Guía de práctica Clínica (GPC) adoptadas: A continuación, se presenta la GPC ““ESHRE Recurrent Pregnancy Loss Guideline Development Group, Update 2022” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Hemorragia del primer trimestre - Aborto”.

1.Se debe informar a las mujeres delicadamente que el riesgo de pérdida del embarazo es más baja en mujeres de 20 a 35 años. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

2. Las mujeres deben ser informadas que el riesgo de pérdida del embarazo incrementa rápidamente luego de los 40 años. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

3. El estrés asociado con la pérdida recurrente del embarazo, pero las parejas deberían ser informadas que no hay evidencia que el estrés sea una causa directa de la pérdida del embarazo.  Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

4. Parejas con pérdida recurrente del embarazo deberían ser informadas que la obesidad materna o estar significativamente baja de peso está asociado con complicaciones obstétricas y podría tener un impacto negativo en la posibilidad de un nacimiento vivo o de su salud en general. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

5. Parejas con pérdida recurrente del embarazo deberían ser informados que el consumo de alcohol es un posible factor de riesgo para pérdida del embarazo y un factor de riesgo probado para problemas fetales (Síndrome alcohólico fetal). Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

6. El GDG recomienda basar el pronóstico en la edad de la mujer y su historial completo de embarazos, incluido el número de pérdidas de embarazos anteriores, los nacidos vivos y su secuencia. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

7. El análisis genético del tejido del embarazo después de la pérdida del embarazo no se recomienda de forma rutinaria, pero podría realizarse para fines explicativos. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

8. Para el análisis genético del tejido del embarazo, basado en matrices se recomienda la hibridación genómica comparativa (array-CGH) basado en un efecto reducido de la contaminación materna. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

9. El cariotipo de los padres podría realizarse después de una evaluación individual del riesgo con fines diagnósticos o explicativos. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

10. Para las mujeres con pérdida recurrente del embarazo, sugerimos no realizar pruebas de detección de trombofilia hereditaria a menos que sea en el contexto de una investigación o en mujeres con factores de riesgo adicionales de trombofilia. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

11. Para las mujeres con pérdida recurrente del embarazo, recomendamos la detección de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico [LA] y anticuerpos anticardiolipina [ACA IgG e IgM]), después de dos pérdidas de embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

12. En la práctica clínica no se recomienda la determinación del antígeno leucocitario humano (HLA) en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Sólo la determinación de HLA clase II (HLA-DRB1*15:01, HLA-DRB1*07 y HLADQB1*05:01/05:2) podría considerarse en mujeres escandinavas con pérdida recurrente del embrazo secundaria después del nacimiento de un niño, con fines pronósticos. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

13. La medición de anticuerpos anti-HY en mujeres con RPL no es recomendado en la práctica clínica. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

14. Las pruebas de citoquinas no deben usarse en mujeres con pérdida recurrente del embarazo en la práctica clínica. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

15. Los polimorfismos de citoquinas no deben evaluarse en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

16. Se podría considerar la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) para fines explicativos. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

17. No hay evidencia suficiente para recomendar la prueba de células asesinas naturales (NK) en sangre periférica o tejido endometrial en mujeres con pérdida recurrente el embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +

18. No se recomienda realizar pruebas de anticuerpos anti-antígeno leucocitario humano (HLA) en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

19. Se recomienda realizar pruebas de detección de tiroides (anticuerpos contra la hormona estimulante de la tiroides [TSH] y la peroxidasa tiroidea [TPO]) en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

20. Los niveles anormales de hormona estimulante de la tiroides (TSH) deben ser seguidos por una prueba de tiroxina (T4) en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

21. No se recomienda la evaluación del síndrome de ovario poliquístico (SOP), la insulina en ayunas y la glucosa en ayunas en mujeres con pérdida recurrente del embarazo para mejorar el pronóstico del próximo embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

22. No se recomienda la prueba de prolactina en mujeres con pérdida recurrente del embarazo en ausencia de síntomas clínicos de hiperprolactinemia (oligo/amenorrea). Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

