Guía de práctica Clínica (GPC) adoptadas: A continuación, se presenta la GPC “RCOG - Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Embarazo ectópico”. Recomendaciones traducidas al español:

¿Cómo se diagnostica un embarazo tubárico?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

1. La ecografía transvaginal es la herramienta de diagnóstico de elección para el embarazo ectópico tubárico

2. Los embarazos ectópicos tubáricos deben identificarse positivamente, si es posible, visualizando una masa anexial que se separa del ovario

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

3. Un nivel de progesterona sérica no es útil para predecir el embarazo ectópico

4. El nivel sérico de gonadotrofina coriónica humana beta (b-hCG) es útil para planificar el tratamiento de un embarazo ectópico visualizado por ultrasonido

¿Cómo se diagnostica un embarazo cervical?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

5. Los siguientes criterios de ultrasonido se pueden utilizar para el diagnóstico de embarazo ectópico cervical: útero vacío, cuello uterino en forma de barril, saco gestacional presente debajo del nivel del orificio cervical interno, ausencia de "signo deslizante" y flujo sanguíneo alrededor el saco gestacional con Doppler color

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

6. Debe tomarse una sola muestra sérica de b-hCG al momento del diagnóstico

¿Cómo se diagnostica el embarazo por cicatriz de cesárea?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

7. Los médicos deben tener presente que la ecografía es la modalidad diagnóstica principal, utilizando un abordaje transvaginal complementado con imágenes transabdominales, si es necesario.

8. Se han descrito criterios definidos para diagnosticar el embarazo con cicatriz por cesárea en la exploración transvaginal

9. La resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) se puede utilizar como una ayuda de segunda línea si el diagnóstico es equívoco y si existe experiencia local en el diagnóstico por resonancia magnética de los embarazos con cesárea.

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

10. No se necesitan investigaciones bioquímicas de rutina.

¿Cómo se diagnostica un embarazo intersticial?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

11. Los siguientes criterios de ecografía se pueden usar para el diagnóstico de embarazo intersticial: cavidad uterina vacía, productos de la concepción / saco gestacional localizados lateralmente en la parte intersticial (intramural) del tubo y rodeados, al menos, de 5 mm de miometrio en todos los planos de imagen, además de la presencia del 'signo de línea intersticial'

12. Los hallazgos ecográficos en dos dimensiones se pueden confirmar con ultrasonido tridimensional, cuando esté disponible, para evitar el diagnóstico erróneo de embarazo precoz intrauterino o angular (implantación en los ángulos laterales de la cavidad uterina)

13. El estudio suplementario con MRI también puede ser útil en el diagnóstico del embarazo intersticial

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

14. Se debe tomar una muestra única de b-hCG sérica en el momento del diagnóstico para ayudar (facilitar) al tratamiento. En algunos casos, una repetición de b-hCG en suero en 48 horas puede ser útil para decidir el manejo posterior.

¿Cómo se diagnostica un embarazo cornual?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

15. Los siguientes criterios de ecografía se pueden utilizar para el diagnóstico de embarazo cornual: visualización de una sola porción intersticial de la trompa de Falopio en el cuerpo uterino principal, que el saco gestacional / productos de la concepción se visualicen móviles y separados del útero y completamente rodeados por miometrio, y un pedículo vascular adyacente al saco gestacional al útero unicorne.

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

16. Se debe realizar una única toma de b-hCG sérica al momento del diagnóstico para apoyar el tratamiento. En algunos casos, una repetición de b-hCG sérica en 48 horas puede ser útil para decidir el manejo posterior.

¿Cómo se diagnostica un embarazo ovárico?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

17. No existen criterios específicos acordados para el diagnóstico por ultrasonido del embarazo ectópico ovárico.

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

18. Se debe realizar una única toma de b-hCG sérica(al) en el momento del diagnóstico para ayudar con el tratamiento. En algunos casos, una repetición de b-hCG sérica en 48 horas puede ser útil para decidir el manejo posterior.

¿Cómo se diagnostica un embarazo abdominal?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

19. Los criterios de ultrasonido definidos se pueden usar para diagnosticar un embarazo abdominal

20. La MRI puede ser un complemento diagnóstico útil en el embarazo abdominal avanzado y puede ayudar a planificar el abordaje quirúrgico

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

21. Un alto índice de sospecha se basa en un nivel sérico elevado de b-hCG, en combinación con hallazgos ecográficos

¿Cómo se diagnostica el embarazo heterotópico?

