Guía o guías de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “NICE - Assessment and management of psoriasis” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Psoriasis”.

Principios de cuidado

1. Ofrecer a las personas con cualquier tipo de psoriasis (y sus familias o cuidadores), apoyo e información adaptados a sus necesidades y circunstancias individuales, en una variedad de formatos diferentes para que puedan entender con confianza: su diagnóstico y opciones de tratamiento, riesgos relevantes para su estilo de vida, cuándo y cómo tratar su afección, cómo usar los tratamientos prescritos de manera segura y eficaz (por ejemplo, cómo aplicar tratamientos tópicos, cómo minimizar el riesgo de efectos secundarios a través del monitoreo de la seguridad de los medicamentos), cuándo y cómo buscar más información, revisión general o especializada, estrategias para enfrentar el impacto en su bienestar físico, psicológico y social.

2. Cuando ofrezca tratamientos a una persona con cualquier tipo de psoriasis: asegúrese de que la estrategia de tratamiento se efectúe para alcanzar los objetivos de salud de la persona a fin de minimizar el impacto de su condición y utilice herramientas de evaluación relevantes para garantizar que se cumplan estos objetivos; tener en cuenta la edad y las circunstancias individuales de la persona, el fenotipo, la gravedad y el impacto de la enfermedad, la artritis psoriásica coexistente, las comorbilidades y el historial de tratamiento previo; discuta los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento con la persona (y sus familias o cuidadores, según corresponda). Siempre que sea posible, utilice el riesgo absoluto y la frecuencia natural; discutir la importancia de la adherencia al tratamiento para optimizar los resultados.

3. Evaluar si es necesario actualizar o revisar la información en cada revisión o interacción con la persona, en particular: durante la transición de los servicios para niños a los servicios para adultos; cuando nuevas intervenciones estén disponibles; cuando la gravedad o las circunstancias de la enfermedad de la persona cambien (por ejemplo, en términos de comorbilidades o estilo de vida).

4. Proporcionar un único punto de contacto para ayudar a las personas con todos los tipos de psoriasis (y sus familias o cuidadores, según corresponda) a acceder a información y consejos adecuados sobre su condición y los servicios disponibles en cada etapa de la vía de atención.

5. NICE ha producido una guía sobre los componentes de una buena experiencia del paciente en los servicios de NHS para adultos. Todos los profesionales de la salud deben seguir las recomendaciones en 'Experiencia del paciente en servicios de NHS para adultos'.

Herramientas de evaluación para determinar la gravedad y el impacto de la enfermedad y cuándo referirse a la atención especializada

6. Para las personas con cualquier tipo de psoriasis evaluar: gravedad de la enfermedad; el impacto de la enfermedad en el bienestar físico, psicológico y social; si tienen artritis psoriásica; La presencia de comorbilidades.

7. Evaluar la gravedad y el impacto de cualquier tipo de psoriasis: en la primera presentación; antes de la derivación para asesoramiento especializado y en cada punto de derivación en la vía de tratamiento; evaluar la eficacia de las intervenciones.

8. Al evaluar la gravedad de la enfermedad en cualquier entorno de atención médica, registre: los resultados de una Evaluación global estática del médico (clasificada como clara, casi clara, leve, moderada, grave o muy grave); la evaluación del paciente de la gravedad de la enfermedad actual, por ejemplo, utilizando la Evaluación global estática del paciente (clasificada como clara, casi clara, leve, moderada, grave o muy grave); la superficie del cuerpo afectada; cualquier afectaión de uñas, sitios de alto impacto y difíciles de tratar (por ejemplo, cara, cuero cabelludo, palmas, plantas, flexiones y genitales); cualquier trastorno sistémico, como fiebre y malestar general, que son comunes en formas inestables de psoriasis, como eritrodermia o psoriasis pustulosa generalizada.

9. En entornos especializados, use una herramienta validada para evaluar la gravedad de la psoriasis, por ejemplo, el Área de psoriasis y el Índice de gravedad (PASI) (además de las evaluaciones indicadas en la recomendación 8). Tenga en cuenta que: PASI y el área de la superficie corporal no están validados para su uso en niños y jóvenes; El eritema puede subestimarse en personas con tipos de piel más oscuros, como los tipos de piel V y VI en la escala de Fitzpatrick.

10. Utilice el Índice de gravedad de la psoriasis en las uñas para evaluar la enfermedad de las uñas en entornos especializados: si hay un impacto cosmético o funcional importante, o antes y después de que se inicie el tratamiento específicamente para la enfermedad de las uñas.

11. Evalúe el impacto de cualquier tipo de psoriasis en el bienestar físico, psicológico y social preguntando: qué aspectos de su vida diaria se ven afectados por la psoriasis de la persona; cómo la persona está haciendo frente a su condición de la piel y cualquier tratamiento que esté utilizando; si necesitan más asesoramiento o apoyo; si su psoriasis tiene un impacto en su estado de ánimo; si su psoriasis les causa malestar (tenga en cuenta que el paciente puede tener niveles de malestar y no estar clínicamente deprimido); si su condición tiene algún impacto en su familia o cuidadores. Haga preguntas a los niños y jóvenes de acuerdo a la edad.

