Guía de práctica clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Sepsis”. Recomendaciones traducidas al español: 

 Screening de pacientes con sepsis.

1. Para los hospitales y los sistemas de salud, recomendamos utilizar un programa de mejora del rendimiento para la detección de la sepsis, especialmente para pacientes con enfermedades agudas y de alto riesgo y procedimientos operativos estándar para el tratamiento. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. 

2. Recomendamos no usar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como una única herramienta de detección de sepsis o choque séptico. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. 

Reanimación inicial. 

1. La sepsis y el choque séptico son emergencias médicas y recomendamos que el tratamiento y la reanimación comiencen inmediatamente.

2. Para los pacientes con hipoperfusión o choque séptico inducidos por sepsis, sugerimos que se administren al menos 30 ml / kg de líquido cristaloide intravenoso (IV) dentro de las primeras 3 h de reanimación. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

3. Para adultos con sepsis o choque séptico, sugerimos el uso de medidas dinámicas para guiar la reanimación con líquidos, sobre el examen físico o parámetros estáticos solos. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad. 

Observaciones.

Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a un levantamiento pasivo de la pierna o un bolo de líquido, utilizando el volumen sistólico (SV), la variación del volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (VPP) o la ecocardiografía, cuando esté disponible.

4. Para adultos con sepsis o choque séptico, sugerimos guiar la reanimación para disminuir el lactato sérico en pacientes con niveles elevados de lactato, en lugar de no usar lactato sérico. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

Observaciones.

Durante la reanimación aguda, el nivel de lactato sérico debe interpretarse considerando el contexto clínico y otras causas de lactato elevado.

5. Para adultos con choque séptico, sugerimos usar el tiempo de llenado capilar para guiar la reanimación como un complemento a otras medidas de perfusión. Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Admisión a cuidados intensivos.

6. Para los adultos con sepsis o choque séptico que requieran ingreso en la UCI, sugerimos ingresar a los pacientes en la UCI dentro de las 6 horas. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

Diagnóstico de infección. 

7. Para adultos con sospecha de sepsis o choque séptico, pero infección no confirmada, recomendamos reevaluar continuamente y buscar diagnósticos alternativos y descontinuar los antimicrobianos empíricos si se demuestra o se sospecha fuertemente una causa alternativa de la enfermedad.

Antibióticos.

8. Para adultos con posible sepsis sin choque, recomendamos una evaluación rápida de la probabilidad de causas infecciosas VS no infecciosas de enfermedad aguda. 

Observaciones. 

La evaluación rápida incluye la historia clínica y el examen físico, pruebas para las causas tanto infecciosas como no infecciosas de enfermedades agudas. enfermedad y tratamiento inmediato para afecciones agudas que pueden simular la sepsis. Siempre que sea posible, esto debe completarse dentro de las 3 horas posteriores a la presentación para que se pueda tomar una decisión sobre la probabilidad de una causa infecciosa de la presentación del paciente y se debe administrar una terapia antimicrobiana oportuna si se cree que la probabilidad de sepsis es alta. 

9. Para adultos con posible sepsis sin choque, sugerimos un curso de investigación rápida por tiempo limitado y si persiste la preocupación por la infección, la administración de antibióticos dentro de las 3 horas desde el momento en que se reconoció la sepsis por primera vez. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad. 

10. Para los adultos con baja probabilidad de infección y sin choque, sugerimos posponer los antibióticos mientras continúa monitoreando de cerca al paciente. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad. 

Biomarcadores para iniciar antibióticos.

11. Para los adultos con sospecha de sepsis o choque séptico, sugerimos no usar procalcitonina más evaluación clínica para decidir cuándo comenzar con los antimicrobianos, en comparación con la evaluación clínica sola.  Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.

Elección de antimicrobianos. 

12. Para adultos con sepsis o choque séptico con alto riesgo de estafilococo resistente a la meticilina (MRSA), recomendamos el uso de antimicrobianos empíricos con cobertura de MRSA en lugar del uso de antimicrobianos sin cobertura de MRSA. 

13. Para los adultos con sepsis o choque séptico con bajo riesgo de estafilococo resistente a la meticilina (MRSA), sugerimos no usar antimicrobianos empíricos con cobertura de MRSA, en comparación con el uso de antimicrobianos sin cobertura de MRSA. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

14. Para adultos con sepsis o choque séptico y alto riesgo de organismos multirresistentes (MDR), sugerimos el uso de dos antimicrobianos con cobertura gramnegativa para el tratamiento empírico sobre un agente gramnegativo. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.

15. Para adultos con sepsis o choque séptico y bajo riesgo de microorganismos MDR, sugerimos no usar dos agentes Gram negativos para el tratamiento empírico, en comparación con un agente Gram negativo. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad. 

16. Para los adultos con sepsis o choque séptico, sugerimos no usar cobertura doble contra gramnegativos una vez que se conocen el patógeno causante y las susceptibilidades. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad. 

Terapia antifúngica. 

17. Para los adultos con sepsis o choque séptico con alto riesgo de infección por hongos, sugerimos el uso de terapia antimicótica empírica en lugar de ninguna terapia antimicótica. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

18. Para los adultos con sepsis o choque séptico con bajo riesgo de infección por hongos, se encuentra en contra el uso empírico de la terapia antimicótica. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

Biomarcadores para suspender los antibióticos.

19. Para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o choque séptico y un control adecuado de la fuente donde la duración óptima de la terapia no está clara, sugerimos usar la procalcitonina Y la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de la evaluación clínica sola. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

Manejo hemodinámico

Manejo de fluidos.

20. Para los adultos con sepsis o choque séptico, recomendamos el uso de cristaloides como líquidos de primera línea para la reanimación. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.

