GPC adoptada: A continuación, se presenta la GPC “International Pediatric Endosurgery Group (IPEG) Guidelines for Inguinal Hernia and Hydrocele” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “hernia inguinal pediátrica”.

Recomendación 1: Los pacientes son evaluados inicialmente por su historia y examen clínico. La historia a menudo revela una aparición repentina e intermitente de un bulto en la ingle durante el cambio del pañal o cuando se seca después del baño. Esto generalmente se ve con esfuerzo o llanto. El bebé o el niño pueden aparecer incómodos en esos momentos. El niño puede desarrollar un hábito de tazón irregular. En casos de encarcelamiento con obstrucción, el niño puede estar vomitando y tener distensión abdominal. El examen clínico puede ser normal. La evidencia de herniación reciente está indicada por la inflamación dentro de las estructuras del canal inguinal, a menudo referido como un cordón espermático engrosado. Este último probablemente representa edema o líquido dentro del processus vaginalis vacío y el tejido circundante, así como la hipertrofia muscular cremastérica. Si la hernia está encarcelada en el momento del examen, generalmente se siente una masa dentro de la ingle. La incapacidad para palpar el borde superior de la masa sugiere una herniación del contenido visceral desde el interior de la cavidad peritoneal, con la advertencia de que se trata de una hernia inguinal en un bebé prematuro donde las capas de tejido son delgadas y el canal inguinal es muy corto.

Recomendación 2: El escroto también puede aparecer más grande que el lado contralateral si la hernia ha descendido dentro del saco escrotal. En las mujeres, a menudo aparece una pequeña masa móvil en la ingle o los labios, que generalmente representa un ovario. El riesgo de hernia y su contenido encarcelado es mayor en la primera infancia. Si no se reduce con éxito, el encarcelamiento puede provocar obstrucción y necrosis. Dichos pacientes pueden presentar obstrucción intestinal aguda y requerir reanimación. La presión persistente sobre las delicadas estructuras del cordón también puede conducir a un compromiso de los vasos testiculares y al infarto testicular. Los bebés prematuros tienen un riesgo de encarcelamiento de hasta el 30%. Este último se reduce a la mitad en los niños mayores.

Recomendación 3: La historia y el examen clínico son importantes cuando se diferencia el hidrocele de la hernia: Los padres a menudo describen una hinchazón indolora dentro del escroto que parece más grande por la tarde que por la mañana o después de una infección viral. El examen revela una hinchazón indolora fluctuante, que puede o no ser reducible. La transiluminación revela un escroto lleno de líquido, que puede ser bilateral. Por lo general, es posible palpar por encima de la hinchazón, excepto en el caso de un hidrocele abdomino-escrotal grande.

Recomendación 4: El diagnóstico tanto para la hernia inguinal como para el hidrocele suele ser clínico. En aquellos niños mayores con dolor indeterminado, la ecografía puede desempeñar un papel. Otros también han abogado por el uso de ultrasonido en la detección de processus vaginalis contralateral antes de la cirugía de hernia en niños. Una radiografía abdominal puede confirmar la obstrucción intestinal en pacientes con hernia obstruida. La laparoscopia puede considerarse como una investigación diagnóstica en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados, ya que requerirá anestesia general.

Recomendación 5: La cirugía está indicada para todos los pacientes pediátricos donde se ha realizado un diagnóstico de hernia inguinal. La mayoría de los cirujanos generalmente operan a los bebés prematuros con hernia antes de abandonar la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los bebés menores de 3 meses generalmente se agendan para cirugía cercana. Los niños mayores con pocos síntomas se pueden agendar de forma electiva.

Recomendación 6: La selección para la cirugía de pacientes con hidrocele depende principalmente de la edad. La mayoría de los cirujanos recomiendan la observación en la mayoría de los bebés menores de 12 meses. Otros pueden continuar siendo observados por más tiempo, ya que la mayoría de los processuss vaginalis se cerrarán dentro de los primeros 12 a 24 meses de vida.

Recomendación 7: Los riesgos de no realizar una cirugía para la hernia inguinal incluyen encarcelamiento intestinal-necrosis, así como posible compromiso testicular-ovárico y/o necrosis. Los riesgos de los procedimientos quirúrgicos para la hernia inguinal y el hidrocele pueden ocasionar complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Las complicaciones a corto plazo incluyen infección de la herida, lesión del conducto y los vasos testiculares, así como lesión del nervio genitofemoral, que produce dolor crónico. La lesión de otras estructuras intra-abdominales es posible si el procedimiento involucra laparoscopia. La recurrencia de la hernia es una observación tanto a corto como a largo plazo y es entre 1 y 2%, aunque es mayor en los recién nacidos prematuros. El ascenso testicular después de la contractura del tejido inguinal es otro posible problema a largo plazo.

Recomendación 8: Los riesgos del tratamiento no quirúrgico en el hidrocele incluyen el agrandamiento escrotal y la posible formación de hernia. El hidrocele se considera una condición benigna, aunque el hidrocele abdomino-escrotal puede afectar la morfología testicular (es decir, aplanamiento o alargamiento), si no se trata. En adultos, el hidrocele puede estar asociado con un alteración de la espermatogénesis. Los riesgos de la cirugía inguinal se aplican de manera similar a la cirugía de hidrocele.

