Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la Guía de Práctica Clínica “RCOG - Antepartum Haemorrhage - Green–top Guideline No. 63” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Abruptio de placenta”.

Recomendaciones traducidas: A continuación, se presentan las recomendaciones de la GPC traducidas al español

¿Se puede predecir la hemorragia anteparto (HAP)?

1. La HAP tiene una fisiopatología heterogénea y no se puede predecir de manera confiable.

¿Se puede prevenir la HAP?

2. Se debe aconsejar, alentar y ayudar a las mujeres a cambiar los factores de riesgo modificables (como fumar y el uso indebido de drogas).

3. Se considera una buena práctica evitar los exámenes vaginales y rectales en mujeres con placenta praevia y aconsejar a estas mujeres que eviten las relaciones sexuales con penetración.

¿Se asocia la HAP a complicaciones y resultados específicos del embarazo?

4. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la violencia doméstica en el embarazo puede resultar en HAP.

5. La hemorragia anteparto se asocia con morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Los clínicos que manejan mujeres con HAP deben estar conscientes de estas posibles consecuencias.

¿Dónde debe manejarse la mujer que presenta APH?

6. Se recomienda que se informe a las mujeres que informen todo el sangrado vaginal a su proveedor de atención prenatal.

7. Las mujeres con HAP que acuden a una unidad de maternidad dirigida por partera, a un médico general o a un departamento de urgencias y accidentes deben ser evaluadas, estabilizadas si es necesario y transferidas a una unidad de maternidad del hospital con instalaciones para reanimación (como apoyo anestésico y transfusión de sangre) y realizar una cesárea de emergencia.

8. Un equipo multidisciplinario, incluido el personal de obstetricia, con acceso inmediato a los servicios de laboratorio, neonatología y anestesia, debe proporcionar una evaluación clínica.

¿Cuál es el papel de la evaluación clínica en mujeres que presentan APH?

9. El papel de la evaluación clínica en mujeres que presentan APH es determinar primero si se requiere una intervención urgente para manejar el compromiso materno o fetal. El proceso de clasificación incluye el registro de antecedentes para evaluar los síntomas coexistentes, como el dolor, la evaluación de la extensión del sangrado vaginal, la condición cardiovascular de la madre y la evaluación del bienestar fetal.

10. Si no hay un compromiso materno, se debe realizar una historia completa.

11. El examen de la mujer debe realizarse para evaluar la cantidad y la causa de la HAP.

12. A todas las mujeres que presenten HAP se les debe registrar el pulso y la presión arterial.

¿Qué investigaciones se deben realizar en mujeres que presentan APH?

13. Se deben realizar investigaciones para evaluar el alcance y las consecuencias fisiológicas de la HAP. Las investigaciones maternas realizadas dependerán de la cantidad de sangrado.

14. La prueba de Kleihauer se debe realizar en mujeres negativas para rhesus D (RhD) para cuantificar la hemorragia fetomaterna (FMH) con el fin de definir la dosis de inmunoglobulina anti-D (anti-D Ig) requerida.

15. La prueba de Kleihauer no es una prueba sensible para diagnosticar la abrupción.

16. El ultrasonido se puede usar para diagnosticar la placenta praevia, pero no excluye el desprendimiento.

17. El desprendimiento de placenta es un diagnóstico clínico y no hay pruebas de diagnóstico sensibles o confiables disponibles. La ecografía tiene una sensibilidad limitada en la identificación de la hemorragia retroplacental.

18. Se debe realizar una evaluación de la frecuencia cardíaca fetal, generalmente con un cardiotocógrafo (CTG) en mujeres que presentan APH una vez que la madre está estable o haya comenzado la reanimación, para ayudar a la toma de decisiones sobre el modo de parto.

19. Siempre que sea posible, se debe realizar un monitoreo de CTG donde el conocimiento de la condición fetal influirá en el tiempo y el modo de nacimiento.

20. Se debe realizar una ecografía para establecer la pulsación del corazón fetal si no se puede detectar la viabilidad fetal mediante auscultación externa.

