12.   Investigar fractura en tallo verde en los pacientes pediátricos.

13.   Se recomienda para completar el diagnóstico de fractura mandibular con estudio de tomografía computarizada y reconstrucción tridimensional en los siguientes casos: Duda diagnostica en los estudios radiográficos. Pacientes con pérdida del estado de alerta. Condiciones de salud grave (ejemplo choque hemodinámico).

Tratamiento farmacológico

14.   Para el control del dolor de leve a moderado, se recomida utilizar analgésicos no opiáceos, como: Paracetamol a dosis de 500 mg a 1 g cada 4 a 6 horas (dosis máxima 4 g). Ketorolaco a dosis de 30 mg cada 6 hora por vía oral o intravenosa, por un tiempo no mayor a 5 días (dosis máxima 120 mg al día)

15.   En los niños de recomienda usar paracetamol: Por vía oral: 10 a 15mg por kg por dosis cada 4 horas. Por vía rectal: 15 a 20 mg por kg por dosis en caso necesario. Tiempo máximo 5 días.

16.   En los casos de fracturas expuestas es recomendable la administración de antimicrobianos desde el ingreso a urgencias, por vía intravenosa en las primeras horas después de la lesión.

17.   El tratamiento antimicrobiano que se recomienda para las fracturas tipo I y II es la cefalosporina de primera y segunda generación y como alternativa quinolonas; para las fracturas tipo III se recomienda agregar aminoglucósido. En las heridas contaminadas con tierra o heces o aquellas que presentan tejido con áreas de isquemia es recomendable agregar penicilina.

18.   Se recomienda mantener el esquema antimicrobiano durante 7 a 10 días en las fracturas tipo I, II y III (excepto condíleas) por estar expuestas al medio bucal.

19.   Se recomienda enfatizar al paciente con fracturas mandibulares realizar aseos antisépticos bucales y cepillado dentogingival periódicamente, durante todo el tratamiento.

Tratamiento quirúrgico en niños

20.   No existen indicaciones específicas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas mandibulares en los niños. La decisión de intervenir quirúrgicamente se llevará cabo con base a los factores señalados en las evidencias previas.

21.   En los niños con fractura mandibular condílea o subcondílea se recomienda inmovilizar por un tiempo máximo de 2 semanas, así como movilización temprana.

22.   Es recomendable utilizar material de fijación reabsorbible en pacientes pediátricos, con las consideraciones necesarias de acuerdo a la edad del paciente y la demanda biomédica de cada caso.

Tratamiento no quirúrgico en adultos

23.   Para fracturas no desplazadas, estables, favorables o incompletas en las que no se observa cambios en la oclusión, se recomienda reducción cerrada utilizando fijación interdentomaxilar. 

24.   Para inmovilizar ambas arcas maxilares y mandibulares como parte del tratamiento conservador se sugiere utilizar arcos de Erich.

25.   Se recomienda realizar una fijación semirrígida con los arcos barra de Erich, la cual consiste en que cada diente (incluyendo el primer molar) sea alambrado en cada lado de ambas arcas, y posteriormente, colocar tracción eleática o candados de alambre entre ellos.

Tratamiento quirúrgico en los adultos

26.   En pacientes con masa muscular delegada que sufren una fractura mandibular lineal con desplazamiento único, menor de 5 mm de distancia, sin daño dental, sin antecedentes de consumo de drogas y de bebidas alcohólicas se recomienda: el sistema de placas y tornillos 2.0 para mandíbula bajo el principio de carga compartida.

27.   En aquellos pacientes con masa muscular abundante y piezas dentales insuficientes que sufren de una fractura mandibular caracterizada por un desplazamiento mayor a 5mm, con múltiples trazos en cualquieras de las zonas anatómicas, y que tienen incapacidad o poca disposición para seguir las indicaciones postquirúrgicas, así como antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol o drogas, se recomienda: utilizar materiales de osteosíntesis de mayor dimensión, para poder cumplir con el principio de carga absorbida, y disminuir así el riesgo de complicaciones al brindarles mayor estabilidad a los trazos de fracturas mandibulares. 

28.   Para el manejo de fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias se recomienda la reducción abierta y fijación interna con tornillos de deslizamiento.

29.   En pacientes con fracturas sinfisiarias de trazo lineal simple, con desplazamiento menor a 5 mm se debe seleccionar aquellos sistemas que cumplan con el principio de carga compartida, así como considerar los abordajes intraorales.