12. En entornos especializados, y si es práctico en entornos no especializados, utilice una herramienta validada para evaluar el impacto de cualquier tipo de psoriasis en el bienestar físico, psicológico y social, por ejemplo: Índice de calidad de vida dermatológica (DLQI) para adultos o Índice de calidad de vida en dermatología infantil (CDLQI) para niños y jóvenes.

13. Cuando utilice una herramienta de evaluación para una persona con cualquier tipo de psoriasis: tenga en cuenta su edad, cualquier discapacidad (como discapacidad física, visual o cognitiva), y cualquier lenguaje u otras dificultades de comunicación, y proporcione ayuda y apoyo si es necesario; asegurarse de que la herramienta de evaluación elegida siga siendo una medida suficientemente precisa.

14. Después de la evaluación en un entorno no especializado, refiera a las personas para que consulten con un especialista en dermatología si: hay incertidumbre diagnóstica o; cualquier tipo de psoriasis grave o extensa, por ejemplo, más del 10% de la superficie corporal está afectada o; cualquier tipo de psoriasis que no pueda controlarse con terapia tópica o; la psoriasis guttata aguda que requiere fototerapia (ver recomendación 60) o; la enfermedad de las uñas que tenga un gran impacto funcional o estético; cualquier tipo de psoriasis que tenga gran impacto en el bienestar físico, psicológico o social de una persona.

15. Las personas con psoriasis pustulosa generalizada o eritrodermia deben ser derivadas de inmediato para la evaluación y el tratamiento del especialista el mismo día.

16. Remita a los niños y jóvenes con cualquier tipo de psoriasis a un especialista en la presentación.

Evaluación y derivación para artritis psoriásica

17. Ofrecer una evaluación anual para la artritis psoriásica a personas con cualquier tipo de psoriasis. La evaluación es especialmente importante dentro de los primeros 10 años del inicio de la psoriasis.

18. Use una herramienta validada para evaluar a los adultos para la artritis psoriásica en la atención primaria y en entornos especializados, por ejemplo, la Herramienta de detección epidemiológica de la psoriasis (PEST). Tenga en cuenta que el PEST no detecta artritis axial o dolor de espalda inflamatorio.

19. Tan pronto como se sospeche artritis psoriásica, refiera a la persona a un reumatólogo para una evaluación y asesoramiento sobre la planificación de su atención.

Identificación de comorbilidades

20. Ofrecer a los adultos con psoriasis severa de cualquier tipo una evaluación de riesgo cardiovascular en la presentación utilizando una herramienta de estimación de riesgo validada. Ofrezca una evaluación adicional del riesgo cardiovascular cada 5 años, o con mayor frecuencia si está indicado después de la evaluación.

21. Discuta los factores de riesgo de comorbilidades cardiovasculares con personas que tienen cualquier tipo de psoriasis (y sus familias o cuidadores, cuando corresponda). Cuando sea apropiado, ofrecer asesoramiento preventivo, información sobre un estilo de vida saludable y apoyo para el cambio de comportamiento adaptado para satisfacer las necesidades del individuo de acuerdo con las siguientes guías de NICE: 'Modificación de lípidos', 'Obesidad', 'Prevención de la diabetes tipo 2: intervenciones de la población y la comunidad' , 'Prevención de enfermedades cardiovasculares', 'Trastornos por consumo de alcohol: prevención del consumo de alcohol', 'Servicios para dejar de fumar', 'Cuatro métodos comúnmente utilizados para aumentar la actividad física', 'Promoción de la actividad física en el lugar de trabajo', 'Promoción de la actividad física para niños y jóvenes'.

22. Para las personas con múltiples comorbilidades y/o multimorbilidades y cualquier tipo de psoriasis que requiera terapia de segunda o tercera línea, asegure el trabajo multidisciplinario y la comunicación entre las especialidades y, si es necesario, el trabajo del equipo interdisciplinario (por ejemplo, cuando la piel y las articulaciones, en conjunto, se encuentran significativamente afectadas).

23. Tenga en cuenta que la psoriasis de cualquier tipo, especialmente si es grave, es un factor de riesgo para el tromboembolismo venoso en adultos: explicar este riesgo a los adultos con cualquier tipo de psoriasis; ofrecer consejos sobre cómo minimizar el riesgo (por ejemplo, durante el ingreso hospitalario, cirugía o períodos de inmovilidad).

24. Evalúe si las personas con algún tipo de psoriasis están deprimidas cuando se evalúa la gravedad y el impacto de la enfermedad y cuando se escala la terapia. Si es apropiado, ofrezca información, consejo y apoyo en línea con "Depresión en adultos con un problema crónico de salud física" y "Depresión en niños y jóvenes.

