomendación: Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP sin signos o síntomas de TVP y con RxT normal se le realice un GP V/Q (si está disponible). Si la RxT es anormal o no se cuenta con GP V/Q se sugiere realizar APTC.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

77. Recomendación: La gammagrafía pulmonar de perfusión normal excluye EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IA

78. Recomendación: La gammagrafía V / Q de “alta probabilidad” confirma EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIaB

79. Recomendación: Una exploración V/Q “no diagnóstica” puede excluir EP cuando se combina con un ultrasonido con compresión proximal negativo en pacientes con baja probabilidad clínica o PE improbable.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIaB

80. Recomendación: La angioTAC normal excluye con seguridad la EP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia o con probabilidad improbable de EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IA

81. Recomendación: La angioTAC normal excluye con seguridad la EP en pacientes con probabilidad clínica alta o con probabilidad improbable de EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIaB

82. Recomendación: La angiografía por TC que muestra un trombo segmentario o más proximal confirma la EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IB

83. Recomendación: La angiografía pulmonar puede considerarse en casos de discrepancia entre la evaluación clínica y los resultados de las pruebas de imagen no invasivas.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIbC

84. Recomendación: Se sugiere que cuando sea posible, las pacientes participen en la decisión de realizarse APTC o GP V/Q. La paciente, su representante legal o familia deben firmar el consentimiento informado previo al estudio.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

85. Recomendación: Se sugiere que el médico informe a la mujer embarazada de la exposición a radiación fetal con APCT o con GP V/Q.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

86. Recomendación: Se sugiere informar a la paciente que toda radiación torácica incrementa el riesgo de cáncer de mama.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

87. Recomendación: Se sugiere realizar pruebas alternativas o repetidas si la APTC o el GP V/Q son negativas pero la sospecha clínica de EP es alta. El tratamiento anticoagulante debe continuarse hasta que se descarte definitivamente el diagnóstico de TEP.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

88. Recomendación: En pacientes que no estén en alto riesgo, se debe considerar el uso de una puntuación de predicción de riesgo clínico validada, preferiblemente el PESI o sPESI, para distinguir entre EP de riesgo bajo e intermedio. En pacientes con riesgo intermedio, se debe considerar la evaluación del ventrículo derecho con ecocardiografía o tomografía computarizada, y evaluación de la lesión del miocardio con un marcador de laboratorio, para una estratificación de riesgo adicional.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIaB

89. Recomendación: En caso de sospecha de EP de alto riesgo, como lo indica la presencia de shock o hipotensión, se recomienda una angiografía de TC (tomografía computarizada) de emergencia o una ecocardiografía transtorácica junto a la cama (según la disponibilidad y las circunstancias clínicas) para fines de diagnóstico.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IC

90. Recomendación: El embolismo de líquido amniótico debe considerarse en una mujer embarazada o en el posparto, con inestabilidad hemodinámica inexplicable o deterioro respiratorio y coagulación intravascular diseminada.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2019.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIa

91. Recomendación: Se recomienda una monitorización estrecha en pacientes con EP de riesgo intermedio-alto para permitir la detección temprana de la descompensación hemodinámica y el inicio oportuno de la terapia de reperfusión de rescate.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IB

92. Recomendación: Se recomienda la estratificación de riesgo inicial de EP sospechada o confirmada, basada en la presencia de shock o hipotensión persistente, para identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad temprana.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IB

93. Recomendación: Se sugiere que en embarazadas con sospecha de EP grave sean evaluadas por un equipo de una respuesta inmediata obstétrica y se realice una ecocardiografía urgente o APTC (en caso de estar disponibles) dentro de la primera hora de la presentación. Si se confirma una TEP severa o en circunstancias extremas antes de la confirmación, se debe considerar la trombolisis inmediata y su admisión a la unidad de cuidados intensivos.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

94. Recomendación: La angiografía por resonancia magnética (ARM) no debe usarse para descartar EP.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIIA

95. Recomendación: En pacientes con sospecha de EP de alto riesgo y signos de disfunción del ventriculo derecho que son demasiado inestables para someterse a una angiografía por TC confirmatoria, considerar la búsqueda de trombos venosos y /o arteriales pulmonares con ultrasonografía venosa de compresión y/o ecocardiografía transesofágica para apoyar aún más el diagnóstico de EP, si está disponible de inmediato.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIbC.

96. Recomendación: La angiografía pulmonar puede considerarse en pacientes inestables remitidos directamente al laboratorio de hemodinámica, en caso de que el cateterismo - angiografía coronaria haya excluido un síndrome coronario agudo y la EP emerge como una probable alternativa diagnóstica.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIbC

97. Recomendación: Para mujeres embarazadas con trombosis venosa superficial aguda se sugiere el uso de HBPM sobre no usar ningún anticoagulante.

