GPC adoptada: A continuación, se presentan las recomendaciones y la GPC “Instituto Mexicano del Seguro Social - Guía de Práctica Clínica de Síndrome de Ovarios Poliquísticos” la cual obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “síndrome de ovario poliquístico”:

Prevención primaria

1. Se le considera cambio en el estilo de vida a un programa estructurado y sostenido que contenga reducción calórica de la dieta y ejercicio, así como cambios en el medio ambiente.

2. La paciente con sindrome de ovarios poliquísticos (SOP) debe recibir información sobre los riesgos asociados al síndrome.

Diagnóstico clínico – Signos y sintomas.

3. Para determinar si la paciente con SOP con regularidad menstrual tiene ciclos ovulatorios debe determinarse progesterona sérica.

4. Se consideran cifras indicativas de anovulación cuando la progesterona en la fase lútea media del ciclo es < de 5 ng.

5. En la adolescencia, integrar el diagnóstico de SOP es difícil debido a los cambios en la piel propios de esta etapa. Sin embargo, se deben de considerar algunos aspectos complementarios para poder hacer el diagnóstico

Criterios diagnósticos

6. Para establecer el diagnóstico de SOP puede ser utilizado los Criterios de la Sociedad de Síndrome de Ovarios Poliquísticos (ESHRE) y los de la y la Asociación Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM) establecidos en el año 2003.

7. Es aceptable que el diagnóstico también puede realizarse por exclusión ante la sospecha clínica, en pacientes con hiperandrogenismo y ciclos irregulares en ausencia de otras causas conocidas, requiriendo para descartar otras causas la realización de:

· Pruebas de función tiroidea.

· Niveles séricos de prolactina.

· Testosterona, estradiol y 17-hidroxiprogesterona.

· Tolerancia oral a la glucosa (75 gr).

· Perfil lipídico en ayunas.

8. Existen otras mediciones como la razón testosterona/globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG), la cual no se ha estandarizado y solo tiene utilidad en investigación.

Pruebas diagnósticas

9. Aunque el diagnóstico de SOP es eminentemente clínico, existen algunas determinaciones que pueden afinarlo, siendo las pruebas de laboratorio y gabinete más útiles las siguientes:

· Niveles séricos de testosterona, dehidro-epiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidro-epiandrosterona (DHEAS).

· Hormona estimulante del folículo y hormona luteinizante.

· Razón LH/FSH (>2).

· Glucemia e insulina.

· Progesterona sérica (estudio de ovulación).

· Ultrasonografía pélvica o endovaginal.

10. Para realizar el diagnóstico del SOP por exclusión es recomendable realizar:

· 17 -hidroxiprogesterona cuando se sospecha una hiperplasia suprarrenal tardía.

· Niveles séricos de dehidroepiandrosterona (DHEA)y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)

· Pruebas Tiroideas

· Prolactina sérica

11. En pacientes con datos clínicos de virilización se debe descartar tumores productores de andrógenos (ovarios y suprarrenales) y causas extraováricas de hiperandrogenismo (como la hiperplasia suprarrenal congénita).

Diagnóstico diferencial

12. Una de las condiciones recomendables para diagnosticar SOP es la exclusión de otras enfermedades como:

• Disfunción tiroidea.

• Hiperplasia adrenal congénita.

• Hiperprolactinemia.

• Síndrome de Cushing.

• Tumores secretores de andrógenos.

Las pacientes adolescentes con sospecha clínica de SOP deben seguirse cuidadosamente, ya que todas las manifestaciones clínicas, con excepción del hirsutismo, pueden ser condicionadas por otros trastornos.

13. La tomografía puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de tumor productor de andrógenos de origen ovárico y suprarrenal. No es recomendable su uso de rutina en el diagnóstico del SOP.

Comorbilidad en la mujer con SOP

14. Se recomienda en las pacientes con SOP realizar una determinación de glucosa ayuno al momento del diagnóstico y si se encuentra normal repetir anualmente. La curva de tolerancia a la glucosa se realizará en pacientes con factores de riesgo de diabetes.

15. La pauta de manejo debe de ser acorde al manejo aceptado.

16. Se recomienda de manera intencionada complementar el diagnostico de sindrome metabólico en este grupo de pacientes.

17. En las pacientes con sospecha de patología endometrial se recomienda el complemento diagnóstico con biopsia de endometrio; cuando se cuente con el recurso se podrá realizar mediante histeroscopia.