Terapia tópica - Recomendaciones generales

25. Ofrecer a las personas con psoriasis la terapia tópica como tratamiento de primera línea. Ofrecer opciones de tratamiento de segunda o tercera línea (fototerapia o terapia sistémica) al mismo tiempo cuando es poco probable que el tratamiento tópico solo controle adecuadamente la psoriasis, como: enfermedad extensa (por ejemplo, más del 10% del área de superficie corporal afectada) o; al menos ‘moderado’ en la Evaluación global estática del médico o; cuando la terapia tópica es ineficaz, como la enfermedad de las uñas.

26. Ofrecer apoyo práctico y asesoramiento sobre el uso y la aplicación de tratamientos tópicos. El asesoramiento debe ser proporcionado por profesionales de la salud que estén capacitados y sean competentes en el uso de terapias tópicas.

27. Al ofrecer agentes tópicos: tener en cuenta las preferencias del paciente, la aceptabilidad cosmética, los aspectos prácticos de la aplicación y el sitio(s) y la extensión de la psoriasis a tratar; discuta la variedad de formulaciones disponibles y, dependiendo de la preferencia de la persona, use: crema, loción o gel para la psoriasis generalizada, loción, solución o gel para el cuero cabelludo o cabello, áreas de rodamiento, pomada para tratar áreas con escamas adherentes gruesas; tenga en cuenta que el tratamiento tópico por sí solo puede no proporcionar un control satisfactorio de la enfermedad, especialmente en personas con psoriasis que es extensa (por ejemplo, más del 10% del área de la superficie corporal afectada) o al menos "moderada" en la Evaluación Global del Médico estático.

28. Si una persona de cualquier edad con psoriasis que requiere terapia tópica tiene una discapacidad física, cognitiva o visual, debe ofrecer consejos y apoyo práctico tomando en cuenta las necesidades individuales de la persona.

29. Organice una cita de revisión 4 semanas después de comenzar un nuevo tratamiento tópico en adultos y 2 semanas después de comenzar un nuevo tratamiento tópico en niños, para: evaluar la tolerabilidad, la toxicidad y la respuesta inicial al tratamiento; reforzar la importancia de la adherencia cuando sea apropiado; reforzar la importancia de un descanso de 4 semanas entre los cursos de corticosteroides potentes/muy potentes. Si hay poca o ninguna mejora en esta revisión, discuta la siguiente opción de tratamiento con la persona.

30. Discuta con las personas cuya psoriasis responde al tratamiento tópico (y a sus familias o cuidadores cuando corresponda): la importancia de continuar el tratamiento hasta que se logre un resultado satisfactorio (por ejemplo, claro o casi claro) o hasta el período de tratamiento máximo recomendado para corticosteroides; las recaídas ocurren en la mayoría de las personas después de que se suspende el tratamiento; después del período de tratamiento inicial se pueden usar tratamientos tópicos cuando sea necesario para mantener un control satisfactorio de la enfermedad.

31. Ofrecer a las personas con psoriasis un suministro de su tratamiento tópico para que se queden en casa para el autocontrol de su afección.

32. En las personas cuya psoriasis no ha respondido satisfactoriamente a una estrategia de tratamiento tópico, antes de cambiar a un tratamiento alternativo: discuta con la persona si tiene alguna dificultad con la aplicación, la aceptabilidad cosmética o la tolerabilidad y, cuando sea relevante, ofrezca una formulación alternativa.

Cómo usar corticosteroides de forma segura

33. Tenga en cuenta que el uso continuo de corticosteroides potentes o muy potentes puede causar: atrofia y estrías irreversibles de la piel; la psoriasis se vuelve inestable; efectos secundarios sistémicos cuando se aplica de manera continua en la psoriasis extensa (por ejemplo, más del 10% del área de la superficie corporal afectada). Explique los riesgos de estos efectos secundarios a las personas que reciben tratamiento (y a sus familias o cuidadores, según corresponda) y discuta cómo evitarlos.

34. Trate de tomar un descanso de 4 semanas entre los ciclos de tratamiento con corticosteroides potentes o muy potentes. Considere tratamientos tópicos que no estén basados ​​en esteroides (como la vitamina D o los análogos de la vitamina D o el alquitrán de hulla) según sea necesario para mantener el control de la enfermedad de la psoriasis durante este período.

35. Al ofrecer un corticosteroide para el tratamiento tópico, seleccione la potencia y la formulación según la necesidad de la persona.

36. No use corticosteroides muy potentes de forma continua en ningún sitio durante más de 4 semanas.

37. No use corticosteroides potentes de forma continua en ningún sitio durante más de 8 semanas.

38. No use corticosteroides muy potentes en niños y jóvenes.

39. Ofrezca una revisión al menos una vez al año a los adultos con psoriasis que usan cursos intermitentes o de corta duración de un corticosteroide potente o muy potente (ya sea en monoterapia o en preparaciones combinadas) para evaluar la presencia de atrofia por esteroides y otros efectos adversos.