Guía de Práctica Clínica: American Society of Hematology 2018. Venous thromboembolism in the context of pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Baja certeza, Condicional.

98. Recomendación: Una duración total más corta de la terapia (6 a 8 semanas) puede ser apropiada en mujeres con TVP distal aislada, considerando la dosis profiláctica de HBPM durante el resto del embarazo.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso nivel 1.

99. Recomendación: Todas las mujeres con una TVP confirmada deben usar medias de compresión debajo de la rodilla de clase 2 (30–40 mmHg) por hasta dos años.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso nivel 1.

100. Recomendación: Son motivo de referencia durante el período agudo de TVP, aquellos casos en los que exista evidencia clínica de:

- Tromboembolismo pulmonar.

- Síndrome compartimental en extremidad inferior.

- Dolor precordial asociado a trombosis coronaria.

- Evidencia clínica de daño a órgano blanco específico.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Grados de recomendación NICE.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC.

101. Recomendación: Para las mujeres embarazadas que reciben anticoagulación para tratamiento de TEV, se recomienda la HBPM sobre los antagonistas de la vitamina K durante todo el embarazo, y durante el embarazo tardío cuando el parto es inminente.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 1A

102. Recomendación: No se recomiendan los NOAC (Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant) / inhibidores directos de la trombina durante el embarazo o lactancia.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2019.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: III

103. Recomendación: Se recomienda el inicio de la anticoagulación parenteral sin demora en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de EP mientras se lleva a cabo el diagnóstico.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IC

104. Recomendación: Se sugiere que, en casos sospechosos de EP, el tratamiento con HBPM se inicie inmediatamente hasta que se excluya el diagnóstico mediante pruebas objetivas, a menos que el tratamiento esté contraindicado.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

105. Recomendación: Se sugiere que, en embarazadas con EP, el tratamiento con dosis terapéuticas de HBPM subcutánea debe emplearse durante el resto del embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto y hasta que se haya suministrado al menos 3 meses de tratamiento en total. Antes de suspender el tratamiento se recomienda evaluar nuevamente el riesgo de trombosis.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

106. Recomendación: Se sugiere el uso de HNF intravenosa cuando el EP se produce al término del embarazo.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

107. Recomendación: Cuando la HBPM no se puede utilizar o cuando se prefiera la HNF (por ejemplo, en pacientes con disfunción renal), se puede utilizar la HNF a través de una de dos alternativas:

- Terapia inicial intravenosa seguida de dosis ajustada subcutánea de HNF cada 12 horas.

- Terapia subcutánea de dosis ajustada. La dosis de HNF debe ajustarse hasta prolongar el intervalo de TTPa en rango terapéutico (6 horas después de la aplicación), aunque se reconoce que el control TTPa es menos fiable en el embarazo.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

108. Recomendación: Se recomienda que en embarazadas con sospecha de TEP grave se suministre como tratamiento inicial HNF intravenosa; por ejemplo, pacientes con:

- Colapso cardiovascular.

- Hipotermia refractaria.

- Disfunción ventricular derecha evaluada mediante ecocardiograma.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

109. Recomendación: Se sugiere que en embarazadas con TEP grave se monitorice la HNF con TTPa y además se realice valoración conjunta con hematólogo (en caso de estar disponible).

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

110. Recomendación: Se recomienda la terapia trombolítica en EP con choque o hipotensión (EP de alto riesgo).

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IB

111. Recomendación: La trombolisis o embolectomía quirúrgica debe ser considerada para mujeres embarazadas con EP de alto riesgo.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2019.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIa

112. Recomendación: Para mujeres embarazadas con EP agudo y disfunción ventricular derecha en ausencia de inestabilidad hemodinámica no se le debe adicionar terapia trombolítica sistemática sino anticoagulación sola.

Guía de Práctica Clínica: American Society of Hematology 2018. Venous thromboembolism in the context of pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Baja certeza, Condicional.

113. Recomendación: Se sugiere avisar al equipo de pediatría por el riesgo de hemorragia post trombolisis a nivel fetal.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

113. Recomendación: Filtros de vena cava sólo deben utilizarse en mujeres embarazadas con EP aguda o TVP y en casos de contraindicaciones para la anticoagulación.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: C

114. Recomendación: La inserción de un filtro de vena cava inferior temporal solo debe considerarse en pacientes embarazadas con trombosis venosa aguda reciente en las que la anticoagulación terapéutica está contraindicada debido a un alto riesgo de hemorragia, o que han confirmado objetivamente TEV recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Consenso

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Consenso nivel 1.

