Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “ Japan Radiological Society, Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, and Japan Primary Care Association - The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Dolor abdominal”. Recomendaciones traducidas al español:

DEFINICIÓN 

 ¿Qué es el abdomen agudo? 

1. El abdomen agudo se refiere a la patología intraabdominal, incluida la patología torácica, con un inicio de menos de una semana que puede requerir intervenciones urgentes, como una cirugía.

EPIDEMIOLOGÍA

¿Qué enfermedades causan con mayor frecuencia abdomen agudo en las mujeres?

2. Las enfermedades que frecuentemente causan abdomen agudo en las mujeres incluyen: obstrucción intestinal, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), torsión ovárica, hemorragia ovárica, colangitis aguda, colecistitis aguda, cálculos ureterales, úlcera péptica, perforación gastrointestinal y apendicitis aguda.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con abdomen agudo no diagnosticado?

3. El dolor abdominal generalmente desaparece en 2 a 3 días, y la mayoría desaparece después de 2 a 3 semanas.  Sin embargo, una enfermedad que requiera cirugía puede ser diagnosticada posteriormente, y es necesario un seguimiento cuidadoso.  Además, existe poco beneficio en la realización de una laparoscopia de rutina para el diagnóstico.

Además, ¿existe poco beneficio en realizar una laparoscopia de rutina para el diagnóstico?

4. Se realiza una angiografía de emergencia para el diagnóstico de isquemia mesentérica no obstructiva (IMNO) y hemoperitoneo arterial.

La angiografía de emergencia puede ser necesaria para la inserción y el mantenimiento de un catéter para la infusión de medicamentos para controlar el sangrado de una ruptura del hepatoma, tromboembolismo de la arteria mesentérica superior (AMS), la IMNO o la pancreatitis aguda. 

Además, se puede realizar una angiografía de emergencia con el propósito de la inserción del stent y la embolización con espiral de la disección y el aneurisma aórticos, con el fin de lograr la hemostasia de una hemorragia del tracto digestivo que no se pudo lograr endoscópicamente. 

 ¿Qué debe incluirse dentro de la historia clínica en abdomen agudo?

5. El sitio y las características del dolor abdominal, los síntomas accesorios (localización del dolor, migración, aparición súbita, aumento de la gravedad, concomitancia de hematemesis/hematoquezia, vómito, diarrea o estreñimiento) deben evaluarse para diferenciar los casos que requieren cirugía de emergencia. 

Se deben evaluar las alergias de los pacientes, el historial de medicamentos, el historial previo de enfermedad abdominal, la dieta y el embarazo en mujeres en edad reproductiva.

¿Qué historial médico y quirúrgico debe considerarse para los pacientes con dolor abdominal?

6. Se debe realizar un historial médico y quirúrgico completo para pacientes con dolor abdominal. 

Para los pacientes con antecedentes de cálculos ureterales, colecistolitiasis o úlcera gastroduodenal, hay muchos casos recurrentes.  Por lo tanto, incluso si no se puede obtener un historial médico completo, verifique si el paciente tuvo un dolor similar anteriormente.

Además, incluso una cirugía abdominal menor puede causar adherencias y una obstrucción intestinal estrangulada o una hernia incisional abdominal; por tanto, se debe realizar una historia quirúrgica completa.

 ¿Es la regla general que los pacientes sanos con dolor abdominal intenso que continúa durante más de 6 h tienen más probabilidades de someterse a una cirugía?

7. No hay evidencia de que seis horas de dolor abdominal continuo sean motivos válidos para la cirugía.  Sin embargo, debido a que se ha reportado que el dolor abdominal continuo en personas de edad avanzada es un factor predictivo de la cirugía de emergencia, es útil verificar la duración del dolor abdominal.

 ¿Qué debe incluirse en la historia clínica de los pacientes con abdomen agudo?

8. Se debe preguntar a los pacientes con dolor abdominal sobre todos los medicamentos actuales.

¿La historia menstrual de una paciente (incluido el ciclo menstrual y la dismenorrea) tiene importancia diagnóstica?

9. Debido a la diferenciación de las causas ginecológicas del abdomen agudo, como la hemorragia ovárica, la endometriosis o la menstruación funcional dolorosa, y las causas relacionadas con el embarazo de abdomen agudo, como el embarazo extrauterino o el aborto, es importante que se realice una historial menstrual.