18. En las pacientes con SOP se debe realizar un interrogatorio dirigido a la presencia de cansancio y somnolencia; además debe ser informada del posible riesgo de apnea del sueño.

19. Los aspectos nutricionales en el SOP consisten en:

• Dieta baja en calorías: 1000 a 1200 kcal/día.

• Reducción de 500 a 1000 kcal/día / cada semana, con respecto a la dieta habitual.

• En mujeres obesas dieta baja en carbohidratos y grasas.

• Adherencia a la dieta.

20. Se recomienda incrementar la actividad física 30 minutos diario o tres veces a la semana

21. De acuerdo a estudios observacionales y experimentales se ha observado que los cambios en el estilo de vida tal como realizar ejercicio aeróbico durante 16 semanas y una dieta de reducción de 800 kcal/ día mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye el peso corporal, reduce la intolerancia a la glucosa, disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El 25% de pacientes presentan ciclos ovulatorios espontáneos y se reduce el número de quistes ováricos.

Tratamiento farmacológico

22. El tratamiento farmacológico debe atender los problemas específicos que afectan a las pacientes con SOP, siendo los motivos de consulta: hirsutismo, acné, obesidad, trastorno menstrual y de la fertilidad.

23. Los anticonceptivos orales combinados son el tratamiento de primera línea en pacientes con SOP sin deseo de embarazo y pueden utilizarse por periodos mayores a 6 meses. Los más recomendados son los de bajas dosis, que contiene etinilestradiol de 20mcg. Se debe de individualizar el tratamiento de acuerdo a las características de cada paciente.

24. El acetato de medroxiprogesterona está indicado cuando el objetivo es regularización de los ciclos o por trastornos menstruales. Se recomienda administar 10 mg durante 7 a 10 días en la segunda fase del ciclo, durante 3 a 6 meses.

25. Dentro del Farmacológico se cuenta con: Anticonceptivos hormonales. La ciproterona (2 mg) y la drospirenona (3 mg) se administran en combinación con etinilestradiol (0.035 ó 0.030 mg, respectivamente), en ciclos de 21 días de tratamiento por siete de descanso. La ciproterona también se puede administrar a mayores dosis (hasta 50 mg) durante 10-14 días, en forma complementaria a la mezcla mencionada de antiandrógeno y etinilestradiol; con estos tratamientos se consigue disminución del hirsutismo en aproximadamente 60-70% de las pacientes y mejoría del acné en alrededor del 90% de los casos.

26. La COFEPRIS emite una recomendación para el uso de anticonceptivos orales, en la que refiere el no uso de los mismos en:

- Fumadoras.

- Mayores de 35 años.

- Enfermedades vasculares

- Historia de trombosis venosa profunda.

- Hipertensión.

- Embolia pulmonar.

- Enfermedades cardiacas isquémicas.

De igual forma, se sugiere reportar las sospechas de reacciones adversas en pacientes que presenten los siguientes síntomas:

- Flebitis, incluyendo dolor de piernas persistente.

- Dolor de pecho.

- Falta de aliento repentino.

27. Debido a la alerta de la FDA y la COFEPRIS sobre tromboembolismo con el uso de drosperinona con fines anticonceptivos es recomendable apegarse a las recomendaciones de no uso de estos fármacos en pacientes con riesgo de tromboembolismo.

28. En el tratamiento farmacológico del hirsutismo en SOP, son parcialmente efectivos y requiriendo procedimientos cosméticos como electrolisis y fotodermolisis con láser; siendo altamente costosos, y con algunas complicaciones como dolor, cicatrices y despigmentación. La evidencia de estos procedimientos es principalmente anecdótica careciendo aun de estudios controlados que soporten su eficacia.

29. La espironolactona (100-200 mg por día) puede administrarse para el tratamiento del hirsutismo, ya sea sola o acompañada por un compuesto hormonal de estrógeno y progestágeno, logrando una mejoría del hirsutismo y acné hasta en 80% de las pacientes.

30. Los progestágenos están indicados en pacientes de 40 años o más con antecedente de SOP y presencia de oligo y amenorrea. Se recomienda tratamiento con progestágenos en forma cíclica para inducir un sangrado menstrual, siendo los más conocidos:

- Clormadinona (2-5 mg/día por 10-14 días).

- Acetato de Medroxiprogesterona (10 mg/día por 10-14 días).

- Progesterona micronizada (100-200 mg/d por 10-14 días).

31. Los progestágenos solos más recomendados en nuestro medio son (duración recomendable entre 10 a 14 días):

· Clormadinona.

· Acetato de Medroxiprogesterona.

Abordaje de la fertilidad en la mujer con SOP

32. El manejo médico inicial en la paciente con infertilidad asociada a SOP está dirigido a corregir algunas alteraciones nutricionales relacionadas con el estilo de vida (sobrepeso y obesidad) ya que se ha encontrado que alrededor del 70% de pacientes con SOP presentan sobrepeso u obesidad y frecuentemente una distribución central de la grasa corporal. La infertilidad en las mujeres con SOP parece estar debida a la oligo- o anovulación; esta condición es tratable. Se debe informar a la mujer gestante con SOP y obesidad que debe ser vigilada por especialistas por embarazo de alto riesgo. En estudios observacionales se ha encontrado que pacientes infértiles con obesidad y SOP, la disminución de 5% de peso corporal mejora las tasas de ovulación y embarazo.

33. La determinación de progesterona sérica aproximadamente entre el día 21 al 28 del ciclo menstrual en mujeres regulares, nos orienta a determinar la presencia de ciclos ovulatorios. Para mujeres irregulares este estudio será necesario, entre el día 28 al 35 y repetirlo semanalmente hasta el próximo ciclo menstrual.

34. Cuando se documenta anovulación crónica en paciente con SOP y deseo de embarazo, el citrato de clomifeno es el agente farmacológico de primera elección en las que previamente se han implementado medidas de corrección del estilo de vida (sobrepeso u obesidad). Los principales factores pronóstico en este grupo de pacientes son la obesidad, hiperandrogenismo y la edad. Entre el 60% al 85% de las pacientes tratadas con citrato de clomifeno logran un embarazo.

35. Se recomienda iniciar con 50mg diarios de citrato de clomifeno a partir del día 3-5, al día noveno de un ciclo menstrual espontáneo o inducido e incrementar de manera escalonada de acuerdo a la respuesta hormonal ovulatoria (determinación de progesterona sérica en el día 21 a 23 del ciclo menstrual). No rebasar 150 mg/día de citrato de clomifeno, ya que ha sido demostrado que con dosis más altas de citrato de clomifeno no existe una mayor eficacia.

36. En pacientes infértiles con SOP y falla terapéutica al citrato de clomifeno, la siguiente opción de manejo farmacológico son gonadotropinas hipofisarias (menotropinas u hormona folículo estimulante de origen recombinante).

37. La paciente con deseo de embarazo y SOP debe ser atendida por un médico especialista en ginecología y obstetricia.

Tratamiento quirúrgico

38. La segunda línea en el tratamiento del SOP es el tratamiento quirúrgico (Ovarian drilling), la cual es efectiva para inducir la ovulación La diferencia benéfica en comparación al uso de HGC es la menor incidencia de embarazos múltiples o de hiperestimulación. Los riesgos de la cirugía ovárica en el SOP es el proceso adherencial postquirúrgico, el cual puede reducirse con lavado abdominal y/o liberación de adherencias si es necesario (cuando existen procedimientos previos). Otros riesgos son:

- Infección.

- Sangrado.

- Incidentes anestésicos.

- Falla ovárica temprana (complicaciones teóricas).

Criterios de referencia

39. Pacientes con sospecha clínica de SOP con trastornos menstruales como única alteración, sin deseo de embarazo sin respuesta a tratamiento.

40. La sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras recomienda que deben referirse para valoración por médico subespecialistas aquellas pacientes con:

- Datos de virilismo.

- Niveles séricos elevados de Testosterona o Dehidro-epiandrosterona (DHEA-S)

- Signos y síntomas de Enfermedad de Cushing.

41. Pacientes con diagnóstico de SOP y deseo de embarazo, las cuales serán sometidas a estudio de fertilidad y tratamiento ya sea con clomifeno o Gonadotropinas (FSH recombinante)

42. Pacientes con SOP que lograron embarazo por la comorbilidad obstétrica asociada.

43. Pacientes con deseo de embarazo y falta de respuesta a clomifeno o gonadotropinas.