115. Recomendación: Se sugiere que en pacientes con EP grave con contraindicación para trombolisis se realice trombectomía intervencionista o quirúrgica de acuerdo con disponibilidad.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: PBPC

116. Recomendación: El tratamiento dirigido por catéter percutáneo puede considerarse en pacientes de riesgo intermedio-alto si el riesgo anticipado de sangrado en el tratamiento trombolítico es alto.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIbB

117. Recomendación: La embolectomía pulmonar quirúrgica se recomienda para pacientes en quienes la trombolisis está contraindicada o es fallida.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IC

118. Recomendación: La embolectomía pulmonar quirúrgica puede considerarse en pacientes de riesgo intermedio-alto si el riesgo anticipado de sangrado en el tratamiento trombolítico es alto.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIbC

119. Recomendación: El tratamiento dirigido por catéter percutáneo debe considerarse como una alternativa a la embolectomía pulmonar quirúrgica para pacientes en quienes la trombolisis sistémica a dosis completa está contraindicada o ha fallado.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIaC

120. Recomendación: Los pacientes con EP agudo de riesgo bajo deben ser considerados para el alta temprana y la continuación del tratamiento en el hogar si se puede proporcionar atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2014.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIaB.

121. Recomendación: Se sugiere que el uso de warfarina en el embarazo se limite a las pocas situaciones en las que la heparina se considera inadecuada (por ejemplo, mujeres con válvulas cardíacas mecánicas).

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

122. Recomendación: Se recomienda en mujeres embarazadas con válvula cardíaca mecánica, uno de los siguientes regímenes de anticoagulantes de preferencia en lugar de ninguna anticoagulación:

- Ajustar dosis de HBPM cada 4 horas por vía subcutánea durante todo el embarazo, hasta alcanzar el pico de anti-Xa.

- Dosis ajustada de HNF administrada durante el embarazo por vía subcutánea cada 12 horas para mantener el TTPa, al menos dos veces el control o alcanzar un nivel de heparina anti-Xa de 0.35 a 0.70 unidades/ml.

- HNF o HBPM (como se menciona en las anteriores), hasta la semana 13 con la sustitución por antagonistas de la vitamina K, hasta cerca del parto, cuando la HNF o HBPM se reanude.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 1A

123. Recomendación: Para las mujeres embarazadas con prótesis valvular con alto riesgo de tromboembolismo, se sugiere la adición de dosis bajas de aspirina de 75-100 mg/día.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: 2C

124. Recomendación: Para las mujeres embarazadas que reciben HBPM en dosis terapéuticas para el tratamiento de TEV, se sugiere un parto programado con interrupción previa del tratamiento anticoagulante.

Guía de Práctica Clínica: American Society of Hematology 2018. Venous thromboembolism in the context of pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Certeza muy baja en la evidencia sobre los efectos, recomendación condicional.

125. Recomendación: Para las mujeres embarazadas que reciben HBPM en dosis profiláctica, se sugiere en contra, el parto programado con interrupción de la anticoagulación profiláctica, en comparación con permitir el parto espontáneo.

Guía de Práctica Clínica: American Society of Hematology 2018. Venous thromboembolism in the context of pregnancy.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: Certeza muy baja en la evidencia sobre los efectos, recomendación condicional.

126. Recomendación: Las opciones de atención al nacimiento de mujeres con uso de anticoagulantes deben ser consideradas por un equipo multidisciplinario. Varias opciones son posibles, incluyendo parto espontáneo, inducción del parto, y cesárea electiva. El plan para el nacimiento debe tomar en cuenta cuestiones obstétricas, hematológicas, y el anestésico, con el fin de evitar una anticoagulación no deseada durante el parto (especialmente con la analgesia neuroaxial). En las mujeres que recibieron dosis ajustada de HNF dos veces al día, o HBPM y que programan el nacimiento, deben suspenderla 24 horas antes de la inducción del parto o cesárea.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: GRADE

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

127. Recomendación: El cambio de la HBPM tromboprofiláctica a una dosis profiláctica de HNF en un embarazo de término (37 semanas), se puede considerar para permitir más opciones con respecto a la analgesia durante el trabajo de parto.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: I

128. Recomendación: La HNF subcutánea puede ser iniciada o reiniciada al menos una hora después del bloqueo neuroaxial con una única inyección, se debe administrar cuando la recuperación neurológica sea completa y no haya evidencia de sangrado activo o coagulopatía.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

129. Recomendación: La anestesia epidural se puede realizar en pacientes obstétricas sometidas a tratamiento de EV solo después de la discusión con el anestesiólogo.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

130. Recomendación: No se recomienda la inserción de una aguja espinal o epidural, a menos que hayan pasado ≥24 horas desde la última dosis terapéutica de HBPM.