 ¿El vómito que acompaña al dolor abdominal es útil para el diagnóstico? 

10.  El vómito en combinación con el abdomen agudo es un signo importante de las siguientes enfermedades y afecciones:

-        Estimulación excesiva del nervio peritoneal o mesentérico, perforación de la úlcera gástrica, pancreatitis aguda, apendicitis perforada y torsión ovárica.

-        Obstrucción del lumen de un órgano formado por músculos involuntarios (el conducto biliar, el tracto urinario, el canal cervical, el intestino y el apéndice).

-        Debe comprobarse la presencia de vómito y las características del mismo.

 ¿La anorexia que coexiste con el dolor abdominal es útil para el diagnóstico?

11.  La anorexia es un síntoma inespecífico que acompaña a muchas enfermedades.  Cuando se sospecha apendicitis aguda, se debe confirmar la presencia de anorexia.

¿Un cambio en los hábitos intestinales con dolor abdominal es útil para un diagnóstico?

12.  Un cambio en el hábito intestinal puede acompañar a enfermedades del sistema digestivo, como el cáncer colorrectal.  La probabilidad es particularmente alta en pacientes menores de 70 años.  El hábito intestinal debe determinarse en pacientes con abdomen agudo.

¿La presencia y las propiedades del estreñimiento y / o la diarrea son útiles para el diagnóstico de abdomen agudo? 

13.  La presencia y el número de veces que un paciente ha experimentado diarrea y / o estreñimiento son útiles en el diagnóstico de abdomen agudo y puede ser un síntoma de obstrucción intestinal.  Se debe determinar la presencia y características de la diarrea y / o estreñimiento.

¿La aparición repentina de dolor abdominal tiene importancia diagnóstica?

14.  El dolor abdominal intenso que se presenta repentinamente puede indicar una ruptura de aneurisma aórtico y disección aórtica.  También puede sugerir perforación gastrointestinal, isquemia del órgano (oclusión de la arteria mesentérica o torsión ovárica), u obstrucción del conducto biliar o del tracto urinario.  El valor diagnóstico del dolor abdominal intenso que ocurre repentinamente es significativo.  Se deben confirmar la expresión y la forma del dolor en el diagnóstico de abdomen agudo.

¿Son diagnósticas las características del dolor abdominal?

15.  Debido a que las características del dolor abdominal tienen utilidad en la determinación de diagnósticos diferenciales, y la intervención quirúrgica generalmente es necesaria en casos de dolor abdominal creciente con el tiempo, las características del dolor deben analizarse durante la evaluación del abdomen agudo.

¿El movimiento del sitio del dolor tiene un significado diagnóstico?

16.  El movimiento del sitio del dolor puede ser diagnóstico de apendicitis aguda, disección aórtica y cálculos ureterales.  Si se sospechan estas enfermedades, debe comprobarse la presencia de movimiento algético.

EXAMEN FÍSICO

¿Cuál es el método de examen físico más apropiado cuando se sospecha abdomen agudo?

17.  La evaluación de la apariencia del paciente, los signos vitales y una estimación del grado/gravedad del dolor deben realizarse para evaluar el requisito de cirugía de emergencia.  El examen médico abdominal comprende inspección ocular, auscultación, percusión y palpación.  El tórax, la región lumbar baja, el recto y el aparato urogenital deben examinarse según sea necesario.

¿La primera impresión de un paciente por el médico es útil en el diagnóstico de abdomen agudo?

18.  La primera impresión (expresión, complexión, estado respiratorio, acondicionamiento, comportamiento, etc.) proporciona información sobre el sitio del dolor y el signo de estimulación peritoneal.  Esta información se puede usar para evaluar la urgencia y la gravedad del dolor abdominal.

¿La medición de los signos vitales tiene utilidad en pacientes con abdomen agudo?

19.  La taquipnea aumenta la probabilidad de neumonía, insuficiencia cardiorrespiratoria y bacteriemia.  La taquicardia, la hipotensión y la temperatura corporal se correlacionan con la gravedad y el pronóstico.  Por lo tanto, los signos vitales siempre deben medirse en pacientes con abdomen agudo.