23. La prueba de reserva ovárica no se recomienda de forma rutinaria en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

24. No se recomienda la prueba de insuficiencia de la fase lútea en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

25. No se recomiendan las pruebas de andrógenos en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

26. La prueba de hormona luteinizante (LH) no se recomienda de forma rutinaria en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +

27. No se recomienda de forma rutinaria la medición de los niveles plasmáticos de homocisteína en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +

28. Todas las mujeres con pérdida recurrente del embarazo deben someterse a una evaluación de la anatomía del útero. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

29. La técnica preferida para evaluar el útero es la ecografía 3D transvaginal (EE.UU.), que tiene una alta sensibilidad y especificidad, y puede distinguir entre útero septado y útero bicorpóreo (antiguo útero bicorne AFS) con cuello uterino normal. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

30. La sonohisterografía (SHG) es más precisa que Histerosalpingografía (HSG) en el diagnóstico de malformaciones uterinas. Se puede utilizar para evaluar la morfología uterina cuando la ecografía 3D (EE.UU.) no está disponible o cuando es necesario investigar la permeabilidad de las trompas. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

31. Si se diagnostica una malformación uterina mülleriana, se debe considerar realizar más investigaciones (incluida la investigación de los riñones y el tracto urinario). Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

32. No se recomienda la resonancia magnética como opción de primera línea para la evaluación de malformaciones uterinas en mujeres con pérdida recurrente del embarazo, pero se puede utilizar cuando la ecografía 3D no esté disponible. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

33. Todas las mujeres con pérdida recurrente del embarazo podrían realizarse una ecografía 2D para descartar adenomiosis Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

34. En parejas con pérdida recurrente del embarazo, se recomienda evaluar el estilo de vida de la pareja masculina (edad del padre, tabaquismo, consumo de alcohol, patrón de ejercicio y peso corporal). Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

35. La evaluación de la fragmentación del ADN espermático en parejas con pérdida recurrente del embarazo podría considerarse con fines de diagnóstico. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +++

36. El grupo de elaboración de directrices (GDG) recomienda basar el pronóstico en la edad de la mujer y su historial completo de embarazos, incluido el número de pérdidas de embarazos anteriores, los nacidos vivos y su secuencia. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

37. Para las mujeres con trombofilia hereditaria y antecedentes de pérdida recurrente del embarazo, sugerimos no utilizar profilaxis antitrombótica a menos que sea en el contexto de una investigación o si está indicada para la prevención del tromboembolismo venoso (TEV). Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

38. Para las mujeres que cumplen con los criterios de laboratorio de SAF y antecedentes de tres o más pérdidas de embarazos, sugerimos la administración de aspirina en dosis bajas (75 a 100 mg/día) desde antes de la concepción, y una dosis profiláctica de heparina (heparina no fraccionada [HNF]). o heparina de bajo peso molecular [HBPM]) a partir de la fecha de una prueba de embarazo positiva, sin tratamiento. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

39. El hipotiroidismo manifiesto que surge antes de la concepción o durante las primeras etapas de la gestación debe tratarse con levotiroxina en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

40. Existe evidencia contradictoria sobre el efecto del tratamiento con levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo subclínico (SCH) y pérdida recurrente del embarazo. El tratamiento de mujeres con SCH puede reducir el riesgo de aborto espontáneo, pero el beneficio potencial del tratamiento debe sopesarse con los riesgos. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

41. Las mujeres eutiroideas con anticuerpos tiroideos y pérdida recurrente del embarazo no deben ser tratadas con levotiroxina. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

42. No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de progesterona para mejorar la tasa de nacidos vivos en mujeres con pérdida recurrente del embarazo e insuficiencia de la fase lútea. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +++

43. No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de gonadotropina coriónica humana (hCG) para mejorar la tasa de nacidos vivos en mujeres con pérdida recurrente del embarazo e insuficiencia de la fase lútea. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