40. Ofrezca una revisión al menos una vez al año a niños y jóvenes con psoriasis que estén usando corticosteroides de cualquier potencia (ya sea en monoterapia o en preparaciones combinadas) para evaluar la presencia de atrofia esteroidea y otros efectos adversos.

Tratamiento tópico de la psoriasis que afecta el tronco y las extremidades

41. Ofrezca un corticosteroide potente aplicado una vez al día más vitamina D o un análogo de la vitamina D aplicado una vez al día (se aplica por separado, uno por la mañana y otro por la noche) hasta 4 semanas como tratamiento inicial para adultos con psoriasis de tronco o extremidades.

42. Si la aplicación una vez al día de un potente corticosteroide más una aplicación diaria de vitamina D o un análogo de la vitamina D no produce aclaramiento, poca eliminación o control insatisfactorio de la psoriasis de las extremidades o el tronco en adultos después de un máximo de 8 semanas, ofrezca la vitamina D o un análogo de la vitamina D dos veces al día.

43. Si la aplicación de vitamina D o un análogo de la vitamina D dos veces al día no produce aclaramiento, poca eliminación o control insatisfactorio de la psoriasis de tronco o extremidades en adultos después de 8 a 12 semanas, ofrezca: un corticosteroide potente aplicado dos veces al día por máximo 4 semanas o; una preparación de alquitrán de hulla aplicada una o dos veces al día.

44. Si no se puede usar una preparación potente de corticosteroides o alquitrán de hulla dos veces al día o si una preparación una vez al día mejoraría la adherencia en adultos, ofrezca un producto combinado que contenga calcipotriol monohidrato y dipropionato de betametasona una vez al día durante 4 semanas.

45. Ofrezca tratamiento con corticosteroides muy potentes solo en adultos con psoriasis en el tronco o las extremidades: en entornos especializados bajo supervisión cuidadosa; cuando otras estrategias de tratamiento tópico han fallado; por un período máximo de 4 semanas.

46. Considere el ditranol de contacto corto para la psoriasis del tronco o las extremidades resistente al tratamiento: brinde apoyo educativo para uso personal o; asegúrese de que el tratamiento se de en un entorno especializado.

47. Para niños y jóvenes con psoriasis de tronco o extremidades se considera: calcipotriol aplicado una vez al día (solo para los mayores de 6 años) o; un potente corticosteroide aplicado una vez al día (solo para personas mayores de 1 año).

Tratamiento tópico de la psoriasis que afecta el cuero cabelludo

48. Ofrezca un corticosteroide potente aplicado una vez al día durante hasta 4 semanas como tratamiento inicial para las personas con psoriasis del cuero cabelludo.

49. Muestre a las personas con psoriasis del cuero cabelludo (y a sus familiares o cuidadores cuando corresponda) cómo aplicar de forma segura el tratamiento tópico con corticosteroides.

50. Si el tratamiento con un corticosteroide potente no da lugar a un aclaramiento, a un aclaramiento cercano o a un control no satisfactorio de la psoriasis del cuero cabelludo después de 4 semanas, considere: una formulación diferente del corticosteroide potente (por ejemplo, un champú o mousse) y/o; agentes tópicos para eliminar la escala adherente (por ejemplo, agentes que contienen ácido salicílico, emolientes y aceites) antes de la aplicación del corticosteroide potente.

51. Si la respuesta al tratamiento con un corticosteroide potente para la psoriasis del cuero cabelludo sigue siendo insatisfactoria después de otras 4 semanas de tratamiento, ofrezca: un producto combinado que contenga calcipotriol monohidrato y betametasona dipropionato aplicado una vez al día durante 4 semanas o más; la vitamina D o un análogo de la vitamina D se aplican una vez al día (solo en aquellos que no pueden usar esteroides y con psoriasis leve a moderada del cuero cabelludo).

52. Si el tratamiento continuo con un producto combinado que contenga monohidrato de calcipotriol y dipropionato de betametasona aplicado una vez al día o vitamina D o un análogo de la vitamina D aplicado una vez al día por hasta 8 semanas, no produce aclaramiento, poco aclaramiento o un control no satisfactorio de la psoriasis en el cuero cabelludo, usar: un corticosteroide muy potente aplicado hasta dos veces al día durante 2 semanas solo para adultos o; alquitrán de hulla aplicado una o dos veces al día o; referir a un especialista para obtener asistencia adicional con aplicaciones tópicas y/o consejos sobre otras opciones de tratamiento.

53. Considerar la vitamina D tópica o un análogo de la vitamina D solo para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo en personas que: son intolerantes o no pueden usar corticosteroides tópicos en este sitio o; tiene psoriasis del cuero cabelludo de leve a moderada.

54. No ofrezca champús a base de alquitrán de hulla solo para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo grave.

