GPC adoptada: “Ministerio de Salud y protección social, 2022 – Guía de práctica clínica para el tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico en población adulta y pediátrica en Colombia”.

Recomendaciones

Recomendaciones para pacientes adultos:   

1. Antes de iniciar tratamiento opioide en pacientes adultos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, se recomienda utilizar las opciones de manejo no farmacológico (terapia física, terapia ocupacional, psicoterapia, y otras complementarias), optimizar el manejo farmacológico no opioide (acetaminofén, neuromoduladores, AINES, y agentes tópicos) y explorar el beneficio del manejo intervencionista (cirugía, bloqueo, etc.). Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: muy baja (consenso de expertos)

2. Al considerar iniciar tratamiento opioide en pacientes con dolor crónico no oncológico moderado a severo sin respuesta al tratamiento no farmacológico y manejo no opioide, se sugiere hacer una prueba terapéutica de respuesta a opioides débiles. Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: muy baja.

3. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, que se encuentra controlado con farmacoterapia no opioide, se sugiere continuar el manejo no opioide, a pesar de presentar un riesgo superior al de la población general de eventos adversos secundarios. En pacientes con uso prolongado de AINES se puede considerar el uso de opioides, de forma individualizada y después de agotar otras alternativas terapéuticas, iniciar una prueba terapéutica de respuesta a opioides. Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: muy baja.

4. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico y con riesgo o historia actual o pasada de abuso de sustancias y/o alcoholismo, no se sugiere la terapia con opioides. Recomendación condicional en contra - certeza de la evidencia: muy baja.

5. En pacientes adultos con desórdenes psiquiátricos activos, con dolor crónico no oncológico, a pesar de optimizar el manejo no opioide, se recomienda realizar una estabilización de la enfermedad psiquiátrica, antes de considerar la terapia con opioides. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: muy baja (consenso de expertos)

6. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico moderado o severo refractario al manejo no opioide y con factores de riesgo para eventos adversos secundarios al manejo con opioide, se sugiere realizar una prueba terapéutica de respuesta a opioides, teniendo en cuenta las variaciones farmacocinéticas y posibles efectos adversos del paciente por su condición. Considere la terapia con opioides sólo si se espera que los beneficios en alivio del dolor y función superan los riesgos para el paciente. Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: muy baja

7. Se sugiere realizar una prueba terapéutica de respuesta a opioides en pacientes con dolor crónico somático refractario a manejo no opioide. Si se usan opioides, deben combinarse con terapia no farmacológica y terapia farmacológica no opioide, según corresponda. Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: muy baja

8. No se sugiere el manejo crónico con opioides en pacientes con dolor crónico visceral refractario a manejo no opioide. Se debe individualizar la decisión terapéutica de acuerdo a las características del paciente. Recomendación condicional en contra - certeza de la evidencia: muy baja (consenso de expertos)

9. Se sugiere iniciar manejo opioide en pacientes con dolor neuropático refractario a manejo neuromodulador no opioide (antidepresivos tricíclicos, gabapentinoides, y/o agentes tópicos

neuromoduladores). Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: Baja

10. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico que van a iniciar tratamiento con opioides, se recomienda usar la dosis efectiva más baja posible. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: muy baja

11. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico que van a iniciar tratamiento con opioides, se recomienda limitar la dosis de inicio prescrita a menos de 50 mg equivalentes de morfina oral día. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: muy baja

12. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico en uso crónico de opioide, se recomienda limitar la dosis a menos de 90 mg equivalentes de morfina oral día. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: muy baja

13. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico que van a iniciar tratamiento con opioides, se recomienda iniciar con opioides de liberación inmediata en lugar de iniciar con opioides de liberación prolongada. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: baja

14. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico que van a iniciar tratamiento con opioides, se sugiere iniciar con opioides débiles en lugar de iniciar con opioides fuertes. Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: muy baja

15. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico en tratamiento con dosis máxima de opioide en quienes no ha habido efectividad o con riesgo de eventos adversos, se recomienda realizar una titulación de la respuesta terapéutica a la baja del opioide, rotación del opioide, evaluación de la adherencia o valoración por equipo interdisciplinario. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: muy baja