¿Cuáles son los criterios de ultrasonido?

22. Se diagnostica un embarazo heterotópico cuando los hallazgos ecográficos demuestran un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico coexistente.

¿Qué investigaciones bioquímicas deberían llevarse a cabo?

23. Un nivel sérico de b-hCG tiene un valor limitado en el diagnóstico del embarazo heterotópico

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo tubárico?

24. Un abordaje quirúrgico laparoscópico es preferible a un abordaje abierto

25. En presencia de un tubo contralateral sano, se debe realizar una salpingectomía de manera preferente a la salpingotomía.

26. En mujeres con antecedentes de factores reductores de la fertilidad (embarazo ectópico previo, daño tubárico contralateral, cirugía abdominal previa, enfermedad inflamatoria pélvica previa), debe considerarse la salpingotomía.

27. Si se realiza una salpingotomía, se debe informar a las mujeres sobre el riesgo de trofoblasto persistente con la necesidad de un seguimiento del nivel de b-hCG en suero. También se les debe aconsejar que existe un pequeño riesgo de requerir un tratamiento adicional en forma de metotrexate sistémico o salpingectomía.

28. Puede ofrecerse metotrexate sistémico a mujeres candidatas con un embarazo ectópico tubárico. Nunca debe administrarse en la primera visita, a menos que el diagnóstico de embarazo ectópico sea absolutamente claro y se haya excluido un embarazo intrauterino viable.

29. El manejo expectante es una opción para mujeres clínicamente estables con un diagnóstico por ultrasonido de embarazo ectópico y una disminución del nivel de b-hCG inicialmente inferior a 1500 UI/L

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo cervical?

30. El tratamiento médico con metotrexate puede considerarse para el embarazo cervical.

31. Los métodos quirúrgicos de manejo se asocian con una tasa de fracaso alta y deben reservarse para aquellas mujeres que sufren hemorragias potencialmente mortales.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo por cesárea?

32. Las mujeres diagnosticadas con embarazos en cicatriz de cesárea deben ser advertidas de que tales embarazos están asociados con morbilidad y mortalidad materna grave(s).

33. Se deben considerar intervenciones médicas y quirúrgicas con o sin medidas hemostáticas adicionales en mujeres con embarazos en cicatriz de cesárea en el primer trimestre.

34. No hay pruebas suficientes para recomendar una intervención específica sobre otra para el embarazo en cicatriz de cesárea, pero la literatura actual apoya un abordaje quirúrgico más que médico como el más efectivo.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo intersticial?

35. El tratamiento no quirúrgico es una opción aceptable para embarazos intersticiales estables.

36. El manejo expectante sólo es adecuado para mujeres con niveles bajos o con descenso significativo de b-hCG en quienes la adición de metotrexate puede no mejorar el resultado

37. Se ha demostrado que un enfoque farmacológico utilizando metotrexate es eficaz, aunque no hay pruebas suficientes para recomendar un abordaje local o sistémico.

38. El manejo quirúrgico mediante resección cornual laparoscópica o salpingotomía es una opción efectiva.

39. Las técnicas quirúrgicas alternativas podrían incluir la resección histeroscópica bajo guía laparoscópica o ecográfica.

40. No hay pruebas suficientes acerca de la seguridad y las complicaciones en futuros embarazos para recomendar otros métodos no quirúrgicos.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo cornual?

41. Los embarazos cornuales deben tratarse mediante la escisión del cuerno rudimentario mediante laparoscopia o laparotomía.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo ovárico?

42. Se prefiere el tratamiento quirúrgico definitivo si se requiere laparoscopia para establecer el diagnóstico de embarazo ectópico ovárico.

43. Metotrexate sistémico se puede utilizar para tratar el embarazo ectópico ovárico cuando el riesgo de cirugía es alto o en el posoperatorio, en presencia de trofoblasto residual persistente o niveles persistentemente elevados de b-hCG.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo abdominal?

44. La extirpación laparoscópica es una opción para el tratamiento del embarazo abdominal temprano.

45. Los posibles métodos alternativos de tratamiento serían metotrexate sistémico con fetocidio guiado por ultrasonido.

46. El embarazo abdominal avanzado debe ser manejado con laparotomía.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico, farmacológico o conservador para el embarazo heterotópico?

47. El embarazo intrauterino debe ser considerado en el plan de manejo

48. Metotrexate sólo debe considerarse si el embarazo intrauterino no es viable o si la mujer no desea continuar con el embarazo.