¿Es útil la inspección ocular abdominal en el diagnóstico de abdomen agudo?

20.  Se debe realizar una inspección ocular abdominal para detectar cicatrices quirúrgicas, hallazgos en la piel, distensión abdominal (¿local o total?), hernia, latido abdominal, masa abdominal y ejercicio de la pared abdominal durante la respiración.  La distensión abdominal, el peristaltismo intestinal y una cicatriz quirúrgica detectada durante la inspección ocular de pacientes con abdomen agudo probablemente indican una obstrucción intestinal.

¿Se debe realizar una auscultación para el peristaltismo intestinal múltiple en un lugar particular?

21.  Aunque la auscultación es un componente obligatorio del examen médico abdominal, existe una falta de consenso con respecto al método estándar de auscultación abdominal. Si la conducción de los sonidos peristálticos es buena, la auscultación en una única ubicación se considera adecuada.  Debido a que la importancia clínica de la auscultación es limitada en pacientes con abdomen agudo, en los que no se pueden escuchar los sonidos peristálticos, no se recomienda que se realicen auscultaciones múltiples en diferentes lugares o para mayores duraciones.

¿El examen abdominal con estetoscopio tiene utilidad en el diagnóstico de abdomen agudo?

22.  La identificación de soplos peristálticos anormales tiene utilidad en el diagnóstico de obstrucción intestinal.  La importancia de los soplos abdominales es actualmente desconocida en casos de abdomen agudo.

¿La percusión abdominal tiene utilidad en el diagnóstico de abdomen agudo? 

23.  La presencia o ausencia de dolor a la percusión (sensibilidad a la percusión) y de ascitis puede detectarse por percusión abdominal en casos de abdomen agudo.

¿Tiene la palpación abdominal utilidad en el diagnóstico de abdomen agudo? 

24.  Se requiere: defensa muscular, rigidez muscular y sensibilidad de rebote a la palpación superficial para confirmar la presencia de un signo de estimulación peritoneal.  En la palpación profunda se pueden detectar visceromegalias o masas de la cavidad abdominal, como las de la vesícula biliar, bazo, hígado o vejiga.

¿Son útiles los hallazgos de ascitis, la prueba de músculo iliopsoas, la prueba de obturador y el signo de Howship-Romberg en el diagnóstico de abdomen agudo?

25.  En el diagnóstico de abdomen agudo, el procedimiento de examen para la ascitis no es importante.  Cuando se sospecha una apendicitis aguda, se recomiendan la prueba del músculo iliopsoas y la prueba del obturador.  Cuando se sospecha una hernia obturatriz, se debe confirmar el signo de Howship-Romberg.

¿La estimulación peritoneal tiene utilidad en el diagnóstico de abdomen agudo? 

26.  El signo de estimulación peritoneal sugiere peritonitis.  Si el dolor a la percusión es positivo, no necesariamente induce sensibilidad de rebote.  Se recomiendan estudios de imagen cuando se sospecha clínicamente peritonitis o trastorno vascular mesentérico.

¿Cómo afecta el índice de obesidad al diagnóstico de abdomen agudo?

27.  El índice de obesidad no afecta el diagnóstico de dolor abdominal en Japón.  Sin embargo, un examen físico puede volverse difícil a medida que aumenta el índice de obesidad y, por lo tanto, se deben agregar estudios de imagen.

¿La prueba de sensibilidad de la pared abdominal (signo de Carnett) tiene utilidad en el diagnóstico de abdomen agudo?

28.  La prueba de sensibilidad de la pared abdominal tiene utilidad en el diagnóstico de dolor de la pared abdominal o en epigastralgia psicógena excluyendo lesiones intraabdominales.

¿Un examen rectal es útil para el diagnóstico de abdomen agudo?

29.  Debido a que la información obtenida al agregar un examen rectal es extremadamente limitada, y un examen rectal a veces es angustioso para el paciente, no se recomienda para el examen de rutina en el diagnóstico del abdomen agudo.  Sin embargo, un examen rectal puede estar indicado cuando es necesario examinar las propiedades de las heces y cuando se sospechan enfermedades anales, como hemorroides y fístula, hemorragia del tracto digestivo, cáncer de recto, cáncer de próstata o prostatitis.