21. En el contexto de la sospecha de vasa praevia, existen varias pruebas que pueden diferenciar entre la sangre materna y fetal, pero a menudo no son aplicables.

¿Deben las mujeres con HAP ser hospitalizadas y, de ser así, por cuánto tiempo?

22. Las mujeres que cursan con spotting que ya no sangran y donde se ha excluido la placenta praevia pueden ir a casa después de una evaluación clínica inicial tranquilizadora.

23. Todas las mujeres con APH mayor a un spotting y las mujeres con sangrado continuo deben permanecer en el hospital al menos hasta que el sangrado se haya detenido.

¿Se deben administrar corticosteroides a las mujeres que presentan HAP antes del término?

24. Los médicos deben ofrecer un solo ciclo de corticosteroides prenatales a mujeres entre 24+0 y 34+6 semanas de gestación con riesgo de parto prematuro.

25. En las mujeres que presentan spotting, donde la causa más probable es un sangrado del tracto genital más bajo, donde es improbable el parto inminente, es poco probable que los corticosteroides sean beneficiosos, pero aún podrían considerarse.

¿Se debe usar la terapia tocolítica en mujeres que presentan APH que tienen actividad uterina?

26. La tocolisis no debe usarse para retrasar el parto en una mujer que se presenta con una HAP importante, o que es hemodinámicamente inestable, o si hay evidencia de compromiso fetal.

27. Un obstetra principal debe tomar cualquier decisión con respecto al inicio de la tocólisis en el caso de una HAP.

¿Debería alterarse la atención prenatal de una mujer después de la APH?

28. Después de episodios únicos o recurrentes de HAP de un ectropión cervical, no es necesario alterar la atención prenatal posterior.

29. Después de la APH de desprendimiento de la placenta o APH inexplicable, el embarazo debe reclasificarse como de "alto riesgo" y la atención prenatal debe ser dirigida por un médico. Se debe realizar una ecografía seriada para el crecimiento fetal.

¿Cuándo debe finalizar la gestación de las mujeres con HAP y qué modo de parto deben emplearse en mujeres cuyos embarazos se han complicado con HAP?

30. Si se diagnostica la muerte fetal, el parto vaginal es el modo de parto recomendado para la mayoría de las mujeres (siempre que la condición materna sea satisfactoria), pero el parto por cesárea deberá considerarse para algunas.

31. Si el feto está comprometido, una cesárea es el método apropiado de parto con reanimación simultánea de la madre.

32. En las mujeres con HAP y compromiso materno y/o fetal asociado se debe finalizar su gestación inmediatamente.

33. No se ha establecido el momento óptimo para el parto de las mujeres que presentan APH inexplicable y sin compromiso materno y/o fetal asociado. Un obstetra principal debe participar en la determinación del momento y el modo de nacimiento de estas mujeres.

¿Qué monitorización fetal intraparto debe emplearse para las mujeres cuyos embarazos se complicaron con la APH?

34. Las mujeres en trabajo de parto con sangrado vaginal activo requieren un control fetal electrónico continuo.

35. En mujeres que están en trabajo de parto prematuro cuyos embarazos se han complicado con APH mayor o APH menor recurrente, o si ha habido alguna sospecha clínica de desprendimiento, se recomienda la monitorización fetal electrónica continua.

36. En mujeres que han experimentado un episodio de HAP menor, en las que no ha habido preocupaciones posteriores con respecto al bienestar materno o fetal, es apropiada la auscultación intermitente.

37. Las mujeres con HAP menor con evidencia de insuficiencia placentaria (como la restricción del crecimiento fetal u oligohidramnios) deben someterse a una monitorización electrónica fetal continua.

¿Cuál es el modo óptimo de anestesia para las mujeres que han experimentado APH?

38. Se recomienda la anestesia regional para el parto quirúrgico, a menos que exista una contraindicación específica.

39. En un caso de HAP donde la condición materna o fetal se ve comprometida y se requiere una cesárea, se debe considerar la anestesia general para facilitar el control de la reanimación materna y acelerar el parto.

40. Un anestesiólogo debe estar involucrado en el cuidado intraparto de mujeres con HAP con compromiso asociado.

¿Cuál es el manejo adecuado de la tercera etapa del parto en mujeres con HAP?