30.   En caso de diástasis lingual de fractura sinfisiaria y parasinfisiaria se recomienda utilizar LC-DCP (low contact dynamic compression plates) con moldeado y pretensado de la misma.

31.   Las fracturas del cuerpo, rama y ángulo mandibular que tiene trazos simples lineales, con desplazamientos menores de 5.0 mm, son susceptibles de manejo con placas de 2.0 para mandíbula, dado que se cumplirá el principio de carga compartida.

32.   La fractura sinfisiaria y parasinfisiaria del cuerpo, rama y angulo mandibular que son multifragmentarias y con desplazamiento mayor 5.0 mm requieren de material de osteosíntesis de mayor perfil, dedo que es obligado cumplir el principio de carga absorbida, para evitar inestabilidad de los fragmentos durante el periodo de consolidación.

33.   En fracturas subcondíleas únicas con desplazamiento medial mayor de 90 grados y en las fracturas subcondileas dobles recomiendan la reducción abierta, pudiendo ser con sistema miniplaca 2.0 o torillos de deslizamiento.

34.   En aquellos casos con hueso mandibular de mala calidad requiera consideraciones espaciales para seleccionar el material de osteosíntesis de dimensiones mayores (por ejemplo, en hueso atrófico u osteoporótico producido por radioterapia, cirugías previas fallidas o por infección)

35.   Los criterios terapéuticos que se recomiendan para la selección del material de osteosíntesis en atrofia mandibular son: Utilizar implantes de mayor espesor y tamaño, con un número suficiente de tornillos a cada lado de la fractura. Cumplir con el principio de carga absorbida para buscar estabilidad inter-fragmentaria adecuada y así, limitar los posibles trastornos de consolidación.

36.   Se recomienda utilizar los siguientes sistemas de osteosíntesis diseñados exclusivamente para el tratamiento de hueso con atrofia: Sistemas de 2.4 de reconstrucción. Sistema de cerrojados (o unilok).

37.   En casos con cirugía previa y resultados no favorables (retardos de consolidación), se requiere reintervención con criterios más agresivos en relación a material de osteosíntesis en dimensión y extensión, así como aplicación de injerto óseo.

38.   Los casos de lesión tumoral o quística agregada serán valorados de acuerdo a las dimensiones de la masa a resecar, así como la atrofia resultante posterior a la resección, con el propósito de determinar la magnitud del implante que se requiere, el cual debe proporcionar la estabilidad suficiente para soportar la demanda biomecánica mandibular.

Criterios de referencia al segundo y tercer nivel de atención

39.   Referir al segundo nivel de atención medica los pacientes con sospecha de fractura mandibular, en caso de no contar en la unidad con el especialista en cirugía maxilofacial y los recursos para el tratamiento se deberán enviar al tercer nivel.

40.   Los pacientes con sospecha de fractura mandibular y lesiones múltiples asociadas deben referirse al tercer nivel de atención médica para un tratamiento interdisciplinarios.

Vigilancia y seguimiento

41.   Para la vigilancia y seguimiento de los niños con fractura mandibular (de cualquier tipo) se recomienda: Revalorara una semana después del tratamiento (cerrado o abierto) cada semana al menos durante 4 semanas. Posteriormente la valoración clínica se realiza de la siguiente forma, en: Tratamiento cerrado: Cada 2 semanas durante 1 mes, una vez al mes durante 4 meses, cada 6 meses durante 2 años y anualmente hasta que el niño complete el crecimiento y el desarrollo facial. Tratamiento abierto: El mismo esquema de citas que en el tratamiento cerrado, pero 3 meses después de la cirugía retirara el material de fijación en caso de haber utilizado titanio. Informar al padre o el tutor que en caso de detectar limitaciones de la apertura bucal o asimetría facial acuda para valoración antes de su cita programada. 

42.   Para adultos con fractura mandibular (de cualquier tipo) se recomienda, en: Tratamiento cerrado: Cita una semana después del tratamiento y valoración semanal para vigilar oclusión y cambiar las tracciones elásticas durante 6 a 8 semanas y, retiro de tracción elástica (6 a 8 semanas después del tratamiento) cita una semana después para control clínico, retiro de arcos barra y alta. Tratamiento quirúrgico: Cita a la consulta externa una semana después del egreso hospitalario para retiro de puntos y control clínico y, valoración clínica semanal durante 5 semanas y alta.

Incapacidad

43.   Se recomienda ofrecer un periodo de incapacidad así: