GPC adoptada: “Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por metales: plomo, mercurio, arsénico y talio en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México: Secretaría de Salud”.

RECOMENDACIONES:

INTOXICACIÓN POR PLOMO

1. En los pacientes con sospecha de intoxicación por plomo se sugiere una revisión gingivo-dentaria

Nivel/Grado de la recomendación: D

2. Se recomienda, en pacientes con sospecha de intoxicación por plomo, realizar la medición en sangre venosa, realizar frotis de sangre periférica, punteado basófilo y determinación de zinc protoporfirina.

Nivel/Grado de la recomendación: D

3. En el cuadro 3 se mencionan las recomendaciones para niños con concentraciones elevadas de plomo en sangre.

Nivel/Grado de la recomendación: D

4. Se recomienda, en pacientes intoxicados con plomo, establecer medidas de prevención primaria y secundaria; asimismo, una dieta rica en hierro en todos los niños. Las siguientes son recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo para la prevención de trabajadores expuestos:

a) Dentro de lo posible, reemplazar el plomo por sustancias menos tóxicas.

b) Los trabajadores deben cortar con equipo de protección individual adecuado, como máscaras con filtros especiales para plomo y ropa protectora, que debe lavarse o cambiarse regularmente.

c) La ropa protectora de determinadas fibras sintéticas retiene menos polvo que la de algodón, y debe utilizarse siempre que las condiciones de trabajo lo permitan.

d) Hay que evitar ropa con vueltas, pliegues y bolsillos en los que puede acumularse polvo.

e) No llevar ropa de trabajo a la casa

f) Se ha de dar a los trabajadores el tiempo necesario para lavarse las manos antes de comer y debe estar prohibido comer y fumar en las proximidades de las áreas en que se procesa el plomo. Deberán existir zonas adecuadas para comer.

Nivel/Grado de la recomendación: D

INTOXICACIÓN POR MERCURIO

5. Pacientes con exposición a mercurio en los que se sospeche de intento suicida, maltrato o administración con fines homicidas, deben ser referidos al servicio de Urgencias de forma inmediata.

Nivel/Grado de la recomendación: D

6. Pacientes con síntomas de intoxicación aguda por vapores de mercurio elemental (tos, disnea, dolor torácico) deben ser referidos inmediatamente a Urgencias para su evaluación, por el riesgo de neumonitis y falla respiratoria. Los pacientes con síntomas de intoxicación crónica (rash, temblor fino, pérdida de peso, entre otros) deben ser referidos a un centro toxicológico para su evaluación, siempre guiándonos por la gravedad de los síntomas y las circunstancias de la exposición.

Nivel/Grado de la recomendación: C

7. En exposición ocupacional se recomienda cuantificar mercurio en orina de 24 horas, y en exposición aguda accidental determinarlo en sangre, sobre todo si la exposición fue a mercurio orgánico, ya que éste se elimina principalmente por vía biliar, más que por urinaria. Dentro del abordaje se debe evaluar la función renal, a través de indicadores precoces de daño renal como la B2 microglobulina, N-acetil-glucosaminidasa (NAG) o B-galactosidasa.

Nivel/Grado de la recomendación: D

8. La intervención más importante es retirar al paciente de la fuente de exposición.

El tratamiento farmacológico se realiza a base de quelantes. La terapia de quelación está recomendada en caso de exposición agua a dosis altas de mercurio, que requieran una rápida remoción.

Los niveles urinarios de mercurio <20 ug/L marcan el término de la terapia de quelación, ya que a partir de este nivel el cuerpo puede remover eficazmente el mercurio.

Nivel/Grado de la recomendación: E

9. En caso de intoxicación por mercurio inorgánico elemental, se recomienda iniciar tratamiento quelante a base de:

·       DMSA (ácido 2,3-dimercaptosuccinico o Succimer)

·   BAL: (British Anti Lewisite) (2,3-dimercaptopropanol)

·       D-penicilamina

En el caso de intoxicacion por metilmercurio u otros compuestos organicos esta contraindicado el uso de BAL porque potencia la accion toxica del mercurio. En este caso se recomienda D-penicilamina o succimer a dosis estándar (Cuadro 2).

En el caso de pacientes con insuficiencia renal oligurica o anúrica se recomienda el uso de quelantes a la misma dosis establecida, y para favorecer la eliminacion del complejo quelante-mercurio es necesario implementar hemodiálisis.

Nivel/Grado de la recomendación: C

10. Pacientes con depósito de mercurio elemental en tejidos blandos, deberán ser referidos a tercer nivel de atención, para evaluar la posibilidad de tratamiento quirurgico.

Nivel/Grado de la recomendación: C

11. Todas las partículas de mercurio elemental deber ser desechadas apropiadamente, aún las pequeñas cantidades, como las que se encuentran en los termometros, para evitar intoxicaciones por la evaporación de este metal. Se recomienda:

·       No usar aspiradora ni escoba para limpiar el mercurio.

·       No tirar el mercurio al drenaje ni a la basura comunitaria.

·       No lavar la ropa contaminada con mercurio elementar en lavadora. Debe colocarse, en doble bolsa sellada y desecharse adecuadamente.

·       Si se contaminan los zapatos, evitar seguir caminando con ellos, se deben retirar y colocar en bolsa sellada.

·       En exposiciones dérmicas, debe retirarse la joyería y lavar el área afectada con jabón y agua.