¿El examen vaginal es útil en el diagnóstico de abdomen agudo?

30.  No hay evidencia definitiva que demuestre la utilidad de un examen interno de rutina en mujeres con abdomen agudo en la sala de emergencias.  Cuando se sospecha un embarazo extrauterino o una patología ginecológica, incluida la EPI, el dolor al movilizar el canal cervical y la sensibilidad apendicular en el examen interno pueden ser útiles en el diagnóstico.

PRUEBAS DE LABORATORIO

¿La medición de la procalcitonina (PCT) tiene utilidad en el diagnóstico y la evaluación de la gravedad del abdomen agudo?

31.  La utilidad de la PCT en el diagnóstico de apendicitis no perforada no ha demostrado ser mayor que la de la PCR o el recuento de glóbulos blancos (GB); sin embargo, la PCT tiene utilidad en el diagnóstico de apendicitis relacionada con la perforación y la formación de abscesos.  La PCT tiene mayor utilidad en la evaluación de la gravedad del abdomen agudo de la pancreatitis aguda y la peritonitis.

¿En qué etiología del abdomen agudo tiene utilidad el análisis de gases en sangre (incluyendo el lactato)?

32.  La medición del exceso de base (EB), el pH y el nivel de ácido láctico en suero tienen utilidad en el diagnóstico de choque e isquemia intestinal, y se realiza comúnmente en pacientes con altos niveles de sospecha clínica.  Sin embargo, los niveles séricos de lactato pueden no estar aumentados en los casos de isquemia intestinal temprana o vólvulo.

Cuando el recuento de glóbulos blancos y la PCR son normales, ¿se excluye la apendicitis?

33.  Se informa que el recuento de glóbulos blancos es normal en aproximadamente 40% de los casos de apendicitis, y la PCR puede ser normal sin perforación ni formación de abscesos.  Por lo tanto, un recuento normal de glóbulos blancos y de PCR no deben excluir un diagnóstico de apendicitis.

¿Es útil en el diagnóstico diferencial medir lipasa y amilasas en pacientes con dolor epigástrico?

34.  La medición de lipasa es particularmente útil en el diagnóstico de la pancreatitis aguda, pero tiene poco valor para diagnosticar otras enfermedades.

 ¿Para qué pacientes con dolor abdominal agudo se debe tomar un electrocardiograma? 

35.  Debido a que los pacientes con dolor epigástrico que también tienen factores de riesgo para cardiopatía isquémica pueden tener un infarto de miocardio, es necesario un electrocardiograma.  Además, es necesario confirmar la presencia o ausencia de fibrilación auricular, cuando se sospecha isquemia o infarto mesentérico, esplénico o renal.

¿En qué pacientes tiene utilidad el citoquímico de orina? 

36.  La medición de los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) urinaria tiene utilidad en el diagnóstico de embarazo.  La medición del porfobilinógeno urinario tiene utilidad en el diagnóstico de la porfiria aguda.  El análisis cualitativo de la orina tiene utilidad en el diagnóstico de cálculos ureterales, infección del tracto urinario y cetoacidosis.

¿Se pueden confirmar o excluir los cálculos ureterales con sangre oculta en la orina?

37.  La sensibilidad y la tasa de falsos positivos de la sangre oculta en orina en pacientes con cálculos ureterales son del 20 al 30%.  Por lo tanto, es imposible diagnosticar o excluir los cálculos ureterales solo con sangre oculta en la orina, y es deseable realizar pruebas de imagen, como la ecografía, para su confirmación.

¿Para qué pacientes con dolor abdominal es útil una prueba de embarazo?

38.  Las pruebas de embarazo se recomiendan para las mujeres en edad fértil que no pueden descartar un embarazo (pacientes con experiencia sexual antes de la menopausia y después de la menarquia y pacientes que reciben tratamiento para infertilidad).

¿Para qué pacientes con dolor abdominal es útil un examen de enfermedades de transmisión sexual?

39.  Es útil en la paciente con experiencia sexual, particularmente en pacientes con sospecha de EPI.

PRUEBAS DE IMAGEN

¿En qué casos de abdomen agudo se debe realizar una radiografía simple de abdomen?