44. No hay evidencia suficiente para recomendar la suplementación con metformina durante el embarazo para prevenir la pérdida del embarazo en mujeres con pérdida recurrente del embarazo y defectos del metabolismo de la glucosa. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

45. Sólo un RCT pequeño no mostró ningún beneficio del uso de la resección histeroscópica del tabique para reducir la tasa de pérdida del embarazo. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

46. La metroplastia no se recomienda para útero bicorpóreo con cuello uterino normal (antiguo útero bicorne AFS) y pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +

47. No se recomienda la reconstrucción uterina para hemiútero (antiguo útero unicorne AFS) y pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +

48. No hay evidencia suficiente a favor de la metroplastia en mujeres con útero bicorpóreo y doble cuello uterino (antiguo útero didelfo AFS) y pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

49. No hay pruebas suficientes que respalden la extirpación histeroscópica de los fibromas submucosos o los pólipos endometriales en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

50. No se recomienda la extirpación quirúrgica de los fibromas intramurales en mujeres con pérdida recurrente del embarazo. No hay evidencia suficiente para recomendar la extirpación de los fibromas que distorsionan la cavidad uterina. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

51. No hay pruebas suficientes del beneficio de la extirpación quirúrgica de las adherencias intrauterinas para el resultado del embarazo. Después de la extirpación histeroscópica de las adherencias intrauterinas en mujeres con pérdida recurrente del embarazo, se deben tomar precauciones para prevenir la recurrencia de las adherencias. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

52. A las mujeres con antecedentes de pérdidas de embarazos en el segundo trimestre y sospecha de debilidad cervical se les debe ofrecer vigilancia ecográfica cervical en serie. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

53. En mujeres con un embarazo único y antecedentes de pérdida recurrente del embarazo en el segundo trimestre atribuible a debilidad cervical, se podría considerar un cerclaje. No hay evidencia de que este tratamiento aumente la supervivencia perinatal. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

54. No hay evidencia que respalde la selección de espermatozoides mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (PICSI) en parejas con pérdida recurrente del embarazo. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

55. No se ha demostrado que los antioxidantes para hombres mejoren las posibilidades de tener un nacimiento vivo. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +

56. La terapia de inmunización con linfocitos no debe usarse como tratamiento para la pérdida recurrente del embarazo inexplicable, ya que no tiene ningún efecto significativo y puede haber efectos adversos graves. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

57. El uso de dosis altas y repetidas de inmunoglobulina intravenosa (IvIg) muy temprano en el embarazo puede mejorar la tasa de nacidos vivos en mujeres con 4 o más pérdida recurrente del embarazo inexplicables. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: ++

58. No se recomiendan los glucocorticoides como tratamiento de la pérdida recurrente del embarazo inexplicable o de la pérdida recurrente del embarazo con biomarcadores inmunológicos seleccionados. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

59. No se recomiendan la heparina ni la aspirina en dosis bajas, ya que existe evidencia de que no mejoran la tasa de nacidos vivos en mujeres con pérdida recurrente del embarazo inexplicable. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++

60. El ácido fólico en dosis bajas se inicia habitualmente antes de la concepción para prevenir defectos del tubo neural, pero no se ha demostrado que prevenga la pérdida del embarazo en mujeres con pérdida recurrente del embarazo inexplicable. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: ++

61. La progesterona vaginal puede mejorar la tasa de nacidos vivos en mujeres con 3 o más pérdidas de embarazo y pérdida de sangre vaginal en un embarazo posterior. Fuerza de la recomendación: Condicional - Calidad de la evidencia: +++

62. No hay pruebas suficientes para recomendar el tratamiento con intralípidos para mejorar la tasa de nacidos vivos en mujeres con pérdida recurrente del embarazo inexplicable. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +

63. No hay evidencia para recomendar el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en mujeres con pérdida recurrente del embarazo inexplicable. Fuerza de la recomendación: Fuerte - Calidad de la evidencia: +++