Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presentan las recomendacione y la Guía de Práctica Clínica “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Enfermedad cerebrovascular hemorrágica”. Recomendaciones de la GPC traducidas al español:

Diagnóstico y evaluación de emergencias

1. Se debe realizar una puntuación de gravedad de referencia como parte de la evaluación inicial de pacientes con hemorragia intracerebral (ICH).

2. Se recomienda realizar una neuroimagen rápida con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) para distinguir el accidente cerebrovascular isquémico de la HIC.

3. Se puede considerar la angiografía por tomografía (CTA) y la tomografía (TC) con contraste para ayudar a identificar a los pacientes con riesgo de expansión del hematoma, y ​​la CTA, venografía por TC, la TC con contraste, la RM con contraste, la angiografía por resonancia magnética y la venografía por resonancia magnética, y la angiografía por catéter pueden ser útiles para evaluar lesiones estructurales subyacentes, incluyendo malformaciones vasculares y tumores cuando existe sospecha clínica o radiológica.

Hemostasia y coagulopatía, agentes antiplaquetarios y profilaxis de la TVP

4. Los pacientes con una deficiencia grave de un factor de coagulación o trombocitopenia grave deben recibir una terapia de reemplazo adecuada del factor o plaquetas, respectivamente.

5. Los pacientes con HIC cuyo índice normalizado internacional (INR) se eleva debido a los antagonistas de la vitamina K (VKA) deben revertir la actividad del VKA, recibir terapia para reemplazar los factores dependientes de la vitamina K y corregir el INR, y recibir vitamina K por vía intravenosa. El complejo concentrado de protrombina (PCC) puede tener menos complicaciones y corregir el INR más rápidamente que el plasma fresco congelado (FFP) y podrían considerarse más que los FFP. rFVIIa no reemplaza todos los factores de coagulación, y aunque el INR puede disminuir, la coagulación puede no restaurarse in vivo; por lo tanto, rFVIIa no se recomienda para la reversión de VKA en ICH.

6. Para los pacientes con ICH que están tomando dabigatran, rivaroxaban o apixaban, el tratamiento con inhibidor de la inhibición del factor VIII (FEIBA), otros PCC o rFVIIa se pueden considerar de forma individual. Se puede usar carbón activado si la dosis más reciente de dabigatrán, apixabán o rivaroxabán se tomó < 2 horas antes. La hemodiálisis podría ser considerada para dabigatran.

7. Se puede considerar el sulfato de protamina para revertir la heparina en pacientes con HIC aguda.

8. La utilidad de las transfusiones de plaquetas en pacientes con HIC con antecedentes de uso de antiplaquetarios es incierta.

9. Aunque el rFVIIa puede limitar la expansión del hematoma en pacientes con HIC no coagulopáticos, hay un aumento en el riesgo tromboembólico con rFVIIa y no hay un beneficio clínico claro en pacientes no seleccionados. Por lo tanto, rFVIIa no es recomendable.

10. Los pacientes con HIC deben tener una compresión neumática intermitente para la prevención del tromboembolismo venoso a partir del día de ingreso hospitalario. Las medias de compresión graduadas no son beneficiosas para reducir la trombosis venosa profunda (TVP) o mejorar el resultado.

11. Después de documentar el cese de la hemorragia, puede considerarse la heparina subcutánea de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en dosis bajas para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes con falta de movilidad después de 1 a 4 días desde el inicio.

12. La anticoagulación sistémica o la colocación del filtro vena cava inferior (IVC) probablemente esté indicada en pacientes con HIC con TVP sintomática o embolia pulmonar (EP). La decisión entre estas 2 opciones debe tener en cuenta varios factores, incluido el tiempo desde el inicio de la hemorragia, la estabilidad del hematoma, la causa de la hemorragia y el estado general del paciente.

Presión sanguínea

13. Para los pacientes con HIC que presentan presión arterial sistólica (PAS) entre 150 y 220 mmHg y sin contraindicación para el tratamiento agudo de la PA, la reducción aguda de la PAS a 140 mmHg es segura y puede ser eficaz para mejorar el resultado funcional.

14. Para los pacientes con ICH que presentan una PAS > 220 mmHg, puede ser razonable considerar una reducción agresiva de la PA con una infusión intravenosa continua y un monitoreo frecuente de la PA.

Vigilancia general y atención de enfermería

15. El control y manejo iniciales de los pacientes con HIC deben realizarse en una unidad de cuidados intensivos o en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares con la experiencia de médicos y enfermeros especializados en neurociencias.

Manejo de la glucosa

16. La glucosa debe ser controlada. Deben evitarse tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia.

Control de la temperatura

17. El tratamiento de la fiebre después de una HIC puede ser razonable.

Convulsiones y medicamentos anticonvulsivos

18. Las convulsiones clínicas deben tratarse con medicamentos anticonvulsivos.

19. Los pacientes con un cambio en el estado mental que presenten convulsiones en la electroencefalografía (EEG) deben tratarse con medicamentos anticonvulsivos.

20. La monitorización continua con EEG probablemente esté indicada en pacientes con HIC con estado mental deprimido que está fuera de proporción con el grado de lesión cerebral.

21. No se recomienda la medicación profiláctica anticonvulsiva.

Manejo de complicaciones médicas

22. Se debe realizar un procedimiento formal de detección de disfagia en todos los pacientes antes del inicio de la ingesta oral para reducir el riesgo de neumonía.

23. La detección sistemática de isquemia o infarto de miocardio con electrocardiograma y pruebas de enzimas cardíacas después de una HIC es razonable.