40.  La capacidad de diagnóstico de la radiografía simple de abdomen es limitada y no tiene ningún valor como parte de los exámenes de rutina.  Incluso en casos sin hallazgos anormales, se debe considerar la ecografía (US) o la tomografía computada (TC), dependiendo de las manifestaciones clínicas.

Sin embargo, en entornos sin acceso a US o TC, se considera la radiografía en pacientes con sospecha de obstrucción intestinal, íleo, perforación gastrointestinal, cálculo urinario, lesión enfisematosa o cuerpo extraño.

¿Qué tipo de proyecciones durante el curso de la radiografía abdominal deben utilizarse para el abdomen agudo?

41.  Para el examen radiográfico abdominal inicial, las exploraciones dorsales y de pie son comunes, y a menudo se agrega un examen radiográfico en posición de pie en el tórax (serie de abdomen agudo *).  Cuando una posición de pie es difícil, se puede sustituir por una posición de decúbito lateral izquierdo (nivel 5, recomendación B).  Sin embargo, para enfermedades distintas de la obstrucción intestinal y el íleo, la utilidad de la radiografía abdominal en posición de pie puede ser baja y, por lo tanto, omitida.

¿En qué casos de abdomen agudo se debe considerar una radiografía simple de tórax?

42.  Cuando se sospecha de una perforación gastrointestinal o enfermedades del tórax como neumonía, pericarditis o infarto de miocardio, se debe considerar una radiografía de tórax simple.

¿Para qué tipo de caso de abdomen agudo es útil un estudio radiográfico de contraste? 

43.  Para perforaciones esofágicas y gástricas, es útil una serie gastrointestinal superior que use medios de contraste yodados hidrosolubles *.  Cuando existe riesgo de aspiración, se recomienda un medio de contraste isosmótico o bajo.  Además, un estudio de contraste oral (medio de contraste hidrosoluble) para la obstrucción del intestino delgado y un enema de contraste radiográfico para la obstrucción del intestino grueso son útiles.  La cistografía antidrómica es útil para diagnosticar la ruptura de la vejiga urinaria.

¿Qué enfermedad se debe asumir cuando las radiografías muestran calcificación?

44.  El abdomen agudo con calcificación incluye cálculos ureterales, apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda (agravación aguda de pancreatitis crónica), diverticulitis de Meckel, isquemia intestinal, ruptura de aneurisma (inminente), disección aórtica, tumor (ruptura, torcedura o infarto), obstrucción intestinal y perforación intestinal.  Desde la posición, forma y la movilidad de la calcificación, es importante juzgar qué tipo de calcificación es y su asociación con el abdomen agudo (nivel 5, recomendación B).  Sin embargo, la calcificación descubierta por radiografía abdominal puede no estar relacionada con la causa del abdomen agudo.

¿En qué casos de abdomen agudo se requiere US?

45.  Se recomienda el uso de US como prueba de detección para el abdomen agudo y se recomienda fuertemente, especialmente cuando se sospecha de ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) o una colecistitis aguda Se recomienda el uso de US en mujeres embarazadas, mujeres jóvenes o niños en quienes no se desea la exposición radioactiva.  Sin embargo, se requiere experiencia en US, ya que esta técnica depende, en gran medida, de la habilidad del profesional.

¿En qué casos de abdomen agudo se debe realizar una TC?

46.  La TC puede estar indicada en todos los pacientes con abdomen agudo.  Sin embargo, la TC puede omitirse cuando se realiza un diagnóstico de acuerdo con los resultados de exámenes previos como el US.  La exposición a la radiación debe considerarse con el uso de CT.

¿Para qué casos de abdomen agudo son útiles la imagen de TC mejorado?

47.  Debido a que una evaluación detallada de la isquemia del órgano, las lesiones vasculares o la gravedad de la pancreatitis aguda puede ser difícil si se usa solo la TC no mejorada, se recomienda una TC mejorada. En la mayoría de los casos, los diagnósticos se realizan solo mediante TC mejorada, pero para la evaluación de trastornos de la circulación sanguínea debidos a íleo por estrangulación y para el diagnóstico de disección aórtica trombosada, es deseable una TC simple y mejorada en conjunto.

