I. GPC adoptada: A continuación, se presentan las recomendaciones y la GPC “CENETEC - Diagnóstico y tratamiento de la fractura de la diáfisis de tibia” la cual obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Fractura de tibia”:

1. Se recomienda reconstruir los antecedentes del accidente investigando los siguientes puntos:

- Cinética de la lesión.

- Características de la herida y de las partes blandas.

- Mecanismo en que se estabilizó la fractura durante la atención de primer contacto.

- Condiciones del paciente durante el traslado.

- Tiempo de exposición de la herida.

2. Ante la posibilidad de fractura de tibia se recomienda investigar la presencia de dolor, deformidad, aumento de volumen, crepitación y pérdida de la función de la extremidad afectada.

3. Se recomienda establecer si la fractura de tibia es por alta energía, cerrada o expuesta. Por ello y aunque no sea evidente se recomienda buscar intencionadamente que:

A) En la extremidad afectada se detecten datos de inflamación, flictenas, dermoabrasiones o contusiones

B) La fractura se acompañe de lesiones capsulo-ligamentarias ipsilaterales de rodilla y tobillo.

4. Con la finalidad de detectar oportunamente complicaciones potenciales y para seleccionar el tipo de tratamiento, se recomienda un examen local completo de la lesión que incluya:

- Evaluación del estado de las partes blandas

- Exploración del estado sensitivo, motor y vascular distal de la extremidad afectada

5. Se recomienda sospechar la presencia de lesión vascular si existen datos de:

- Alteraciones del pulso distal.

- Extremidad fría.

- Cianosis distal.

6. Es recomendable descartar la presencia de síndrome compartimental si el paciente presenta:

- Edema leñoso.

- Parálisis.

- Dolor al estiramiento pasivo o a la extensión de los dedos.

- Dolor intenso progresivo.

- Parestesias.

7. Se recomienda sospechar la presencia de tromboembolia pulmonar o embolia grasa, en un paciente con fractura de tibia y que manifiesta síntomas como inquietud, irritabilidad, confusión, dificultad respiratoria, taquicardia y datos de hipoxemia (PaO2 menor de 60 mmHg).

8. No se recomienda la toma de cultivos de las heridas de las fracturas expuestas de tibia al momento del ingreso del paciente al hospital.

9. Se recomienda tomar cultivo de la herida de las fracturas expuestas de tibia únicamente en caso de que esta se encuentre infectada.

10. En los pacientes con fractura de tibia se recomienda estudio radiográfico en proyecciones antero-posterior y lateral. Se sugiere que se tome de la pierna completa y que incluya la articulación de la rodilla y la del tobillo.

11. Se recomienda realizar ultrasonido Doppler o arteriografía de urgencia en los casos en donde se sospecha lesión vascular asociada a la fractura de tibia.

12. La tomografía computarizada o la resonancia magnética se recomiendan en los casos en que el trazo de la fractura de tibia presenta extensión hacia la articulación.

13. Es recomendable determinar el tipo de configuración de la fractura de tibia de acuerdo a la clasificación de la AO/OTA. Con ello se orientará la planificación preoperatoria, la selección del principio biomecánico y el tipo de implante a elegir para el tratamiento.

14. Se recomienda la administración de antimicrobianos en los casos de fracturas expuestas de la tibia desde su ingreso a urgencias por vía intravenosa y en las primeras horas después de la lesión.

15. Se recomienda que el esquema antimicrobiano se seleccione de acuerdo al tipo de la fractura expuesta:

Primera elección:

- Fracturas tipo I, II y IIIA: Penicilina + Amikacina

- Fracturas tipo IIA, IIIB, IIIC: Penicilina + Amikacina + Metronidazol

Segunda elección:

- Fracturas tipo I y II: Cefalotina

- Fracturas tipo III: Cefalotina + Amikacina. Solo se agregará penicilina en caso de sospecha de infección por anaerobios.

16. El tiempo de administración del antibiótico se determina por los hallazgos quirúrgicos reportados durante los desbridamientos secuenciales y se suspenden 72 horas después de la mejoría clínica y del último desbridamiento. Es recomendable administrar los medicamentos 3 días después de cada procedimiento y suspender los antimicrobianos 72 horas después de la mejoría clínica y del último desbridamiento.

