Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta el proceso de adopción de la Guía de Práctica Clínica “Detección temprana, diagnóstico, estadificación, evaluación pre-quirúrgica y tratamiento de pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón”, la cual hace parte del repositorio del Ministerio de Salud y Protección social de Colombia, cuenta con alto rigor metodológico y, además, dio respuesta al alcance definido. Por lo anterior, fue adoptada para el tema de “Cáncer de pulmón”.

DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER DE PULMÓN

1. Se sugiere ofrecer la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de baja dosis en personas de 55 a 74 años de edad y fumadores de 30 paquetes por año o más, fumadores activos o que hayan dejado de fumar hace menos de 15 años, explicando los potenciales beneficios y riesgos de su realización.

2. Se sugiere ante resultado inicial negativo de la TAC de tórax de baja dosis en pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón, realizar una nueva TAC de baja dosis anualmente como parte del seguimiento radiológico. Suspender la detección temprana con TAC al obtener resultados negativos en tres controles consecutivos.

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PULMÓN

3. Se recomienda el uso de TAC simple de tórax extendido a abdomen superior en pacientes con un nódulo pulmonar de tamaño menor de 8 mm con alta sospecha de malignidad identificado en imagen de TAC previo; para realizar el diagnóstico de cáncer de pulmón y hacer seguimiento a la consistencia o tamaño del mismo.

4. En pacientes con imagen de TAC con un nódulo entre 6 a 8 mm, el seguimiento del tamaño y la consistencia debe realizarse a los 3, 6, 9 y 12, en caso de no haber cambios en el tamaño, realizar seguimiento a los 24 meses. Si el tamaño es mayor de 4 mm y menor o igual a 6 mm el seguimiento debe realizarse a los 6 y 12 meses, en caso de no haber cambios en el tamaño, realizar seguimiento a los 18 y 24 meses. Si el tamaño del nódulo es menor o igual a 4 mm, el seguimiento debe realizarse al año.

Obtención de tejido para diagnóstico citohistopatológico de cáncer de pulmón

5. No se sugiere el uso de la citología de esputo en la obtención de muestra para el diagnóstico de cáncer de pulmón con lesión periférica o central.

Lesiones periféricas

6. Se recomienda el uso de biopsia transtorácica con aguja fina en pacientes con imágenes de tórax previas con lesión periférica sugestiva de malignidad para el diagnóstico de cáncer de pulmón.

7. Se sugiere el uso de toracoscopia (incluye toracoscopia con resección en cuña) en pacientes con imágenes de tórax previas con lesión periférica sugestiva de malignidad para el diagnóstico de cáncer de pulmón.

8. Se sugiere el uso de toracotomía diagnóstica en pacientes con imágenes de tórax previas con lesión periférica sugestiva de malignidad, si no hay disponibilidad de tecnologías menos invasivas o si el diagnóstico no ha podido hacerse con las mismas.

Lesiones centrales

9. Se recomienda el uso de broncofibroscopia con lavado bronquial y broncoalveolar, cepillado bronquial y biopsias bronquiales y transbronquiales en pacientes con imágenes de tórax previas con lesión central sugestivas de malignidad para el diagnóstico de cáncer de pulmón.

10. Se sugiere el uso de ultrasonido endobronquial o esofágico con biopsia aspirativa con aguja fina (EBUS, EUS + BAAF) en pacientes con imágenes de tórax previas con lesión central sugestivas de malignidad para el diagnóstico de cáncer de pulmón.

11. Se sugiere el uso de procedimientos quirúrgicos diagnósticos invasivos (mediastinotomía, mediastinoscopia, toracoscopia y toracotomía diagnóstica) en pacientes con imágenes de tórax previas con lesión central sugestiva de malignidad en caso de no disponibilidad de la tecnología de EBUS, EUS+BAAF o en caso de un resultado dudoso de estos.

12. Se sugiere el uso de mediastinoscopia en pacientes con ganglios sugestivos de malignidad en estaciones 2, 3, 4, 7 y 10 para el diagnóstico de cáncer de pulmón.