Tratamiento tópico de la psoriasis que afecta la cara, flexiones y genitales

55. Ofrezca un corticosteroides de potencia leve o moderada por corto plazo, una o dos veces al día (por un máximo de 2 semanas) a las personas con psoriasis de la cara, flexiones o genitales.

56. Tenga en cuenta que la cara, las flexiones y los genitales son particularmente vulnerables a la atrofia esteroidea y que los corticosteroides solo deben usarse para el tratamiento a corto plazo de la psoriasis (1 a 2 semanas por mes). Explique los riesgos para las personas que se someten a este tratamiento (y sus familias o cuidadores cuando sea apropiado) y cómo minimizarlos.

57. Para los adultos con psoriasis de la cara, flexiones o genitales, si la respuesta a los corticosteroides de potencia moderada a corto plazo es insatisfactoria, o requieren un tratamiento continuo para mantener el control y existe un grave riesgo de efectos secundarios locales inducidos por corticosteroides, ofrecer un inhibidor de calcineurina aplicado dos veces al día hasta por 4 semanas. Los inhibidores de la calcineurina deben ser iniciados por profesionales de la salud con experiencia en el tratamiento de la psoriasis.

58. No use corticosteroides potentes o muy potentes en la cara, flexiones o genitales.

59. Al prescribir agentes tópicos en los sitios faciales, de flexión y genitales, tenga en cuenta que pueden causar irritación e informar a las personas que reciben tratamiento (y a sus familiares y cuidadores cuando corresponda) sobre estos riesgos y cómo minimizarlos.

Fototerapia (luz de banda ancha o estrecha (UVB) y PUVA)

60. Ofrezca fototerapia de banda ultravioleta B (UVB) de banda estrecha a las personas con psoriasis en placa o con patrón guttata que no se puede controlar solo con tratamientos tópicos. El tratamiento con fototerapia UVB de banda estrecha se puede administrar 3 o 2 veces a la semana, según la preferencia del paciente. Indique a las personas que reciben UVB de banda estrecha que se puede lograr una respuesta más rápidamente con el tratamiento 3 veces a la semana.

61. Ofrecer un tratamiento alternativo de segunda o tercera línea cuando: la fototerapia con UVB de banda estrecha da como resultado una respuesta insatisfactoria o es mal tolerada o; hay una recaída rápida después de completar el tratamiento (la recaída rápida se define como más del 50% de la gravedad inicial de la enfermedad dentro de los 3 meses) o; acceder al tratamiento es difícil por razones logísticas (por ejemplo, viaje, distancia, tiempo fuera del trabajo o inmovilidad) o; la persona tiene un riesgo especialmente alto de cáncer de piel.

62. Considere la posibilidad de psoralen (oral o tópica) con irradiación local de rayos ultravioleta A (PUVA) para tratar la pustulosis palmoplantar.

63. Al considerar PUVA para la psoriasis (tipo de placa o pustulosis palmoplantar localizada), discuta con la persona: otras opciones de tratamiento; que cualquier exposición está asociada con un mayor riesgo de cáncer de piel (carcinoma de células escamosas); que el uso posterior de ciclosporina puede aumentar el riesgo de cáncer de piel, especialmente si ya han recibido más de 150 tratamientos de PUVA; ese riesgo de cáncer de piel está relacionado con la cantidad de tratamientos de PUVA.

64. No ofrezca habitualmente la terapia conjunta con acitretina al administrar PUVA.

65. Considerar la terapia adyuvante tópica en personas que reciben fototerapia con UVB de banda ancha o banda estrecha que: tienen placas en sitios que son resistentes o muestran una respuesta inadecuada (por ejemplo, la parte inferior de la pierna) a la fototerapia sola, o en lugares difíciles de tratar, sitios cubiertos (por ejemplo, flexiones y el cuero cabelludo), y/o; no desee tomar drogas sistémicas o en las que las drogas sistémicas estén contraindicadas.

66. No utilice fototerapia (UVB de banda estrecha, UVB de banda ancha o PUVA) como terapia de mantenimiento.

67. Asegúrese de que todo el equipo de fototerapia se verifique y se mantenga de acuerdo con la política local y nacional.

68. Los profesionales de la salud que administran fototerapia deben estar capacitados y ser competentes en su uso y deben garantizar un marco de gobierno clínico adecuado para promover el cumplimiento de las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento, la dosimetría y la política nacional sobre normas de seguridad para la fototerapia.

Riesgo de cáncer de piel y cómo minimizar el riesgo

69. No use PUVA en personas con psoriasis de ningún tipo y predisposición genética al cáncer de piel, por ejemplo, xeroderma pigmentoso o melanoma familiar.

70. No use PUVA cuando haya otros tratamientos apropiados disponibles en: personas con antecedentes personales de cáncer de piel o; personas que ya hayan recibido 150 tratamientos con PUVA o; niños.

71. Use PUVA con precaución o considere otras opciones de tratamiento en: personas con riesgo de cáncer de piel (tipo melanoma y no melanoma); personas con tipos de piel más claros, como los tipos de piel I o II en la escala de Fitzpatrick; personas que probablemente necesiten ciclosporina o metotrexato a largo plazo; gente joven.