Monitorización y tratamiento de la presión intracraneal (PIC)

24. El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es razonable, especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia.

25. Los pacientes con una puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS) de ≤ 8, aquellos con evidencia clínica de hernia transtentorial o aquellos con hemorragia intraventricular significativa (HIV) o hidrocefalia pueden considerarse para el control y tratamiento de la presión intracraneal (PIC). Una presión de perfusión cerebral (CPP) de 50 a 70 mmHg puede ser razonable mantener dependiendo del estado de la autorregulación cerebral.

26. Los corticosteroides no deben administrarse para el tratamiento de la PIC elevada en la HIC.

Hemorragia intraventricular

27. Aunque la administración intraventricular de rtPA en la IVH parece tener una tasa de complicaciones bastante baja, la eficacia y seguridad de este tratamiento son inciertas.

28. La eficacia del tratamiento endoscópico de la IVH es incierta.

Tratamiento quirúrgico de la HIC

29. Los pacientes con hemorragia cerebelosa que se están deteriorando neurológicamente o que tienen compresión del tronco cerebral y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular deben someterse a la extirpación quirúrgica de la hemorragia tan pronto como sea posible. No se recomienda el tratamiento inicial de estos pacientes con drenaje ventricular en lugar de la evacuación quirúrgica.

30. Para la mayoría de los pacientes con HIC supratentorial, la utilidad de la cirugía no está bien establecida. Las excepciones específicas y las posibles consideraciones de subgrupos se describen en las siguientes recomendaciones.

31. Una política de evacuación temprana del hematoma no es claramente beneficiosa en comparación con la evacuación del hematoma cuando los pacientes se deterioran.

32. La evacuación del hematoma supratentorial en pacientes deteriorados puede considerarse una medida para salvar vidas.

33. La craniectomía descompresiva (DC) con o sin evacuación del hematoma puede reducir la mortalidad en pacientes con HIC supratentorial que están en coma, tienen hematomas grandes con un desplazamiento significativo en la línea media o tienen ICP elevada y refractaria al tratamiento médico.

34. La efectividad de la evacuación mínimamente invasiva de coágulos con aspiración estereotáctica o endoscópica con o sin uso de trombolíticos es incierta.

Predicción de resultados y retirada de apoyo tecnológico

35. La atención agresiva temprana después del inicio de la ICH y el aplazamiento de nuevas órdenes de no intentar la resucitación (DNAR) hasta que al menos el segundo día completo de hospitalización sea probablemente recomendado. Los pacientes con órdenes preexistentes de DNAR no están incluidos en esta recomendación. Los modelos de pronóstico actuales para pacientes individuales temprano después de la HIC están sesgados por no tener en cuenta la influencia de la retirada de soporte y las órdenes tempranas de DNAR. El estado de DNAR no debe limitar las intervenciones médicas y quirúrgicas apropiadas a menos que se indique explícitamente lo contrario.

Prevención de la HIC recurrente

36. Cuando la estratificación del riesgo de ICH de un paciente puede afectar las decisiones de manejo, es razonable considerar los siguientes factores de riesgo para la recurrencia de ICH: (1) ubicación lobar de la ICH inicial; (2) mayor edad; (3) presencia y número de micro-sangrados en resonancia magnética de eco de gradiente; (4) anticoagulación en curso; y (5) presencia de alelos apolipoproteína E ε2 o ε4.

37. La PA debe ser controlada en todos los pacientes con HIC. Las medidas para controlar la PA deben comenzar inmediatamente después del inicio de la HIC. Un objetivo a largo plazo de presión arterial sistólica < 130 mmHg y diastólica de 80 mmHg es razonable.

38. Las modificaciones en el estilo de vida, que incluyen evitar el consumo de alcohol de más de 2 bebidas por día, el uso de tabaco y el uso de drogas ilícitas, así como el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, son probablemente beneficiosas.

39. Probablemente se recomienda evitar la anticoagulación a largo plazo con warfarina como tratamiento para la fibrilación auricular no valvular después de una HIC lobular espontánea asociada a warfarina debido al riesgo relativamente alto de recurrencia.

40. Se puede considerar la anticoagulación después de una HIC no lóbar y la monoterapia antiplaquetaria después de cualquier HIC, en particular cuando hay fuertes indicaciones de estos agentes.

41. El momento óptimo para reanudar la anticoagulación oral después de una HIC relacionada con anticoagulantes es incierto. La evitación de la anticoagulación oral durante al menos 4 semanas, en pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas, puede disminuir el riesgo de recurrencia de HIC. Si está indicado, la monoterapia con aspirina probablemente se puede reiniciar en los días posteriores a la HIC, aunque el momento óptimo es incierto.

42. La utilidad de dabigatran, rivaroxaban o apixaban en pacientes con fibrilación auricular e HIC previa para disminuir el riesgo de recurrencia es incierta.

43. No hay datos suficientes para recomendar restricciones en el uso de estatinas en pacientes con HIC.

Rehabilitación y Recuperación

44. Dada la naturaleza potencialmente seria y el complejo patrón de discapacidad evolutiva y la evidencia creciente de eficacia, se recomienda que todos los pacientes con HIC tengan acceso a rehabilitación multidisciplinaria.

45. Donde sea posible, la rehabilitación puede ser beneficiosa cuando se comienza lo más temprano posible y se continúa en la comunidad como parte de un programa bien coordinado ("continuo") de alta hospitalaria acelerada y reasentamiento en el hogar para promover la recuperación continua.