16. En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico, en quienes no ha habido efectividad o tienen eventos adversos asociados al manejo actual con opioide, se sugiere realizar rotación a otro opioide y titular la respuesta terapéutica efectiva a la dosis más baja posible. Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: baja

Recomendaciones para pacientes pediatricos:  

17. Antes de iniciar tratamiento opioide en pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, se sugiere utilizar las opciones de manejo no farmacológico (terapia física, terapia ocupacional, psicoterapia, y otras complementarias), optimizar el manejo farmacológico no opioide (acetaminofén, AINES) y explorar el beneficio del manejo intervencionista (cirugía, bloqueo, etc.). Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: muy baja (consenso de expertos)

18. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, se recomienda siempre utilizar estrategias de abordaje integral, biopsicosocial y de analgesia multimodal. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

19. Al considerar iniciar la terapia con fármacos opioides en pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, se recomienda clasificar el tipo del dolor e individualizar al paciente. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

20. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico, sin lesión orgánica que lo explique. No se recomienda el uso de opioides. Recomendación fuerte en contra - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

21. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, que se encuentra controlado con farmacoterapia no opioide, pero con riesgo mayor al de la población general de

presentar eventos adversos secundarios a éste, se recomienda considerar el manejo opioide por periodos de tiempo programados de hasta 2 meses y alternados con terapia no opioide diferente a la de uso crónico ininterrumpido. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: muy baja (consenso de expertos)

22. Antes de iniciar la terapia opioide en pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, se recomienda realizar acuerdos terapéuticos que incluyan decisiones compartidas (por ejemplo, consentimiento informado) sobre el objetivo de manejo y el final del manejo opioide. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

23. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo, con riesgo de eventos adversos graves secundarios al manejo no opioide, se recomienda considerar el manejo opioide de manera conjunta con acetaminofén. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

24. No se recomienda iniciar manejo opioide en pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico y con riesgo o con historia actual o pasada de abuso de sustancias, alcoholismo, o con desórdenes psiquiátricos. Recomendación fuerte en contra - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

25. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo y con riesgo o con historia actual o pasada de abuso de sustancias, alcoholismo, o con desórdenes psiquiátricos, en quienes se requiera de forma excepcional iniciar la terapia opioide, se sugiere realizar manejo por experto, seguimiento estricto y manejo individualizado y por tiempo limitado. Condicional a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

26. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo en quienes se decide iniciar terapia opioide, se sugiere prescribir con precaución. Así como en pacientes pediátricos con diagnóstico de obesidad, cardiopatía cianosante, patología respiratoria crónica, uso concomitante de otros fármacos depresores del sistema nervioso central, obstrucción crónica de la vía respiratoria superior, y postoperatorio de vía aérea superior. Recomendación condicional a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

27. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico somático de origen osteomuscular, se recomienda usar opioide como segunda línea de tratamiento farmacológico. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

28. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico de tipo neuropático, se recomienda usar opioides como tercera línea de tratamiento. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

29. No se recomienda usar opioides en pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico nociplástico (no somático o con dolor inespecífico). Recomendación fuerte en contra - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

30. Al iniciar tratamiento con opioide en pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico, se recomienda definir la dosis máxima diaria. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia:

Muy baja (consenso de expertos)

31. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico en quienes se toma la decisión de tratar con

opioides, se recomienda iniciar la prescripción con opioides de liberación inmediata. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

32. No se recomienda prescribir opioides débiles en pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico en quienes se toma la decisión de tratar con opioides. Recomendación fuerte en contra - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

33. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico en quienes se toma la decisión de tratar con opioides, se recomienda iniciar opioide potente a dosis bajas, con respuesta titulada y por tiempo no mayor a 2 meses. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

34. En caso de que el paciente requiera prescripción por tiempo mayor a 2 meses, se recomienda alternar con periodos de tratamiento libres de opioides o rotación de opioides. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)

35. En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico en quienes se va a iniciar la terapia opioide, se recomienda titular la respuesta terapéutica a la dosis eficaz más baja posible requerida para el mantenimiento. Recomendación fuerte a favor - certeza de la evidencia: Muy baja (consenso de expertos)