17. No es recomendable la utilización de antimicrobianos locales en las heridas de las fracturas expuestas de tibia.

18. Se recomienda administrar las siguientes medidas farmacológicas en los pacientes con fractura de tibia:

- Enoxaparina 40 unidades interacionales (UI) por vía subcutánea cada 24 horas.

- Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas o ranitidina 50 mg IV cada 12 horas.

- Toxoide tetánico o gammaglobulina hiperinmune antitetánica.

19. Se recomienda que el médico de primer contacto con un paciente que presenta fractura cerrada o expuesta de tibia inmovilice temporalmente la extremidad afectada. Si la fractura es expuesta, es recomendable además cubrir la herida con un apósito estéril sin lavarla ni aplicarle soluciones antisépticas y no ofrecer medicamentos por vía oral ya que requiere aseo quiúrgico urgente.

20. Se recomienda que las lesiones vasculares que acompañan a las fracturas de tibia se reparen en las primeras 6 a 8 horas después de la lesión.

21. Cuando se sospeche (o ante la duda) de síndrome compartimental, se recomienda realizar de forma urgente dermo-fasciotomías de los cuatro compartimientos de la pierna.

22. En pacientes con extremidad gravemente lesionada se recomienda utilizar la escala de MESS para la toma de decisiones terapéuticas, y decidir entre amputación contra salvamento.

23. Se recomienda tratamiento conservador para las fracturas de la diáfisis de tibia de bajo impacto sin lesión de partes blandas, sin deslizamientos y con desplazamiento inicial menor del 30%. Se sugiere realizar la reducción por maniobras externas y colocar un molde de yeso muslo-podálico.

24. El tratamiento quirúrgico de primera elección que se recomienda para las fracturas cerradas de tibia de bajo impacto es con clavo endomedular.

25. Se recomienda que el cirujano tome la decisión de realizar fresado. Si se decide realizar se recomienda utilizar fresado limitado con clavos de 10 u 11mm.

26. Es recomendable que el fresado se realice con fresas nuevas y bien afiladas de corte frontal, con mecanismos de irrigación, succión y clavos de 10 u 11mm.

27. Se recomienda utilizar el principio biomecánico del tutor intraóseo más protección en fracturas estables de baja energía mediante el bloqueo del orificio dinámico proximal y los dos distales para evitar los movimientos rotacionales y permitir la compresión dinámica axial en el tratamiento de las fracturas de tibia de bajo impacto.

28. En fracturas con trazo transverso, se recomienda elegir el principio biomecánico del tirante o el de compresión axial con una placa de compresión amoldada, pretensada y tensada.

29. En las fracturas de baja energía con lesiones severas de partes blandas se recomienda la utilización de fijadores externos. Se puede acompañar de osteosíntesis mínima mediante tornillos de compresión radial.

30. Para el tratamiento de las fracturas inestables de tibia se recomienda la utilización de clavos bajo el principio biomecánico del sostén, que se consigue al bloquear los dos pernos proximales y distales del clavo con la finalidad de mantener la distancia y controlar los movimientos rotacionales.

31. Es recomendable dar compresión a nivel del trazo de fractura y evitar diastasis para favorecer la consolidación y disminuir el riesgo de pseudoartrosis.

32. En las fracturas inestables de tibia se recomienda utilizar el concepto de la mínima invasión respecto a la biología y la vascularidad, usando el principio biomecánico del sostén. Mediante mínimas incisiones en la cara medial de la tibia, se puede deslizar una placa convencional por encima del periostio respetando así los tejidos blandos sin evacuar el hematoma foco de fractura.

33. Para el tratamiento de las fracturas diafisiaras multifragmentadas de tibia se recomienda la técnica de mínima invasión con colocación de placas largas convencionales.

34. Para el manejo de la mínima invasión en las fracturas inestables, se recomienda deslizar la placa sin mayor daño biológico, mediante reducción indirecta con mínimas incisiones en la cara medial de la tibia. Se puede deslizar la placa por encima del periostio respetando así los tejidos blandos sin evacuar el hematoma de fractura, buscando la correcta alineación de los fragmentos en el eje longitudinal y no necesariamente la reducción anatómica. De esta forma se evita el varo, valgo, ante o recurvatum y el acortamiento. Colocar tres tornillos en cada extremo.