72. Ofrecer vigilancia de por vida del cáncer de piel a las personas tratadas con PUVA que: han recibido más de 150 tratamientos con PUVA o; cáncer de piel desarrollado.

73. Asegúrese de mantener un registro permanente del número acumulativo de tratamientos UV de la persona (por ejemplo, en un registro nacional).

Terapia sistémica - Recomendaciones generales

74. La responsabilidad por el uso de la terapia sistémica debe ser solo en entornos especializados. Ciertos aspectos de la supervisión y el monitoreo pueden ser delegados a otros profesionales de la salud y completados en entornos no especializados, en cuyo caso, dichos acuerdos deben formalizarse.

75. Al ofrecer terapia sistémica, adapte la elección del agente y el horario de dosificación a las necesidades de la persona e incluya: la edad de la persona; fenotipo de la enfermedad, patrón de actividad e historial de tratamiento previo, gravedad de la enfermedad e impacto; la presencia de artritis psoriásica (en consulta con un reumatólogo); planes de concepción; comorbilidades; puntos de vista de la persona.

76. Tenga en cuenta los beneficios, las contraindicaciones y los efectos adversos asociados con los tratamientos sistémicos. Explique los riesgos y beneficios para las personas que se someten a este tratamiento (y sus familias o cuidadores cuando corresponda), utilizando riesgos absolutos y frecuencias naturales cuando sea posible. El apoyo y el asesoramiento deben ser proporcionados por profesionales de la salud que estén capacitados y sean competentes en el uso de terapias sistémicas.

77. Al revisar la respuesta a la terapia sistémica, tenga en cuenta: la gravedad de la enfermedad en comparación con la línea de base (por ejemplo, la línea de base PASI hasta el puntaje final); control de la actividad de la enfermedad de la artritis psoriásica (en consulta con un reumatólogo si es necesario); el impacto de la enfermedad en el bienestar físico, psicológico y social de la persona; los beneficios frente a los riesgos del tratamiento continuado; los puntos de vista de la persona sometida a tratamiento (y de sus familiares o cuidadores, cuando corresponda).

78. Monitoree a las personas que usan tratamiento sistémico para todos los tipos de psoriasis de acuerdo con las políticas nacionales y locales sobre medicamentos. Tomar las medidas adecuadas en caso de anomalías de laboratorio o eventos adversos.

79. Ofrecer terapia tópica adyuvante a personas con psoriasis que usan terapia sistémica para optimizar los resultados del tratamiento.

80. Ofrecer a las personas con psoriasis que están comenzando un tratamiento con un medicamento sistémico no biológico o biológico la oportunidad de participar en registros de seguridad a largo plazo (por ejemplo, el Registro de Intervenciones Biológicas de la Asociación Británica de Dermatólogos).

Terapia sistémica no biológica

81. Ofrecer terapia sistémica no biológica a personas con cualquier tipo de psoriasis si: no se puede controlar con terapia tópica y; tiene un impacto significativo en el bienestar físico, psicológico o social; se aplica uno o más de los siguientes: la psoriasis es extensa (por ejemplo, más del 10% de la superficie corporal afectada o un índice de severidad y área de psoriasis (PASI) con un puntaje de más de 10) o la psoriasis se localiza y se asocia con una deterioro funcional y/o altos niveles de angustia (por ejemplo, enfermedad grave de las uñas o afectación en sitios de alto impacto) o, la fototerapia ha sido ineficaz, no se puede usar o ha dado lugar a una recaída rápida (la recaída rápida se define como más del 50% de gravedad basal de la enfermedad en 3 meses).

Elección de drogas

82. Ofrezca metotrexato como la primera opción de agente sistémico para las personas con psoriasis que cumplen con los criterios para terapia sistémica, excepto en las circunstancias descritas en las recomendaciones 84 y 92.

83. En las personas con artritis psoriásica activa y cualquier tipo de psoriasis que cumpla con los criterios para la terapia sistémica, considere la elección del agente sistémico en consulta con un reumatólogo.

84. Ofrezca ciclosporina como la primera opción de agente sistémico para las personas que cumplen con los criterios de la terapia sistémica y que: necesitan un control rápido o a corto plazo de la enfermedad (por ejemplo, un brote de psoriasis) o; tiene pustulosis palmoplantar o; están considerando la concepción (tanto hombres como mujeres) y la terapia sistémica no se puede evitar.

85. Considere cambiar de metotrexato a ciclosporina (o viceversa) cuando la respuesta al tratamiento sistémico de primera elección sea inadecuada.

86. Considere la acitretina para adultos, y en casos excepcionales solo para niños y jóvenes, en las siguientes circunstancias: si el metotrexato y la ciclosporina no son apropiados o han fallado o; para personas con formas pustulares de psoriasis.