41. La hemorragia postparto (HPP) debe anticiparse en mujeres que han experimentado HAP.

42. Se debe recomendar encarecidamente a las mujeres con HAP resultante de desprendimiento de la placenta o placenta praevia que reciban un manejo activo de la tercera etapa del parto.

43. Se debe considerar el uso de ergometrina-oxitocina.

¿Deben administrarse Ig anti-D a las mujeres que presentan con HAP que tienen RhD-negativo?

44. Se debe administrar Ig anti-D a todas las mujeres RhD negativas no sensibilizadas después de cualquier presentación de HAP, independientemente de si se ha administrado anti-D profiláctico prenatal de rutina.

45. En la mujer RhD negativa no sensibilizada, en caso de sangrado vaginal recurrente después de 20+0 semanas de gestación, se debe administrar Ig anti-D a intervalos de 6 semanas como mínimo.

46. ​​En la mujer RhD negativa no sensibilizada para todos los eventos después de 20+0 semanas de gestación, deben administrarse al menos 500 iu de Ig anti-D seguida de una prueba para identificar FMH mayor de 4 ml de glóbulos rojos; se debe administrar Ig anti-D adicional según sea necesario.

¿Cómo se debe manejar la APH masiva y quién debe incluirse en el equipo de reanimación?

47. El manejo de la HAP masiva debe seguir protocolos multidisciplinarios diseñados localmente para la hemorragia obstétrica masiva.

48. El equipo de manejo debe incluir un obstetra, anestesiólogo, hematólogo y coordinador de la sala de partos. Se debe alertar al personal de laboratorio y al personal de transporte.

¿Cómo debe manejarse la mujer que presenta una HAP que desarrolla una coagulopatía?

49. En las mujeres que han experimentado una pérdida masiva de sangre o un desprendimiento importante, se debe considerar el desarrollo de una coagulación intravascular diseminada (DIC). Se deben solicitar con urgencia estudios de coagulación y un recuento de plaquetas y buscar el consejo de un hematólogo. Se pueden administrar hasta 4 unidades de FFP y 10 unidades de crioprecipitado mientras se esperan los resultados de los estudios de coagulación.

¿Cómo debe manejarse la mujer que se presenta con una HAP que está tomando terapia anticoagulante?

50. Las mujeres que reciben tratamiento anticoagulante prenatal (usualmente heparinas de bajo peso molecular o warfarina) deben ser advertidas de que, si presentan algún sangrado vaginal, deben suspender dosis adicionales del anticoagulante. Deben acudir al hospital con urgencia, deben evaluarse en el momento del ingreso y deben administrarse dosis adicionales sólo después de consultar con el personal médico.

En las mujeres cuyo embarazo se complica con HAP, ¿cómo debe controlarse el neonato y quién debe hacerlo?

51. La HAP mayor o masiva puede causar anemia fetal y compromiso fetal. El neonato debe ser evaluado por un pediatra/neonatólogo.

52. En la HAP menor, se debe utilizar el juicio clínico. Con la hemorragia continua, sería apropiado solicitar asistencia pediátrica en el momento del parto.

¿Cómo se debe manejar a la mujer con un embarazo extremadamente prematuro (24+0 a 26+0 semanas de gestación) y APH?

53. Independientemente de la gestación, la vida de la madre debe tener prioridad. Debe ser reanimada y estabilizada antes de tomar una decisión sobre el parto del bebé.

54. Un pediatra/neonatólogo debe involucrarse en el asesoramiento de las mujeres cuando sea probable un parto prematuro extremo.

¿Cuáles son los problemas postnatales que deben abordarse en las mujeres cuyos embarazos son complicados por la APH?

55. El manejo postnatal de los embarazos complicados por una HAP importante o masiva debe incluir tromboprofilaxis, informe y notificación de incidentes clínicos.

¿Cuál es el papel de los simulacros de habilidad obstétrica para mejorar el manejo de la APH?

El manejo de una HAP importante debe incluirse en los simulacros de habilidades obstétricas.