13. Se sugiere el uso de mediastinotomía anterior en pacientes con ganglios sugestivos de malignidad en estaciones 5 y 6 para el diagnóstico de cáncer de pulmón.

ESTADIFICACIÓN DE CÁNCER DE PULMÓN

Estadificación de T y N clínico

14. Se recomienda el uso de TAC de tórax extendido a abdomen superior en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas para la estadificación clínica del T y el N.

15. Se sugiere el uso del PET-CT para la estadificación clínica de N previo a la realización de la mediatinoscopia según requerimiento clínico del paciente y disponibilidad de la tecnología.

16. En caso que el paciente tenga hipersensibilidad al medio de contraste de la TAC puede usarse la RNM en la estadificación clínica de T y N.

Estadificación de N patológico

17. Se recomienda el uso de mediastinoscopia o toracoscopia en pacientes con cáncer de pulmón para la estadificación de las estaciones mediastinales altas e hiliares (estaciones 2, 3, 4, 7 y 10).

18. Se sugiere el uso de EBUS + aspiración con aguja fina en pacientes con cáncer de pulmón para la estadificación de N en las estaciones mediastinales altas e hiliares (estaciones 2, 3, 4, 7 y 10) con previa estadificación de T, según requerimiento clínicos del paciente y disponibilidad de la tecnología.

19. Se sugiere el uso de toracoscopia o EBUS + aspiración con aguja fina para la estadificación N de las estaciones intraparenquimatosas (11, 12, 13 y 14) con previa estadificación de T según requerimiento clínico del paciente y a la disponibilidad de la tecnología.

20. Se sugiere el uso de toracoscopia o EUS + aspiración con aguja fina para la estadificación N de las estaciones 8 y 9 de acuerdo a requerimiento clínico del paciente y a la disponibilidad de la tecnología con previa estadificación de T.

21. Se recomienda el uso de toracoscopia o medianostomía para la estadificación N de las estaciones 5 y 6 con previa estadificación de T.

22. Se sugiere el uso de EUS + aspiración con aguja fina para la estadificación N de la estación ganglionar 5 de acuerdo a requerimiento clínico del paciente y a la disponibilidad de la tecnología.

Estadificación de M

23. Se sugiere el uso de RMN cerebral en pacientes con cáncer de pulmón con sospecha de metástasis para la estadificación de M. Se sugiere el uso de TAC de cerebro en caso de no estar disponible la RMN.

24. Se recomienda el uso de TAC de tórax extendido a abdomen y gammagrafía ósea en pacientes con cáncer de pulmón para la estadificación de M.

25. Se sugiere realizar biopsias de lesión o lesiones en pacientes con cáncer de pulmón que se sospeche de diseminación metastásica mediante imágenes diagnósticas, cuando: 1. Haya una lesión primaria sin biopsia previa. 2. Exista una lesión contralateral. 3. Se detecte una lesión o masa unilateral o bilateral en las glándulas suprarrenales. 4. Se detecta una lesión única extratorácica. 5. En caso de lesiones en progresión. El procedimiento debe realizarse según localización de la lesión, morbilidad del paciente, indicación general del profesional de la salud y preferencia del paciente.

26. Puede ser utilizadas las mismas pruebas diagnósticas usadas en cáncer de pulmón de célula no pequeña para la estadificación de los pacientes con cáncer de pulmón de célula pequeña, con excepción de la recomendación de biopsia de médula ósea.

Estadificación de M en cáncer de pulmón de células pequeñas

27. No se recomienda realizar biopsia de médula ósea en cáncer de pulmón de células pequeñas para la estadificación del M.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

28. Se recomienda el uso de espirometría/curva flujo de volumen, difusión pulmonar de CO (DLCO), gases arteriales y electrocardiograma para la valoración preoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas susceptibles de cirugía.