¿Qué condiciones clínicas se deben considerar cuando se administran medios de contraste para los estudios de tomografía computada y resonancia magnética en pacientes con abdomen agudo?

48.  Los medios de contraste, como el yodo gadolinio, deben administrarse en pacientes con antecedentes de asma y alergias solo cuando el beneficio excede lo suficiente a una prueba equivalente.  Además, se ha informado nefropatía inducida por medio de contraste yodado y fibrosis sistémica renal inducida por medio de contraste de gadolinio en pacientes con disfunción renal, y se debe prestar especial atención a estos pacientes en particular.  En pacientes que toman una biguanida para la diabetes, se debe prestar atención a la posible aparición de acidosis láctica después de la administración de medios de contraste yodados.

En pacientes con dolor abdominal y ninguna anomalía detectada en la TC, ¿qué enfermedades emergentes pueden excluirse?

49.  La TC tiene una alta capacidad de diagnóstico para la isquemia intestinal, la perforación gastrointestinal, la apendicitis aguda, la diverticulitis, el cálculo del tracto biliar y la pancreatitis aguda, entre otros.  Sin embargo, estas enfermedades no se pueden descartar por completo, incluso si no se encuentran anomalías en la TC.

¿Qué tipo de estudio de imagen es útil para detectar aire libre intraabdominal? 

50.  Se recomienda CT (si es posible, CT con detector múltiple).

¿Cuál es el papel de la US abdominal y la TC en los casos de peritonitis por abdomen agudo? 

51.  El diagnóstico de peritonitis por abdomen agudo es posible a partir de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio en la mayoría de los casos;  sin embargo, se deben realizar estudios de imagen para confirmar la peritonitis y la causa subyacente; para su investigación, el US es el estudio de imagen inicial de elección;  sin embargo, se debe realizar una TC abdominal o de pelvis mejorada (cuando sea posible, simple + mejorada) en los casos en que no se haya alcanzado un diagnóstico definitivo con el US.

¿Para qué tipo de abdomen agudo se debe realizar una RM?

52.  Se debe considerar la RM para el abdomen agudo debido a enfermedad hepatobiliar y enfermedad ginecológica para la que no se obtiene un diagnóstico por ecografía y TC, así como para una mujer embarazada para quien la ecografía no conduce a un diagnóstico.

¿Qué precauciones deben tomarse para la resonancia magnética de una mujer embarazada?

53.  No existe evidencia de alta calidad que pueda contraindicar la RM durante ningún período del embarazo, pero como su seguridad aún no se ha establecido completamente en el embarazo temprano, se recomienda primero la ecografía.  Cuando no se obtiene un diagnóstico por ecografía, se puede considerar una RM no mejorada.  Aunque la RM mejorada no está contraindicada, solo debe considerarse cuando el beneficio excede lo suficiente al de la prueba equivalente.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¿Qué enfermedades deben diferenciarse en un abdomen agudo en una mujer embarazada?

54.  Se deben considerar las siguientes afecciones relacionadas con el embarazo: embarazo extrauterino (que incluye embarazo intrauterino y abdominal simultáneos), aborto espontáneo, parto, separación prematura de una placenta normalmente implantada, ruptura uterina, dolor en el ligamento redondo, corioamnionitis y síndrome HELLP. Las siguientes afecciones no relacionadas con el embarazo también deben considerarse: apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, cálculo urinario, torsión ovárica, mioma uterino y abdomen agudo debido a otro dolor abdominal inespecífico.

¿Cuáles son las características pronósticas y predictoras del abdomen agudo en pacientes ancianos?

55.  Con respecto a las características del abdomen agudo en pacientes ancianos, los resultados del examen físico abdominal y las pruebas de laboratorio a menudo no reflejan la condición del paciente; las decisiones con respecto a las indicaciones quirúrgicas y el pronóstico son desafiantes (nivel 3) y, a menudo, no es posible un diagnóstico definitivo. Dado que la TC tiene utilidad en el diagnóstico de abdomen agudo y en la toma de decisiones sobre las estrategias de tratamiento, se recomienda la TC abdominal según sea necesario. La hospitalización y la intervención quirúrgica urgentes a menudo son necesarias para las personas mayores que se quejan de dolor abdominal.  Además, las tasas de mortalidad aumentan con la edad del paciente. La isquemia, la rotura de AAA y la disfunción orgánica de la cavidad extraabdominal se asocian con altas tasas de mortalidad.