Guía de Práctica Clínica: European Society of Cardiology (ESC), 2019.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia de la ESC.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: IIIC

131. Recomendación: Para las mujeres que reciben HBPM, la analgesia neuroaxial se puede administrar de la siguiente manera:

- Dosis profiláctica: un mínimo de 10 a 12 horas después de la última dosis.

- Dosis terapéutica: después de 24 horas desde la última dosis.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

132. Recomendación: Se sugiere que en pacientes en tratamiento con HBPM programadas para una cesárea electiva, el tratamiento se suspenda 24 horas antes de la cirugía y se reinicie con una dosis profiláctica de HBPM 4 horas después de la operación (esto al menos 4 horas después del retiro del catéter epidural) y la dosis terapéutica se reinicie de 8 a 12 horas posterior al retiro del catéter.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

133. Recomendación: Para las mujeres que reciben la HNF, la analgesia neuroaxial puede ser administrada de la siguiente manera:

- Si HNF a dosis profiláctica (máximo 10.000 U/día): técnica neuroaxial sin demora.

- Si infusión de HNF intravenosa terapéutica: técnica neuroaxial por lo menos 4 horas después de detener la infusión y cuando el TTPa sea normal.

- Si dosis terapéutica subcutánea de HNF: técnica neuroaxial cuando el TTPa sea normal, puede ser 12 horas después de la última inyección.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

134. Recomendación: Se sugiere suspender la HBPM 24 horas antes del parto programado en las pacientes con EP. Ya sea por cesárea electiva o por inducción del trabajo de parto; la HNF subcutánea debe ser suspendida 12 horas antes y la HNF intravenosa 6 horas antes.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

135. Recomendación: Se sugiere el uso de sulfato de protamina en pacientes embarazadas con trabajo de parto espontáneo que se suministraron dosis terapéuticas de HNF subcutánea en las últimas 12 horas y que tienen un TTPa prolongado.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

136. Recomendación: Las mujeres con anticoagulación terapéutica que recibieron anestesia neuroaxial deben monitorizarse por el riesgo de desarrollo de hematoma espinal.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Grados de recomendación NICE.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

137. Recomendación: La anestesia neuroaxial se debe evitar en una mujer que está totalmente anticoagulada o en la que hay evidencia de alteración de coagulación.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: A

138. Recomendación: La HBPM no se debe administrar durante al menos 4 horas después de que se haya retirado el catéter epidural y el catéter no se debe extraer dentro de las primeras 12 horas posteriores a la inyección más reciente de HBPM.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B

139. Recomendación: Después del parto, la heparina profiláctica puede ser iniciada o reanudada en las mujeres que recibieron analgesia neuroaxial, una vez que se confirme la hemostasia, no haya signos de complicaciones neurológicas y posterior a un mínimo de 4 horas después del retiro del catéter neuroaxial.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: II-3

140. Recomendación: Para las mujeres con dosis intermedia o terapéutica de HBPM, la primera dosis de posparto se debe aplicar 24 horas después del parto y con un mínimo de 4 horas después del retiro del catéter neuroaxial.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: II-3

141. Recomendación: Para las mujeres posparto que requieren de heparina terapéutica continua, las recomendaciones son:

- HNF intravenosa: reinicio, sin bolo, a una velocidad de 18 UI/Kg/h y vigilar TTPa cada 6 horas, o

- HBPM subcutánea: reiniciar con una dosis baja (5.000 UI) mínimo 4 horas después del retiro del catéter neuroaxial y aumentar a dosis terapéutica después de 24 horas.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: II-3

142. Recomendación: En los casos donde se deja un catéter neuroaxial en el sitio después del parto, no se debe administrar antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico o fármacos anti-inflamatorios no esteroideos) de forma concomitante con heparina.

Guía de Práctica Clínica: CENETEC 2018.

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de evidencia Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Nivel de evidencia y grado de recomendación: D

143. Recomendación: Se sugiere que en pacientes sometidas a cesárea que reciben dosis terapéuticas de heparina (ya sea HBPM o HNF) se considere colocar drenajes en las incisiones quirúrgicas (vaina abdominal y rectos) y suturar la incisión en piel con puntos separados para permitir el drenaje de cualquier hematoma.

Guía de Práctica Clínica: RCOG 2015

Escala de graduación de la calidad de la evidencia: Niveles de SIGN.

Nivel de evidencia y grado de recomendación: B