Regimenes de drogas

87. Use la dosis incremental de metotrexato (por ejemplo, comenzando con una dosis inicial de 5 a 10 mg una vez por semana) y aumente gradualmente hasta alcanzar una dosis efectiva y un máximo de 25 mg por semana. Evalúe la respuesta al tratamiento después de 3 meses con la dosis objetivo de metotrexato y interrumpa el tratamiento si la respuesta es inadecuada (por ejemplo, una disminución de menos del 75% en la puntuación PASI o una disminución de menos del 50% en la puntuación PASI y 5 puntos en Puntaje DLQI).

88. Use la dosis terapéutica más baja posible de metotrexato para mantener la remisión.

89. Use 2.5-3 mg/kg al día de ciclosporina. Aumente a 5 mg/kg al día después de 4 semanas solo cuando no haya respuesta a la dosis más baja o cuando sea necesario un control rápido de la enfermedad (por ejemplo, en la enfermedad inestable grave). Evalúe la respuesta al tratamiento después de 3 meses con la dosis óptima de ciclosporina y suspenda el tratamiento si la respuesta es inadecuada (por ejemplo, menos de un 75% de disminución en la puntuación PASI o menos de un 50% de disminución en la puntuación PASI y menos de 5 puntos en Puntaje DLQI).

90. Use la dosis terapéutica más baja posible de ciclosporina para mantener la remisión hasta por 1 año. Considere otras opciones de tratamiento cuando la enfermedad recae rápidamente al interrumpir el tratamiento con ciclosporina (la recaída rápida se define como más del 50% de la gravedad de la enfermedad al inicio de los 3 meses posteriores a la interrupción del tratamiento). No use ciclosporina de forma continua durante más de 1 año a menos que la enfermedad sea grave o inestable y no se puedan usar otras opciones de tratamiento, incluida la terapia biológica sistémica.

91. Use la dosis incremental de acitretina para minimizar los efectos secundarios mucocutáneos y lograr una dosis objetivo de 25 mg diarios en adultos. Considere aumentar la dosis hasta un máximo de 50 mg al día cuando no haya otras opciones de tratamiento disponibles. Evalúe la respuesta al tratamiento después de 4 meses con la dosis óptima de acitretina y suspenda el tratamiento si la respuesta es inadecuada, por ejemplo: en la psoriasis tipo placa, menos de un 75% de disminución en la puntuación PASI o menos de un 50% de disminución en la puntuación PASI y menos de 5 puntos en la puntuación DLQI; en las formas pustulares de psoriasis, no logrando una clara o casi clara en la Evaluación Global estática del Médico.

Metotrexato y riesgo de hepatotoxicidad

92. Al considerar los riesgos y beneficios del tratamiento de cualquier tipo de psoriasis con metotrexato, tenga en cuenta que el metotrexato puede causar un aumento clínicamente significativo de las transaminasas y que la terapia a largo plazo puede estar asociada con la fibrosis hepática.

Metotrexato y monitorización de la hepatotoxicidad

93. Antes y durante el tratamiento con metotrexato, ofrezca a la persona con cualquier tipo de psoriasis una evaluación del riesgo potencial de hepatotoxicidad. Utilice las pruebas de función hepática estándar y los niveles séricos de procolágeno III en suero para controlar las anomalías durante el tratamiento con metotrexato, teniendo en cuenta los factores de riesgo preexistentes (por ejemplo, obesidad, diabetes y consumo de alcohol), los resultados de referencia y las tendencias a lo largo del tiempo.

94. Cuando utilice niveles séricos de procolágeno III para excluir la fibrosis o cirrosis hepática, tenga en cuenta que: la prueba no se puede usar en niños y jóvenes; los resultados pueden ser poco confiables en personas con artritis psoriásica; el valor predictivo positivo estimado es de 23 a 95% y el valor predictivo negativo estimado es de 89 a 100%.

95. Brindar asesoramiento sobre los factores de riesgo modificables para la enfermedad hepática antes y durante la terapia, incluida la ingesta de alcohol y la reducción de peso, si corresponde, en línea con los "Trastornos por consumo de alcohol: prevención del consumo de alcohol" y "Obesidad". Para obtener más consejos sobre cómo apoyar la actitud y el cambio de comportamiento, consulte "Cambio de comportamiento".

96. Busque asesoramiento especializado oportuno y considere derivarlo a un médico con experiencia en enfermedades hepáticas si los resultados de las pruebas hepáticas son anormales.

Terapia biológica sistémica

97. Los agentes biológicos para la psoriasis deben ser iniciados y supervisados ​​únicamente por médicos especialistas con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis.

98. Si una persona tiene psoriasis y artritis psoriásica, tenga en cuenta ambas afecciones antes de iniciar o realizar cambios en la terapia biológica y administre su tratamiento en consulta con un reumatólogo (consulte también "Etanercept, infliximab y adalimumab para el tratamiento de la artritis psoriásica" y 'Golimumab para el tratamiento de la artritis psoriásica').