¿Qué características deben considerarse para el abdomen agudo en pacientes inmunocomprometidos?

56.  Incluso con la peritonitis severa, los hallazgos del examen físico en pacientes inmunocomprometidos son pobres y es necesario evaluar cuidadosamente incluso los hallazgos menores. Por ejemplo, la temperatura corporal del paciente no tiende a elevarse. Incluso si los síntomas y signos clínicos son débiles, se deben usar pruebas de laboratorio e imágenes para evaluar a los pacientes cuidadosamente.

¿Qué características deben considerarse para el abdomen agudo en pacientes con parálisis y trastornos sensoriales?

57.  El dolor abdominal puede estar oculto por una alteración sensorial, y un retraso en el diagnóstico puede aumentar la mortalidad. Se debe considerar la exacerbación de los hallazgos físicos que no están afectados por la perturbación sensorial, y también se debe considerar la evaluación mediante un índice objetivo aparte del examen físico.

¿Qué se debe considerar en los pacientes para los que es difícil la comprensión mutua, como los pacientes con demencia?

58.  Se puede juzgar que la condición del paciente es leve porque la expresión y la evidencia de dolor abdominal pueden ser deficientes, pero no se deben pasar por alto los hallazgos leves, y se recomienda un estudio de imágenes, que incluya una TC. Con respecto a las enfermedades potenciales, el megacolon (perforación), la apendicitis aguda, la perforación gastrointestinal, la alotriofagia por cuerpo extraño y los efectos secundarios de los antipsicóticos requieren atención.

¿Qué información contribuye al diagnóstico de la peritonitis bacteriana idiopática?

59.  La peritonitis bacteriana idiopática es el resultado de una enfermedad subyacente que produce ascitis, donde la cirrosis es más común. Además, puede complicarse por la ascitis que ocurre junto con el síndrome nefrótico, un tumor maligno, la hepatitis aguda o la enfermedad del colágeno. La peritonitis bacteriana idiopática se diagnostica mediante un recuento de neutrófilos en el líquido ascítico. Debido a que la frecuencia de los síntomas, como fiebre, epigastralgia, sensibilidad abdominal y sensibilidad de rebote es baja, se requiere un recuento de neutrófilos en el líquido ascítico para el diagnóstico.

¿Cuándo debe sospecharse la torsión ovárica? 

60.  Cuando un estudio de imagen detecta un quiste ovárico en pacientes con dolor abdominal bajo, se debe consultar a un obstetra de inmediato. La torsión ovárica debe considerarse en pacientes con antecedentes de quistes ováricos previos o tecnología de reproducción asistida, en mujeres embarazadas y en mujeres en edad fértil.

¿Cuándo debe consultarse a un obstetra por sospecha de embarazo extrauterino?

61.  Los síntomas característicos del embarazo extrauterino con abdomen agudo incluyen: amenorrea, sangrado genital y dolor abdominal bajo. Cuando el US no revela sacos fetales en el útero después de 6 semanas de embarazo o cuando se detectan estructuras similares a sacos fetales y líquido de derrame fuera de la cavidad uterina, se debe consultar a un obstetra inmediatamente.

¿Cuáles son los hallazgos físicos, de laboratorio y de imágenes que sugieren EPI?

-        Los hallazgos del examen físico que sugieren EPI incluyen sensibilidad abdominal baja, sensibilidad de rebote, defensa muscular, prueba de caída del talón positiva, sensibilidad de los órganos pélvicos y sensibilidad de la región apendicular y dolor a la movilidad del cuello uterino en un examen bimanual.

-        El hallazgo de laboratorio que sugiere EPI es un aumento notable en el nivel de PCR.

-        Un hallazgo ecográfico transvaginal altamente específico para EPI es un líquido ascítico brillante. Las trompas de Falopio, los ovarios o un quiste que contengan un ingrediente brillante para las trompas de Falopio o los abscesos ováricos, también sugiere EPI.

-        En general, los hallazgos de una TC mejorada son inespecíficos, pero una masa de baja absorbancia y un edema intestinal en la pelvis con hiperplasia de la pared de las trompas de Falopio y absceso ovárico sugieren EPI.