29. Se sugiere el uso de las pruebas de perfusión miocárdica, ecocardiograma y prueba de ejercicio cardiopulmonar integrada en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que previamente hayan tenido resultados de las pruebas de espirometría/curva flujo de volumen, difusión pulmonar de CO (DLCO), gases arteriales y electrocardiograma que no permiten definir la conducta médico-quírurgica, supeditado a la disponibilidad de la tecnología.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

30. Se recomienda el uso de lobectomía con vaciamiento mediastinal o sin este en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio clínico I elegibles para cirugía.

31. Un paciente es elegible de cirugía cuando cumple con los criterios de resecabilidad y operabilidad, los cuales son evaluados por una junta multidisciplinaria, definidos por los resultados de los exámenes de diagnóstico, estadificación y evaluación funcional preoperatoria.

32. Se sugiere la cirugía en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas elegibles para cirugía, en estadio clínico II, en estadio IIIA (T3 N1 M0) con ECOG <2 o en estadio IIIA (N2) que responden a quimioterapia y/o radioterapia preoperatoria.

33. La elección de la intervención (lobectomía o neumonectomía) debe ser realizada mediante una junta multidisciplinaria donde se evalúe las condiciones clínicas y preferencia del paciente, idealmente dentro del contexto de un protocolo institucional.

34. Se sugiere el uso de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas elegibles de cirugía, sujeto a la disponibilidad de la tecnología y experiencia del cirujano.

35. Se sugiere el uso de cirugía abierta en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas elegibles de cirugía.

TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

36. Se recomienda el uso de quimioterapia adyuvante basada en cisplatino en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con estadios patológicos IB a IIIB con tumores mayores de 4 cm, con un estado funcional ECOG <2 y cirugía R0.

37. No se recomienda el uso de radioterapia adyuvante sola en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas sin compromiso mediastinal que han sido sometidos previamente a cirugía.

38. Se sugiere el uso de radioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas estadios patológico IA, con estado funcional ECOG <2, cirugía R1 a R2, con márgenes bronquial positivos y sin posibilidad de reintervención quirúrgica. De preferencia la radioterapia debe tener una técnica conformacional (3DCRT-IMRT).

39. Se sugiere el uso de quimiorradioterapia concomitante o secuencial adyuvante en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios patológicos IB a IIIB con márgenes positivos, compromiso ganglionar mediastinal ≥ N2, estado funcional ECOG <2 y cirugía R1 a R2, sin posibilidades de reintervención. Es deseable que la combinación a utilizar de quimioterapia sea basada en cisplatino/etopósido y la técnica conformal (3DCRT-IMRT) para el tratamiento de radioterapia.

40. No se sugiere usar inhibidores de tirosin quinasa adyuvante en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios patológicos IB a IIIB.

TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA EN CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

Adenocarcinoma localmente avanzado y/o metastásico

41. Se sugiere el uso de quimiorradioterapia concomitante en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio patológico IIIB con adenocarcinoma como tratamiento de primera línea. Es deseable que el tratamiento tenga técnica conformal (3DCRT-IMRT) para la radioterapia y en la combinación de quimioterapia sea basada en derivados de platino más etopósido.

42. Se sugiere el uso de quimiorradioterapia secuencial, en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio patológico IIIB con adenocarcinoma como segunda opción de tratamiento de primera línea. Es deseable que el tratamiento tenga técnica conformal (3DCRT-IMRT) para la radioterapia y en la combinación de quimioterapia sea basada en derivados de platino más etopósido.

Escamocelular localmente avanzado y/o metastásico

43. Se sugiere el uso de quimiorradioterapia concomitante o secuencial como tratamiento de primera línea en pacientes con carcinoma escamocelular de pulmón de células no pequeñas en estadio patológico IIIb. Es deseable el uso de técnica conformal (3DCRT-IMRT) en el tratamiento de radioterapia.

44. Se sugiere el uso de quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIB o IV con carcinoma escamocelular como tratamiento de primera línea.