99. Al usar el DLQI, los profesionales de la salud deben tener en cuenta cualquier discapacidad física, sensorial o de aprendizaje, o las dificultades de comunicación que podrían afectar las respuestas al DLQI y realizar los ajustes que consideren apropiados.

Adalimumab

100. Adalimumab se recomienda como una opción de tratamiento para adultos con psoriasis en placa para los que se está considerando el tratamiento con factor de necrosis tumoral (TNF) y cuando se cumplen los siguientes criterios. La enfermedad es grave, según lo define un PASI total de 10 o más y un DLQI de más de 10. La psoriasis no ha respondido a los tratamientos sistémicos estándar que incluyen ciclosporina, metotrexato y PUVA; o la persona es intolerante o tiene una contraindicación para estos tratamientos.

101. El adalimumab debe suspenderse en personas cuya psoriasis no haya respondido adecuadamente a las 16 semanas. Una respuesta adecuada se define como: una reducción del 75% en la puntuación PASI (PASI 75) desde el inicio del tratamiento o; una reducción del 50% en la puntuación PASI (PASI 50) y una reducción de cinco puntos en el DLQI desde el inicio del tratamiento.

Etanercept

102. El Etanercept, dentro de sus indicaciones autorizadas, administrado a una dosis que no exceda de 25 mg dos veces por semana, se recomienda para el tratamiento de adultos con psoriasis en placa solo cuando se cumplen los siguientes criterios. La enfermedad es grave según lo define un PASI total de 10 o más y un DLQI de más de 10. La psoriasis no ha respondido a las terapias sistémicas estándar que incluyen ciclosporina, metotrexato y PUVA; o la persona es intolerante o tiene una contraindicación para estos tratamientos.

103. El tratamiento con etanercept debe suspenderse en pacientes cuya psoriasis no haya respondido adecuadamente a las 12 semanas. No se recomiendan ciclos de tratamiento adicionales en estos pacientes. Una respuesta adecuada se define como: una reducción del 75% en la puntuación PASI desde el inicio del tratamiento (PASI 75) o; una reducción del 50% en la puntuación PASI (PASI 50) y una reducción de cinco puntos en el DLQI desde el inicio del tratamiento.

Infliximab

104. Infliximab, dentro de sus indicaciones autorizadas, se recomienda como una opción de tratamiento para adultos con psoriasis en placa solo cuando se cumplen los siguientes criterios. La enfermedad es muy grave según lo define un PASI total de 20 o más y un DLQI de más de 18. La psoriasis no ha respondido a terapias sistémicas estándar como ciclosporina, metotrexato o PUVA, o la persona es intolerante o tiene una Contraindicación para estos tratamientos.

105. El tratamiento con infliximab debe continuarse más allá de las 10 semanas solo en personas cuya psoriasis ha mostrado una respuesta adecuada al tratamiento dentro de las 10 semanas. Una respuesta adecuada se define como: una reducción del 75% en la puntuación PASI desde el inicio del tratamiento (PASI 75) o; una reducción del 50% en la puntuación PASI (PASI 50) y una reducción de cinco puntos en el DLQI desde el inicio del tratamiento.

Ustekinumab

106. Ustekinumab se recomienda como una opción de tratamiento para adultos con psoriasis en placa cuando se cumplen los siguientes criterios. La enfermedad es grave, tal como se define por una puntuación PASI total de 10 o más y una puntuación DLQI de más de 10. La psoriasis no ha respondido a terapias sistémicas estándar, como ciclosporina, metotrexato y PUVA, o la persona es intolerante o tiene Una contraindicación para estos tratamientos. El fabricante proporciona la dosis de 90 mg (dos viales de 45 mg) para las personas que pesan más de 100 kg al mismo costo total que para un solo frasco de 45 mg.

107. El tratamiento con Ustekinumab debe interrumpirse en personas cuya psoriasis no haya respondido adecuadamente a las 16 semanas después de comenzar el tratamiento. Una respuesta adecuada se define como: una reducción del 75% en la puntuación PASI (PASI 75) desde el inicio del tratamiento o; una reducción del 50% en la puntuación PASI (PASI 50) y una reducción de cinco puntos en la puntuación DLQI desde el inicio del tratamiento.

Cambio a una droga biológica alternativa

108. Considere cambiar a un medicamento biológico alternativo en adultos si: la psoriasis no responde adecuadamente a un primer medicamento biológico como se define en las evaluaciones de tecnología de NICE (10 semanas después de comenzar el tratamiento con infliximab, 12 semanas para etanercept y 16 semanas para adalimumab y ustekinumab; fallo primario) o; la psoriasis responde inicialmente de manera adecuada pero luego pierde esta respuesta (falla secundaria) o; el primer fármaco biológico no puede ser tolerado o está contraindicado.

109. Para los adultos en los que existe una respuesta inadecuada a un segundo medicamento biológico, busque el asesoramiento supraespecialista de un médico con experiencia en terapia biológica.