Nivel/Grado de la recomendación: D

INTOXICACIÓN POR ARSÉNICO

12. Se recomienda implementar medidas de información sobre el riesgo de ingerir agua contaminada.

Nivel/Grado de la recomendación: B

13. En pacientes con melanosis o hiperqueratosis se recomienda investigar si procede de áreas geográficas contaminadas por arsénico.

Nivel/Grado de la recomendación: C

14. En sospecha de intoxicación aguda se recomienda:

·       Analítica sanguínea completa

·       Tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo.

·       Las pruebas de laboratorio deben incluir un frotis y panel metabólico completo.

·       Radiografía abdominal

·       Electrocardiograma

·       Electromiografía

Nivel/Grado de la recomendación: 2

15. Se sugiere no ingerir pescados o mariscos cuando deba recolectarse una muestra de orina para la determinación de arsénico, dado que la arsenobetaína podría alterar la cuantificación.

Nivel/Grado de la recomendación: 3

16. En intoxicación crónica se recomienda sólo tratamiento sintomático. Se ha sugerido el uso de vitaminas A, B, C y E, dieta nutritiva, suplementos de selenio, ácido fólico, ya que en esta intoxicación ninguno de los quelantes ha tenido éxito.

Nivel/Grado de la recomendación: C

17. Como tratamiento de sostén: se recomienda una dieta rica en proteínas, ya que aumentar la depuración del Asln al incrementar la metilación. El selenio, con efecto antioxidante, antagoniza algunos de los efectos del arsénico en los sistemas biológicos. En neuropatía periférica pueden utilizarse antidepresivos triciclos, como la amitriptilina, para disminuir el dolor. En síntomas gastrointestinales se pueden administrar bloqueantes de los receptores H2, que pueden asociarse con fármacos procinéticos o sin ellos. En caso de várices esofágicas se puede intentar su esclerosis. En enfermedad vascular periférica asociada a gangrena a causa del intenso dolor, agentes farmacológicos como la pentoxifilina y bloqueantes de calcio, tienen un efecto limitado. Existen diferentes terapéuticas para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas.

Nivel/Grado de la recomendación: C

18. Se recomienda, en pacientes intoxicados por arsénico, instituir medidas de prevención primaria y secundaria.

Nivel/Grado de la recomendación: C

19. Realizar acciones para ofrecer a la población "aguas saludables", libres de agentes contaminantes para el consumo humano, abrevamiento y riesgo, cultivos, mediante alternativas tecnológicas para el tratamiento de las aguas contaminadas; provisión de agua a través de acueductos; perforación del suelo a distintas profundidades; abatimiento del arsénico con diferentes técnicas de remoción: coagulación, floculación, decantación, filtración, ósmosis inversa, intercambio iónico, vaporización a través de rayos solares, o condensado los vapores producidos y sales.

Nivel/Grado de la recomendación: 3

20. Diseñar un programa de comunicación de riesgo de intoxicación por arsénico acorde con el nivel cultural de la población expuesta, implementarlo como medida de intervención, y evaluar los resultados obtenidos puede disminuir su frecuencia hasta llegar a evitar.

Nivel/Grado de la recomendación: B

21. Con base en la asociación encontrada entre la exposición a arsénico, la dieta y el riesgo de lesión de piel: asociación directa entre una baja ingesta de calcio, proteína animal, ácido fólico, y fibra; y asociación inversa con al ingesta de vitaminas B (rivoflavina, piridoxina), ácido fólico, y antioxidantes (vitaminas A, C, y E) se recomienda la suplementación con folato, e implementar medidas de información sobre el riesgo de ingerir agua contaminada: consumo diario (dosis diaria de arsénico) y el índice acumulativo arsénico.

Nivel/Grado de la recomendación: B

INTOXICACIÓN POR TALIO

22. Se recomienda evitar el uso de rodenticida que contenga talio, así como en los lugares de trabajo donde se maneja este metal, el uso de equipo adecuado.

Nivel/Grado de la recomendación: D

23. En caso de sospecha de intoxicación por talio se recomienda la determinación en sangre, orina y cabello para establecer el diagnóstico de certeza. Otros estudios recomendados para evaluar el estado general del paciente son: biometría hemática, electrolitos séricos, químicos sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y renal.

Nivel/Grado de la recomendación: D

24. Realizar diagnóstico diferencial con síndrome de Guillain Barré, botulismo, porfiria e intoxicación por otros metales (arsénico y plomo).

Nivel/Grado de la recomendación: D

25. Las medidas iniciales de manejo en el paciente con intoxicación aguda son:

·       Manejo del A, B, C de reanimación básica

·       Considerar lavado gástrico si no ha presentado vómito

·       Manejo de soluciones parenterales para forzar diuresis

·       Manejo de carbón activado a dosis múltiples y de catártico

Nivel/Grado de la recomendación: D

26. El antídoto específico para la intoxicación por talio es la penicilamina. Sin embargo, actualmente en otros países se utiliza se utiliza de primera elección el azul de Prusia.

Nivel/Grado de la recomendación: D

27. Para prevenir el contacto e intoxicación por talio se recomienda: En el hogar

·       Evitar el comprar raticidas en lugares

·       Mantenga a los niños alejados de las potenciales fuentes de talio

·       No fumar (con frecuencia el tabaco contiene metales pesados) En el trabajo

·       Use ropa y equipo de protección

·       No lleve a casa ropa ni equipo de trabajo

Nivel/Grado de la recomendación: D