Guía de práctica Clínica (GPC) adoptadas: A continuación, se presenta la GPC “American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Pancreatitis Aguda”.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico

1. El diagnóstico de PA se establece con frecuencia por la presencia de dos de los tres siguientes criterios: (i) dolor abdominal compatible con la enfermedad, (ii) amilasa sérica y / o lipasa más de tres veces el límite superior del normal y / o (iii) los hallazgos característicos de las imágenes abdominales (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).

2. La tomografía computada con contraste (TCCC) y / o la resonancia magnética (RM) del páncreas deben reservarse para pacientes en los que el diagnóstico no está claro o que no mejoran clínicamente dentro de las primeras 48 a 72 horas luego del Ingreso hospitalario (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

Etiología

3. Se debe realizar una ecografía transabdominal en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

4. En ausencia de cálculos biliares y/o historia de antecedentes significativos de consumo de alcohol, se deben obtener unos niveles séricos de triglicéridos y considerar esta etiología si son >1,000 mg/dL (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).

5. En un paciente mayor de 40 años, un tumor pancreático debe considerarse como una posible causa de pancreatitis aguda (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

6. La investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis idiopática aguda debe ser limitada, ya que los riesgos y beneficios de la investigación en estos pacientes no están claros (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

7. Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser remitidos a centros de experiencia (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

8. Las pruebas genéticas pueden considerarse en pacientes jóvenes (<30 años) si no hay una causa evidente y hay antecedentes familiares de enfermedad pancreática (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

Evaluación inicial y estratificación del riesgo.

9. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la presentación y las medidas de resucitación deben comenzar según sea ​​necesario (recomendación sólida, evidencia de moderada calidad).

10. Se debe realizar una evaluación del riesgo para estratificar a los pacientes en categorías de mayor y menor riesgo para ayudar a la clasificación, como el ingreso en un entorno de cuidados intensivos (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).

11. Los pacientes con falla orgánica deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o en un entorno de atención intermedia cuando sea posible (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

Manejo inicial

12. La hidratación agresiva, definida como 250-500 ml por hora de solución cristaloide isotónica debe proporcionarse a todos los pacientes, a menos que existan comorbilidades cardiovasculares y/o renales. La hidratación intravenosa temprana y agresiva es más beneficiosa las primeras 12 a 24 h, y puede tener poco beneficio más allá (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).  

13. En un paciente con depleción grave de volumen, que se manifiesta como hipotensión y taquicardia, puede ser necesaria una repleción más rápida (bolo) (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).

14. La solución de lactato de Ringer puede ser el reemplazo hídrico cristaloide isotónico preferido (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).

15. Los requerimientos de líquidos deben reevaluarse en intervalos frecuentes dentro de las 6 horas  de admisión y durante las siguientes 24–48 horas. El objetivo de la hidratación agresiva debe lograr disminuir el nitrógeno ureico en sangre (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).

CPRE – colangiopancreatografía retrógrada endoscópica- en pancreatitis aguda

16. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concomitante deben someterse a CPRE dentro de las 24 h posteriores al ingreso (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).  

17. La CPRE no es necesaria en la mayoría de los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que carecen de evidencia clínica o de laboratorio de obstrucción biliar en progreso (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

18. En ausencia de colangitis y/o ictericia, se debe utilizar la colangioancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o el ultrasonido endoscópico (USE) en lugar de la CPRE diagnóstica para tamización de coledocolitiasis si hay alta sospecha (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

19. Se deben utilizar stents de conductos pancreáticos y/o supositorios de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) rectales posoperatorios para prevenir la pancreatitis grave post-CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).  

El papel de los antibióticos en la pancreatitis aguda.

20. Se deben administrar antibióticos para una infección extrapancreática, como colangitis, infecciones adquiridas a través de catéter, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumonía (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

21. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).  

22. No se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el desarrollo de necrosis infectada (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).

23. La necrosis infectada se debe considerar en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que se deterioran o que no mejoran después de 7 a 10 días de hospitalización. En estos pacientes, ya sea (i) la aspiración con aguja fina (AAF) inicial guiada por TC para la tinción de Gram y el cultivo para orientar el uso de antibióticos apropiados o (ii) el uso empírico de antibióticos sin AAF guiada por TC (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

24. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que penetran en la necrosis pancreática, como los carbapenémicos, quinolonas y metronidazol, pueden ser útiles para retrasar o, a veces, evitar totalmente la intervención, disminuyendo la morbilidad y la mortalidad (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

25. No se recomienda la administración de rutina de agentes antifúngicos junto con antibióticos profilácticos o terapéuticos (recomendación condicional evidencia de baja calidad).

Nutrición en la pancreatitis aguda

26. En la PA leve, la alimentación oral puede iniciarse inmediatamente si no hay náuseas o vómito y el dolor abdominal se ha resuelto (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).

27. En la PA leve, el inicio de la alimentación con una dieta sólida baja en grasas parece tan seguro como una dieta de líquidos claros (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad).  

28. En la PA grave, se recomienda la nutrición enteral para prevenir las complicaciones infecciosas. La nutrición parenteral se debe evitar a menos que la vía enteral no esté disponible, no se tolere o no cumpla con los requisitos calóricos (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).  

29. La administración nasogástrica y nasoyeyunal de la alimentación enteral parecen ser comparables en eficacia y seguridad (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).  

El papel de la cirugía en la pancreatitis aguda.

30. En los pacientes con PA leve, en los que se descubre que tienen cálculos en la vesícula biliar, se debe realizar una colecistectomía antes del alta para prevenir una recurrencia de PA (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).

31. En un paciente con PA biliar necrosante, con el fin de prevenir infecciones, la colecistectomía se debe diferir hasta que la inflamación activa disminuya y las colecciones de líquidos se resuelvan o se estabilicen (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).  

32. La presencia de pseudoquistes asintomáticos y necrosis pancreática y / o extrapancreática no justifican la intervención, independientemente del tamaño, localización y/o extensión (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).  

33. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y/o endoscópico debe diferirse, preferiblemente, durante más de 4 semanas para permitir licuefacción de los contenidos y el desarrollo de pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis amurallada) (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

34. En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, los métodos de necrosectomía mínimamente invasivos se prefieren a la necrosectomía abierta (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).