35. En las fracturas inestables de tibia se recomienda el uso de fijadores externos de manera temporal, en casos donde las condiciones de la piel no permitan la osteosíntesis interna por lesiones severas de partes blandas, en el control del daño o en el manejo inicial del paciente politraumatizado.

36. Se sugiere que después de 21 días no se realice el recambio de fijadores externos a osteosíntesis en el mismo acto quirúrgico. Es recomendable realizar el recambio de los fijadores externos en dos pasos:

- Primer paso: retiro de los fijadores externos y debridación del trayecto de los clavos de Schanz.

- Segundo paso: Una vez que no haya datos de infección se programa para realizar la osteosíntesis seleccionada.

37. Se recomienda que después de la resucitación y estabilización del paciente, las fracturas de tibia expuestas sean desbridadas quirúrgicamente de manera inmediata de preferencia dentro de las primeras 6 horas después de la lesión.

38. Es recomendable realizar el desbridamiento en el quirófano, de manera secuencial.

39. Se recomienda la realización de desbridamientos secuenciales en las fracturas expuestas de tibia. Se sugiere realizarlos hasta que no exista evidencia de infección o necrosis en tejidos.

40. Se recomienda realizar una irrigación exhaustiva del área lesionada de las fracturas expuestas de tibia con solución jabonosa o fisiológica. No es recomendable utilizar soluciones yodadas ni agua oxigenada.

41. Se recomienda que la estabilización temporal o definitiva de la fractura de tibia se realice siempre después de terminar el desbridamiento inicial de la herida, durante el mismo acto quirúrgico.

42. Es recomendable que las fracturas expuestas de tibia con heridas muy contaminadas permanezcan abiertas o afrontadas. Se sugiere cubrir hueso, vasos sanguíneos, nervios y tendones para no dejarlos expuestos, siendo necesario efectuar cuidadosos deslizamientos cutáneos.

43. Se sugiere realizar la pronta cobertura cutánea a las 72 horas debido a que ofrece mejor pronóstico.

44. En los pacientes con fracturas expuestas de la diáfisis de tibia tipo IIIB y IIIC, es recomendable utilizar fijadores externos como un método temporal de estabilización inicial, para el manejo de lesiones con malas condiciones de las partes blandas o en caso de contaminación masiva.

45. Es recomendable tener cuidado durante la colocación de los clavos de Schanz utilizando brocas afiladas y del diámetro adecuado con el fin de evitar necrosis cortical, lisis por aflojamiento y procesos infecciosos, con pérdida de la estabilidad.

46. Se recomienda la utilización de clavos centromedulares no fresados en el tratamiento de osteosíntesis de las fracturas expuestas de la diáfisis de tibia.

47. Es recomendable que en las fracturas expuestas de tibia que no presenten datos de infección y que tienen condiciones adecuadas de las partes blandas, se realice osteosíntesis de mínima invasión con una placa larga convencional DCP angosta para tornillo 4.5 sin drenar el hematoma de la fractura.

48. Se sugiere prevenir infecciones de las heridas de las fracturas de tibia mediante las siguientes recomendaciones:

- Evitar el estado de choque o limitar el período de tiempo en choque.

- Desbridamiento inicial inmediato de la fractura y de las lesiones a partes blandas.

- Desbridamientos secuenciales en los casos que lo ameriten.

- Uso de antibióticos desde su ingreso a urgencias en caso de fracturas expuestas de tibia.

49. Para prevenir la aparición de pseudoartrosis se recomienda:

- Utilizar el principio biomecánico y el material de síntesis apropiados.

- Evitar el fresado excesivo, la isquemia por tiempos prolongados y la diastasis de los fragmentos fracturarios.

- Proporcionar pronta cobertura cutánea para iniciar la marcha de acuerdo a evolución y estimularlo para que realice la movilidad completa de las articulaciones adyacentes.

50. Es recomendable que el paciente con fijadores externos realice ejercicios de fortalecimiento muscular de cuádriceps.

51. Se recomienda vigilar a través de la consulta externa con proyecciones radiográficas cada 6 semanas hasta tener la evidencia de consolidación. Tras consolidación se realiza el retiro de los fijadores en la consulta externa y se envía a rehabilitación.