Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “NICE - Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management” que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Hemorragia del Tracto Digestivo Superior”. Recomendaciones traducidas al español:

Evaluación de riesgos

1.     Utilice los siguientes puntajes de evaluación de riesgo formal para todos los pacientes con sangrado gastrointestinal superior agudo:

-        La puntuación de Blatchford en la primera evaluación, y

-        el puntaje total de Rockall después de la endoscopia.

2.     Considere el alta temprana para pacientes con una puntuación de Blatchford previa a la endoscopia de 0.

Reanimación y manejo inicial

Productos sanguíneos:

3.     Transfundir a los pacientes con hemorragia masiva con sangre, plaquetas y factores de coagulación de acuerdo con los protocolos locales para el manejo del sangrado masivo.

4.     Basar las decisiones sobre la transfusión de sangre en el cuadro clínico completo, reconociendo que la transfusión excesiva puede ser tan perjudicial como la insuficiente.

5.     No ofrezca transfusión de plaquetas a los pacientes que no sangran activamente y son hemodinámicamente estables.

6.     Ofrezca transfusión de plaquetas a los pacientes que sangran activamente y tienen un recuento de plaquetas inferior a 50000/mm3.

7.     Ofrezca plasma fresco congelado a pacientes que tengan:

-        Un nivel de fibrinógeno de menos de 1 g/L ó  

-        un tiempo de protrombina (índice internacional normalizado) o un tiempo de tromboplastina parcial activado superior a 1,5 veces lo normal.

8.     Ofrezca concentrado de complejo de protrombina a los pacientes que toman warfarina y sangran activamente.

9.     Tratar a los pacientes que toman warfarina y cuyo sangrado gastrointestinal superior se ha detenido de acuerdo con los protocolos locales de warfarina.

10.  No use el factor Vlla recombinante, excepto cuando todos los otros métodos hayan fallado.

Terlipresina:

11.  Ofrecer terlipresina a pacientes con sospecha de hemorragia por várices en la presentación. Suspender el tratamiento después de que se haya logrado la hemostasia definitiva, o después de 5 días, a menos que haya otra indicación para su uso.

Tiempo de endoscopia

12.  Ofrezca endoscopia a pacientes inestables con hemorragia aguda gastrointestinal superior inmediatamente después de la reanimación.

13.  Ofrezca una endoscopia dentro de las 24 horas posteriores al ingreso a todos los demás pacientes con sangrado gastrointestinal superior.

14.  Las unidades que ven más de 330 casos al año deben ofrecer listas diarias de endoscopia. Las unidades que ven menos de 330 casos al año deben organizar su servicio de acuerdo con las circunstancias locales.

Manejo del sangrado no variceal

Tratamiento endoscópico:

15.  15 .No utilice la adrenalina como monoterapia para el tratamiento endoscópico de hemorragias del tracto gastrointestinal superior no variceal.

16.  Para el tratamiento endoscópico de una hemorragia gastrointestinal alta no variceal , utilice  una de las siguientes:  

-        Un método mecánico (por ejemplo, clips) con o sin adrenalina.

-        Coagulación térmica con adrenalina.

-        Fibrina o trombina con adrenalina.

Inhibidores de la bomba de protones:

17.  No ofrezca medicamentos supresores de ácido (inhibidores de la bomba de protones o antagonistas del receptor H2) antes de la endoscopia a pacientes con sospecha de hemorragia del tracto gastrointestinal no variceal.

18.  Ofrezca inhibidores de la bomba de protones a pacientes con sangrado gastrointestinal superior no variceal y estigmas de hemorragia reciente demostrados en la endoscopia.  

Opciones de tratamiento después del tratamiento endoscópico primero o fallido:

19.  Considere la posibilidad de repetir la endoscopia, con el tratamiento adecuado, para todos los pacientes con alto riesgo de resangrado, especialmente si existen dudas sobre la hemostasia adecuada en la primera endoscopia.

20.  Ofrezca una endoscopia repetida a los pacientes que vuelvan a sangrar con vistas a un tratamiento endoscópico adicional o una cirugía de emergencia.

21.  Ofrecer radiología intervencionista a pacientes inestables que vuelven a sangrar después del tratamiento endoscópico. Remítase urgentemente a cirugía si radiología intervencionista no está disponible de inmediato.

Manejo del sangrado variceal.

Antibióticos:

22.  Ofrecer tratamiento antibiótico profiláctico en la presentación a pacientes con sangrado variceal sospechado o confirmado.

Várices esofágicas:

23.  Utilice la ligadura con banda en pacientes con hemorragia gastrointestinal secundaria a várices esofágicas.

24.  Considere el uso de derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS por sus siglas en inglés) si el sangrado de varices esofágicas no se controla con la ligadura con banda.

Varices gástricas:

25.  Ofrecer inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato a pacientes con hemorragia gastrointestinal alta por varices gástricas.

26.  Ofrezca TIPS si el sangrado de las varices gástricas no se controla mediante la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato.

Control del sangrado y prevención de nuevo sangrado

27.  Continuar con dosis bajas de aspirina para la prevención secundaria de eventos vasculares en pacientes con hemorragia digestiva alta en los que se ha logrado hemostasia.

28.  Detenga otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2]) durante la fase aguda en pacientes que presenten sangrado gastrointestinal superior.

29.  Discuta los riesgos y beneficios de continuar con el clopidogrel (o cualquier otro agente antiplaquetario tienopiridínico) en pacientes con hemorragia digestiva alta con el especialista apropiado (por ejemplo, un cardiólogo o un especialista en ataque cerebrovascular) y con el paciente.

Profilaxis primaria

30.  Ofrezca terapia de supresión ácida (antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones) para la prevención primaria del sangrado gastrointestinal superior en pacientes gravemente enfermos ingresados ​a cuidados crítico. Si es posible, utilice la forma oral de la droga.

31.  Revise la necesidad continua de medicamentos supresores de ácido para la prevención primaria del sangrado gastrointestinal superior en pacientes con enfermedades agudas cuando se recuperan o son dados de alta de cuidados crítico.

Información y apoyo para pacientes y cuidadores

32.  Establezca una buena comunicación entre el personal clínico y los pacientes, sus familiares y cuidadores en el momento de la presentación, durante todo el tiempo en el hospital y después del alta. This should include: Esto debe incluir:

-        Dar información verbal que se registra en los registros médicos.

-        Diferentes miembros de equipos clínicos que proporcionen información consistente

-        Proporcionar información escrita cuando sea apropiado.

-        Asegurar que los pacientes y sus familias y cuidadores reciban información consistente.