TERAPIA INICIAL

¿Cuál es el tratamiento inicial cuando se sospecha abdomen agudo?

62.  Primero, deben confirmarse los signos vitales, así como la vía aérea (A), la respiración (B), la circulación (C) y la conciencia del paciente, y debe proporcionarse tratamiento de emergencia al determinar los signos vitales anormales y ABC y el tratamiento de la enfermedad causante, si se conoce, debe iniciarse inmediatamente. Cuando el tratamiento radical es desafiante, se debe proporcionar un tratamiento de emergencia y se debe considerar la transferencia a otro hospital. Cuando los signos vitales están estables, las decisiones sobre la necesidad de una cirugía de emergencia se deben tomar con base en la historia clínica y los hallazgos abdominales. Además, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen tienen utilidad para determinar si la condición clínica (sangrado, isquemia del órgano, panperitonitis, inflamación aguda) requiere intervención quirúrgica.

¿Cómo deben iniciarse las infusiones iniciales en casos de abdomen agudo?

63.  Las influsiones iniciales deben iniciarse inmediatamente cuando se diagnostican infecciones intraperitoneales, incluso si la dinámica circulatoria es estable. La dinámica de estabilización circulatoria tiene máxima prioridad en casos de choque. Se deben usar soluciones cristaloides, como las soluciones de Ringer. No se recomienda el hidroxietil almidón (HES) (nivel 1, recomendación D). El uso de la preparación de albúmina debe considerarse en pacientes con choque y que requieren grandes volúmenes de transfusión o que tienen hipoalbuminemia. La transfusión de eritrocitos debe proporcionarse con niveles de hemoglobina inferiores a 7–9 g / dL.

¿Cuál es la vía de infusión preferible en el abdomen agudo?

64.  Para la terapia de líquidos inicial, la infusión debe iniciarse utilizando una vena periférica. Para un paciente en choque, el tratamiento debe proporcionarse de acuerdo con la terapia temprana dirigida hacia un objetivo, y debe insertarse un catéter venoso central. Cuando la inserción por vía intravenosa periférica es difícil, se debe considerar un método de transfusión de médula ósea tanto para niños como para adultos.

¿Qué analgésico se debe usar para el dolor abdominal debido a un abdomen agudo?

65.  Independientemente de la causa, se recomienda el uso temprano de analgésicos antes de un diagnóstico definitivo. Se recomienda la administración intravenosa de 1.000 mg de paracetamol, independientemente de la gravedad del dolor. Los analgésicos narcóticos intravenosos deben agregarse de acuerdo con la gravedad del dolor. Los anticonvulsivantes, como el bromuro de butilscopolamina, se pueden usar como terapia adyuvante para el cólico en lugar del primer fármaco de elección para el dolor abdominal. La morfina, los opioides como el fentanilo, un analgésico antagónico como la pentazocina y la buprenorfina (nivel 2, recomendación A) deben considerarse en casos de abdomen agudo (CQ92). Los AINES son tan efectivos como los opioides para el cólico del tracto biliar y pueden convertirse en los fármacos de primera elección (nivel 1, recomendación B). Los AINE deben usarse en casos de cólicos debido a cálculos ureterales. Cuando no se pueden usar los AINES, se recomiendan los opioides.

EDUCACIÓN

¿Existen programas educativos que mejoren la habilidad del profesional para diagnosticar y manejar el abdomen agudo?

66.  Un metanálisis de programas de diagnóstico educativo y asistido por computadora dirigido a mejorar la habilidad práctica con respecto al abdomen agudo demostró mejoría en la precisión diagnóstica y la toma de decisiones.

¿El diagrama de flujo para el tratamiento del abdomen agudo se basa en la evidencia actual?

67.  Aunque existe un diagrama de flujo práctico para el manejo de mujeres en edad fértil, se ha demostrado que el diagrama de flujo tiene utilidad en la exclusión de apendicitis aguda, ruptura de AAA y embarazo extrauterino por parte de enfermeras de triage. Además, se ha informado de un programa de diagnóstico asistido por computadora; sin embargo, la eficacia del diagrama de flujo práctico para mejorar el pronóstico del abdomen agudo deberá ser validado.