Recomendación 9: En los niños, no hay lugar para tratamiento conservador de la hernia inguinal. La indicación quirúrgica a menudo se retrasa, aunque esto generalmente depende de la edad. Sin embargo, el hidrocele en la infancia se asocia con una resolución espontánea de hasta 2 años de edad. Un enfoque conservador a menudo se adopta principalmente. Se ofrece cirugía para el hidrocele congénito después de 2 años de edad por razones de agrandamiento persistente de la acumulación de líquido y posible riesgo de hernia más adelante en la vida. Se ofrece tratamiento quirúrgico para la hernia para prevenir el riesgo de encarcelamiento, obstrucción y la necrosis del contenido herniario, así como las estructuras del cordón circundante. En las mujeres, también es posible la torsión del ovario.

Recomendación 10: No hay contraindicaciones absolutas o relativas para la hernia inguinal o la reparación de hidrocele. La reparación a menudo se retrasa por otras razones, como la aptitud para la cirugía o los problemas de presión abdominal, como ocurre en la reducción de defectos de la pared abdominal grande.

Recomendación 11: Dependiendo de la edad del paciente y el historial de encarcelamiento, el paciente puede ser admitido y la operación llevada a cabo dentro de las 24-48 horas. Si la hernia es fácilmente reducible y el niño mayor de 3 meses, el procedimiento generalmente se realiza de manera electiva. Si un paciente presenta encarcelamiento, debe hacerse un intento de reducción. La reducción debe ser realizada por un médico capacitado, utilizando analgesia y / o sedación. Si una hernia permanece encarcelada, se indica un enfoque quirúrgico para reducir e inspeccionar la integridad del contenido herniario, así como para ligar el saco herniario. La reducción puede ocurrir espontáneamente antes de un intento manual si las nalgas del bebé se elevan ligeramente para ayudar a reducir el contenido de la hernia. La hernia se palpa distalmente mientras los dedos del médico localizan el cuello proximal de la hernia. La compresión de la hernia puede ocurrir. La presión se mantiene lenta y constantemente hasta que se reduce la hernia. Para aquellos con encarcelamiento, se informa que la posibilidad de reencarcelamiento es tan alta como 15%, si la cirugía se retrasa más de 5 días.

Recomendación 12: Técnica abierta de reparación de hernia inguinal: se realiza una incisión en el pliegue inguinal en el lado ipsilateral de la hernia inguinal sintomática. El procedimiento implica la separación del saco herniario de las estructuras del cordón circundante, incluido el músculo cremástico, el conducto deferente y los vasos testiculares o el ligamento redondo. Por lo general, se aplica una ligadura al saco separado y se divide el saco distal. La presencia de un processuss vaginalis contralateral o hernia se puede identificar mediante el paso de un telescopio en ángulo de 70 grados a través del saco herniario antes de la ligadura. La adición del neumoperitoneo puede permitir la visualización del lado opuesto para determinar su permeabilidad. Las complicaciones del abordaje abierto incluyen infección de la herida, sangrado, lesión del nervio ilioinguinal, daño vascular y vascular y recurrencia.

Recomendación 13: Técnica laparoscópica de reparación de hernia inguinal: el abordaje laparoscópico se puede realizar por vía transperitoneal o por vía preperitoneal con visualización transperitoneal.

- Trans-peritoneal: el abordaje transperitoneal incorpora un telescopio a través de un puerto umbilical que permite la visualización directa de los anillos inguinales profundos, seguido del paso controlado de instrumentos con o sin la ayuda de trócares. La técnica permite la confirmación del diagnóstico, así como la inspección del lado contralateral para detectar la presencia de una hernia o processus vaginalis. Luego, el anillo profundo se cierra con una sutura absorbible o no absorbible, ya sea como un bolso o similar. Un cierre de colgajo peritoneal también es posible mediante el uso de este método de acceso.

- Pre-peritoneal: se pasa un pequeño gancho cargado con una sutura alrededor del anillo profundo después de hacer una pequeña incisión en la piel inguinal. El paso de la sutura se observa a través de un endoscopio en el ombligo. La ligadura se lleva extracorporalmente y se ata, cerrando así el orificio herniario.

Recomendación 14: El procedimiento quirúrgico del hidrocele es idéntico al de la herniotomía inguinal abierta. Algunos cirujanos recomiendan un enfoque escrotal para los niños mayores, aunque esto puede estar asociado con una tasa de recurrencia más alta. Una vez que se liga el processus vaginalis, se debe intentar vaciar el líquido distal, si no está ya drenado. Esto a menudo requiere una incisión distalmente hacia la túnica escrotal vaginal para liberar cualquier líquido residual.

Recomendación 15: Las complicaciones a corto plazo son poco frecuentes después de la cirugía por hernia o hidrocele. La lesión del conducto deferente durante la reparación inguinal o de hidrocele es un riesgo potencial, con el tratamiento que requiere reparación microquirúrgica. La reparación laparoscópica durante la lesión visceral es muy rara y puede tratarse con cirugía abierta o laparoscópica. La recurrencia después del rango de cirugía de hernia inguinal está relacionada con factores como la prematuridad, el aumento de la presión abdominal, la infección de la herida postoperatoria y el hematoma, así como la experiencia quirúrgica. La mayoría de las recurrencias postoperatorias se observan a los 5 años.