49. La inyección local de cloruro de potasio o glucosa hiperosmolar con aspiración del contenido del saco es una opción para mujeres clínicamente estables.

50. La extirpación quirúrgica del embarazo ectópico es el método de elección para mujeres hemodinámicamente inestables y también es una opción para mujeres hemodinámicamente estables.

51. El manejo expectante es una opción en embarazos heterotópicos donde los hallazgos ecográficos corresponden a un embarazo no viable.

¿Las mujeres Rhesus D (RhD) negativas con un embarazo ectópico requieren inmunoglobulina anti-D?

52. Se sugiere ofrecer profilaxis anti-D, según el protocolo nacional, a todas las mujeres RhD-negativas que tengan una extirpación quirúrgica de un embarazo ectópico, o donde el sangrado es recurrente, abundante o se asocie a dolor abdominal.

¿Cuáles son las perspectivas de fertilidad a largo plazo después de un embarazo ectópico?

53. En ausencia de antecedentes de subfertilidad o patología tubárica, se debe advertir a las mujeres que no hay diferencia en la tasa de fertilidad, el riesgo de futuros embarazos ectópicos tubáricos o en las tasas de permeabilidad tubárica entre los diferentes métodos de manejo.

54. Se debe informar a las mujeres con antecedentes de subfertilidad que el tratamiento del embarazo ectópico tubárico con manejo expectante o médico se asocia con mejores resultados reproductivos en comparación con la cirugía radical.

55. Las mujeres que reciben metotrexate para el tratamiento del embarazo ectópico tubárico deben ser informadas de que no hay ningún efecto sobre la reserva ovárica.

56. Se puede informar a las mujeres que se someten a tratamiento con embolización de la arteria uterina y metotrexate sistémico para embarazos ectópicos no tubáricos que se han notificado nacimientos vivos en embarazos posteriores.

57. Se puede informar a las mujeres que se someten a un tratamiento laparoscópico de embarazos ováricos que sus perspectivas futuras de fertilidad son buenas.

¿Qué apoyo y asesoría deberían ofrecerse a las mujeres que reciben tratamiento para embarazo ectópico?

58. Las mujeres deben ser advertidas, siempre que sea posible, de las ventajas y desventajas asociadas con cada abordaje utilizado para el tratamiento del embarazo ectópico, y deben participar plenamente en la selección del tratamiento más apropiado.

59. Se debe informar a las mujeres sobre cómo acceder al apoyo a través de grupos para pacientes, como el Ectopic Pregnancy Trust, o servicios locales de asesoría por duelo.

60. El entrenamiento de relajación muscular puede ser útil para las mujeres que se someten a un tratamiento para el embarazo ectópico con metotrexate.

61. Se recomienda que las mujeres tratadas con metotrexate esperen, al menos, 3 meses antes de intentar concebir nuevamente.

¿Cuál es el entorno más apropiado para el tratamiento de mujeres con embarazo ectópico?

62. Los proveedores de atención temprana del embarazo deben proporcionar un servicio de evaluación temprana del embarazo de 7 días con acceso directo para las mujeres remitidas por médicos generales y departamentos de accidentes y emergencias; es decir, siguiendo las recomendaciones actuales del NHS. Las instalaciones disponibles para el manejo del embarazo ectópico sospechoso deberían incluir algoritmos diagnósticos y terapéuticos, ecografías transvaginales y mediciones de b-hCG en suero.

63. Las mujeres deben tener acceso a todas las opciones de manejo apropiadas para su embarazo ectópico.

64. Si las instalaciones locales no brindan todas las opciones, entonces deberían existir vías claras de derivación para permitir acceder a la atención adecuada.

¿Cuáles son las implicaciones de entrenamiento para quienes manejan mujeres con embarazo ectópico?

65. Los médicos que llevan a cabo el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico deben haber recibido la capacitación adecuada. La cirugía laparoscópica requiere equipo apropiado y personal entrenado.

66. Los médicos que realizan ecografías para el diagnóstico de embarazo ectópico deben haber recibido la capacitación adecuada.

67. Los médicos que realizan un tratamiento médico mediante técnicas de aguja guiadas por ultrasonido deben haber recibido la capacitación adecuada.

68. Si los médicos que llevan a cabo el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico no pueden llevar a cabo toda la gama de procedimientos quirúrgicos, debe contar con un soporte experimentado, si es necesario.

69. Los simuladores de realidad virtual se pueden usar como una herramienta de entrenamiento para la salpingectomía.