45. Se sugiere el uso de quimioterapia más Bevacizumab o quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios patológicos IIIB o IV, con adenocarcinoma y mutación positiva para EGFR como segunda opción en el tratamiento de primera línea. Es deseable que la quimioterapia utilizada en combinación con el bevacizumab sea basada en derivados de platino más paclitaxel.

46. Se sugiere el uso de quimioterapia más Bevacizumab en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio patológico IIIB localmente avanzado o IV, con adenocarcinoma y mutación negativa para EGFR como tratamiento de primera línea. Es deseable que la quimioterapia sea basada en derivados de platino más paclitaxel.

47. Se sugiere el uso de quimioterapia basada en derivados de platino más Cetuximab en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio patológico IV, con carcinoma escamocelular como tratamiento de primera línea. Es deseable que el esquema de quimioterapia sea un derivado de platino en combinación con Vinorelbina.

48. Se sugiere el uso de inhibidores de tirosin quinasa en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios clínicos IIIB o IV con adenocarcinoma y mutación positiva para EGFR como primera opción en tratamiento de primera línea. Es deseable que los inhibidores de tirosin sean Erlotinib o Gefitinib

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS CON ENFERMEDAD LIMITADA

49. Se sugiere el uso de cirugía como tratamiento inicial en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en enfermedad limitada con compromiso T1-T2 y ganglionar N0-N1 susceptibles de cirugía.

50. Se sugiere el uso de quimioterapia basada en cisplatino (monoterapia o poli-terapia) con radioterapia concomitante en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en enfermedad limitada. Es deseable que la técnica de radioterapia usada sea conformal (3DCRT-IMRT).

51. Se sugiere el uso de quimiorradioterapia concomitante en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en enfermedad limitada con compromiso T1-T2 y ganglionar N0-N1. Es deseable que el tratamiento de radioterapia sea técnica conformal (3DCRT-IMRT).

52. Se sugiere el uso de quimiorradioterapia concomitante o secuencial en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en enfermedad limitada con compromiso >T2 y ganglionar >N1.

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS CON ENFERMEDAD EXTENDIDA

53. En pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en enfermedad extendida, el grupo de trabajo propone el uso de quimioterapia sistémica. La duración de la quimioterapia propuesta está entre los cuatro a seis ciclos con esquema de tratamiento que incluye un derivado de platino más etopósido. También son aceptadas otras estrategias de tratamiento incluyendo antracíclicos o agentes antitopoisomerasa. La radioterapia puede ser empleada en lesiones a nivel de sistema nervioso o lesiones localizadas dolorosas, en particular, óseas. La radioterapia profiláctica en sistema nervioso central está indicada en pacientes con cáncer de pulmón de célula pequeña localizado o extendido que tengan respuesta parcial o completa a la quimioradiación de tumor primario o la quimioterapia en enfermedad extendida. La evaluación del perfil de toxicidad y el estado funcional del paciente deben ser evaluados entre el médico tratante y el paciente. Asimismo, al paciente debe brindársele un manejo integral que incluya manejo del dolor, estado sicosocial y cuidados paliativos.

CUIDADOS PALIATIVOS

54. Todos los pacientes que sean diagnosticados con cáncer de pulmón deben iniciar el proceso de cuidados paliativos para el manejo de los síntomas causados por el tumor primario o por el compromiso metastásico o por condiciones comórbidas. De la misma manera, debe dársele manejo a los síntomas constitucionales tales como fatiga, pérdida de peso, hiporexia, astenia, adinamia, insomnio, alteración del estado de ánimo, depresión entre otros. El clínico tratante puede usar terapias complementarias de eficacia y seguridad comprobadas para el manejo de estos síntomas o idealmente incluir un especialista en éstas en el equipo multidisciplinario de atención integral. Los cuidados paliativos deben ser brindados por un grupo multidisciplinario que permitan el apoyo al paciente y a la familia durante el transcurso de su enfermedad. Toda conducta médica debe ser socializada al paciente y familiar o cuidador, y la realización de estas deberá ser aprobada por el paciente.