Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “Recomendaciones para la prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Ictericia neonatal”.

Estrategias de prevención

1. Se debe aconsejar a las madres que amamanten a sus RN al menos 8-12 veces al día durante los primeros días.

2. Debe ser establecido un programa de apoyo a la lactancia en toda institución sanitaria con nacimientos, que debe ser continuado en atención primaria.

3. Los RN que pierden más del 10% de su peso natal deberían ser evaluados por un profesional entrenado en lactancia.

4. No se recomienda suplementar rutinariamente con agua o suero glucosado a los RN con LM no deshidratados

Estimación visual de la ictericia - Medición de bilirrubina transcutánea y de bilirrubina total sanguínea

5. Las maternidades deberían tener establecidos protocolos para la evaluación clínica (visual) de la ictericia. Esta debería ser evaluada cuando se midan los signos vitales del RN (al menos cada 8-12 h en las primeras 24 h) y después, como mínimo, 24 a 48 h más tarde.

6. La capacidad de los profesionales sanitarios para predecir los niveles de bilirrubina, basándose en la progresión cefalocaudal de la ictericia, es limitada. En cada RN ictérico se debe realizar una medición de bilirrubina, y la BTc puede ser usada como primer paso.

7. Es necesario realizar una determinación de BTS ante un valor elevado de BTc, antes de tomar una decisión terapéutica, y en todas las mediciones posteriores una vez iniciada la FT.

8. En la indicación de FT o exanguinotransfusión (ET), no se debe restar la bilirrubina directa de la total.

9. La concentración de BTS puede ser estimada con una muestra sanguínea venosa o capilar. En un estudio los niveles capilares eran más altos, pero en otro eran más bajos que los venosos. No está recomendado la obtención de una muestra venosa para confirmar un nivel capilar.

Etiología

10. Investigar la causa de ictericia cuando el RN requiera FT intensiva por hiperbilirrubinemia significativa.

11. En toda mujer embarazada se debe realizar estudio de su grupo sanguíneo (ABO y Rh) con cribado sérico para anticuerpos isoinmunes inusuales.

12. Si una madre no tiene determinado prenatalmente el grupo sanguíneo, o es Rh negativo, está recomendado el tipaje sanguíneo del RN y test de Coombs directo en la sangre de cordón.

13. Si la sangre materna es grupo 0, Rh positivo, es opcional evaluar la sangre de cordón, pero no siempre será necesario si hay una adecuada vigilancia.

14. La evaluación de grupo sanguíneo y Coombs directo debería ser realizada en niños con ictericia precoz o en la zona de riesgo intermedio-alto de madres con grupo sanguíneo 0.

15. Los niños con deficiencia de G6PD tienen una elevada incidencia de hiperbilirrubinemia grave. Se recomienda medir el nivel de G6PD en todo niño ictérico que esté recibiendo FT y cuya historia familiar u origen étnico muestre la posibilidad de esta deficiencia, o también en todo niño con respuesta pobre a la FT.

16. Se debe realizar medición de bilirrubina directa en los niños que tengan ictericia con 3 o más semanas para identificar colestasis. Comprobar en ellos el resultado del cribado tiroideo y de galactosemia.

17. Realizar sedimento de orina y urocultivo a los niños con aumento de bilirrubina directa, y evaluación adicional de laboratorio para descartar sepsis en los casos indicados.

18. Si el nivel de bilirrubina directa está aumentado (> 1,5 mg/dl o > 20% de BTS), se recomienda una evaluación de las causas de colestasis.

Criterios de medición de bilirrubina y frecuencia de las determinaciones antes del inicio de tratamiento

19. En todo RN con ictericia en las primeras 24 h de vida, realizar medición de BTS.

20. Solicitar medida de bilirrubina si la ictericia parece excesiva para la edad del niño.

21. Todo nivel de bilirrubina debe ser interpretado de acuerdo con la edad del nino˜ en horas.

Evaluación del riesgo antes del alta y seguimiento

22. Se debe llevar a cabo, en todo RN, una evaluación del riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia antes del alta. Esta evaluación es particularmente importante en los niños dados de alta antes de las 72 h de vida.

23. Todos los hospitales deben proporcionar información verbal y escrita a los padres en el momento del alta, que incluya una explicación de la ictericia y cómo debe ser monitorizada.

24. Todos los RN deben ser examinados por un profesional sanitario en los primeros días tras el alta para evaluar su bienestar y la presencia de ictericia. El momento y localización de la evaluación será determinado por la duración de la estancia en la maternidad y la existencia de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia.

25. Todo RN dado de alta antes de las 24 h de edad debería ser revisado en las siguientes 24 h.

26. Si la concentración de BTS pre-alta no requiere intervención inmediata, se debe registrar su valor, el momento en que es obtenida, y la zona de riesgo, proporcionando una copia a los padres. El seguimiento debe serindividualizado en función de la evaluación del riesgo.

27. Una concentración de BTS consistente con riesgo elevado debería conducir a una mayor vigilancia, con seguimiento en las siguientes 24 a 48 h y un bajo umbral para realizar control de BTS o BTc.

28. Para algunos RN dados de alta antes de las 48 h, pueden ser necesarias 2 visitas de seguimiento, la primera entre las 24 y 72 h, y la segunda entre las 72 y 120 h.

29. Si no se puede garantizar un adecuado seguimiento en presencia de riesgo elevado, puede ser necesario retrasar el alta hasta que este pueda ser asegurado o haya pasado el período de mayor riesgo (72-96 h).

30. En el caso de isoinmunización, estos pacientes tienen riesgo de anemia severa tardía. Se recomienda control de hemoglobina después de 2 semanas si esta era baja al alta y a las 4 semanas si era normal.

Tratamiento - Fototerapia

31. La FT convencional es una opción si la concentración de BTS es de 2 a 3 mg/dl más baja que el umbral de indicación de FT intensiva.

32. Existe la opción de usar manta de fibra óptica, aunque sea menos efectiva que la FT convencional y requiera tratamiento más prolongado. Su ventaja es que permite que el RN sea amamantado sin interrumpir la FT y que no se requieren parches oculares.

33. Se debe suspender la FT una vez que los niveles de bilirrubina estén por debajo del valor umbral para tratamiento en 2 medidas separadas 6-12 h.

34. La concentración de BTS debería ser medida 12-24 h después de suspender la FT para valorar el rebote de bilirrubina, especialmente en casos de prematuridad o hemólisis, no siendo necesario retrasar el alta hospitalaria para dicho control.

35. La LM debe ser continuada durante la FT. Los niños amamantados no deberían ser rutinariamente suplementados con fórmula, agua o suero glucosado para el tratamiento de la ictericia.

36. El aporte adicional de líquidos (vía oral o intravenosa) en RN amamantados debe quedar restringido a aquellos con riesgo elevado de ET.

Tratamiento - Exanguinotransfusión

37. Cuando la concentración de BTS se encuentre por encima del umbral para ET indicado en la figura 3, se debe administrar de forma inmediata FT intensiva y ser derivado a un centro de referencia.

38. Todo RN con ictericia y signos clínicos de encefalopatía aguda por bilirrubina debe recibir de forma inmediata una ET, aunque la BTS esté disminuyendo.

39. Se recomienda suspender la alimentación enteral durante la ET y 6 h desde el fin del procedimiento.

Tratamiento - Gammaglobulina

40. Se recomienda su administración si la BTS aumenta a un ritmo superior a 0,5 mg/dl/h a pesar de la FT intensiva, o si el nivel de BTS está 2-3 mg/dl por debajo del nivel de ET; si es necesario, puede repetirse en 12 h.