21. Para adultos con sepsis o choque séptico, sugerimos el uso de albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides en lugar de utilizar cristaloides solos. Recomendación débil, calidad de evidencia moderada. 

22. Para adultos con sepsis o choque séptico, recomendamos no usar almidones para reanimación. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.

23. Para adultos con sepsis y choque séptico, sugerimos no usar gelatina para reanimación. Recomendación débil, calidad moderada.

Agentes vasoactivos.

24. Para adultos con choque séptico con norepinefrina con niveles inadecuados de PAM, sugerimos agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina. Recomendación débil, evidencia de calidad moderada. 

Observación

En nuestra práctica, la vasopresina generalmente se inicia cuando la dosis de norepinefrina está en el rango de 0,25 a 0,5 μg / kg / min. 

25. Para los adultos con choque séptico y niveles inadecuados de PAM a pesar de la noradrenalina y la vasopresina, sugerimos agregar epinefrina. Recomendación débil, evidencia de baja calidad

26. Para adultos con choque séptico, sugerimos no usar terlipresina. Recomendación débil, evidencia de baja 

calidad. 

Inotrópicos.

27. Para los adultos con choque séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar del estado de volumen y presión arterial adecuados, sugerimos agregar dobutamina a la noradrenalina o usar epinefrina sola. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

28. Para adultos con choque séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar del estado de volumen y presión arterial adecuados, sugerimos no usar levosimendan. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

Monitorización y acceso intravenoso.

29. Para los adultos con choque séptico, sugerimos utilizar la monitorización invasiva de la presión arterial en lugar de la monitorización no invasiva, tan pronto como sea posible y si hay recursos disponibles. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

30. Para adultos con choque séptico, sugerimos iniciar vasopresores periféricamente para restaurar la PAM en lugar de retrasar el inicio hasta que se asegure un acceso venoso central. Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad

Observación.

Cuando se usan vasopresores periféricamente, deben administrarse solo por un período corto de tiempo y en una vena en o proximal a la fosa antecubital.

Ventilación. 

31. Para los adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis, sugerimos el uso de oxígeno nasal de alto flujo en lugar de la ventilación no invasiva. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

32. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de ventilación no invasiva en comparación con la ventilación invasiva para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis.

33. Para los adultos con SDRA inducido por sepsis, recomendamos utilizar una estrategia de ventilación con volumen corriente bajo (6 ml / kg), en lugar de una estrategia con volumen corriente alto (> 10 ml / kg). Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.

34. Para los adultos con SDRA grave inducido por sepsis, recomendamos utilizar un objetivo de límite superior para presiones de meseta de 30 cm H 2 O, sobre presiones de meseta más altas. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. 

35. Para los adultos con SDRA inducido por sepsis de moderada a grave, sugerimos usar una PEEP más alta que una PEEP más baja. Recomendación débil, calidad de evidencia moderada. 

36. Para los adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin SDRA), sugerimos utilizar un volumen corriente bajo en comparación con la ventilación con volumen corriente alto. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

37. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, sugerimos el uso de maniobras de reclutamiento tradicionales. Recomendación débil, calidad de evidencia moderada

38. Al usar maniobras de reclutamiento, recomendamos no usar titulación / estrategia de PEEP incremental. Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada. 

39. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, recomendamos usar ventilación en decúbito prono durante más de 12 h al día. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. 

Profilaxis de ulcera por estrés.

40. Para adultos con sepsis o choque séptico, y que tienen factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI), sugerimos usar profilaxis de úlceras por estrés. Recomendación débil, evidencia de calidad moderada.  

Profilaxis de TV.

41. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos el uso de profilaxis farmacológica de TEV a menos que exista una contraindicación para dicha terapia. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada. 

42. Para adultos con sepsis o choque séptico, recomendamos el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de heparina no fraccionada (HNF) para la profilaxis de TEV. Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada.

43. Para los adultos con sepsis o choque séptico, sugerimos no usar profilaxis mecánica de TEV además de profilaxis farmacológica, en lugar de profilaxis farmacológica sola. Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

Terapia de reemplazo renal.

44. En adultos con sepsis o choque séptico e IRA que requieren terapia de reemplazo renal, sugerimos el uso de terapia de reemplazo renal continua o intermitente. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

45. En adultos con sepsis o shock séptico e IRA, sin indicaciones definitivas para la terapia de reemplazo renal, sugerimos no usar la terapia de reemplazo renal. Recomendación débil, calidad de evidencia moderada. 

Control de glucosa.

46. Para adultos con sepsis o choque séptico, recomendamos iniciar la terapia con insulina a un nivel de glucosa ≥ 180 mg / dL (10 mmol / L). Recomendación fuerte; calidad de evidencia moderada.                                                                                           Observación

Después del inicio de una terapia con insulina, un rango objetivo típico de glucosa en sangre es 144-180 mg / dL (8-10 mmol / L) 

Vitamina C. 

47. Para los adultos con sepsis o choque séptico, sugerimos no usar vitamina C intravenosa. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

Terapia con bicarbonato.

48. Para los adultos con choque séptico y acidemia láctica inducida por hipoperfusión, sugerimos no usar la terapia con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir los requerimientos de vasopresores. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

49. Para los adultos con choque séptico, acidemia metabólica grave (pH ≤ 7,2) y AKI (puntuación AKIN 2 o 3), sugerimos el uso de terapia con bicarbonato de sodio. Recomendación débil, evidencia de baja calidad. 

Nutrición. 

50. Para los pacientes adultos con sepsis o choque séptico que pueden ser alimentados por vía enteral, sugerimos el inicio temprano (dentro de las 72 h) de la nutrición enteral. Recomendación débil; evidencia de muy baja calidad.