Guía de práctica Clínica (GPC) adoptada: A continuación, se presenta la GPC “Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery, Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines”  que obtuvo el mejor puntaje con respecto a calidad y rigor metodológico y además dio respuesta al alcance definido por lo cual fue adoptada para el tema de “Apendicitis aguda”. Recomendaciones traducidas al español:

RECOMENDACIONES:

DIAGNÓSTICO

1.1 - Recomendamos adoptar un enfoque diagnóstico individualizado y adaptado para estratificar el riesgo y la probabilidad de enfermedad y planificar una vía de diagnóstico gradual y apropiada en pacientes con

sospecha de apendicitis aguda, en función de la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos del paciente Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

1.2.1 - Recomendamos el uso de puntuaciones clínicas para excluir la apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan diagnósticos por imágenes. Calidad de evidencia: Alta

Fuerza de recomendación: fuerte; 1A

1.2.2 - Sugerimos no realizar el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes embarazadas basándose únicamente en los síntomas y signos. Siempre se deben solicitar pruebas de laboratorio y parámetros séricos inflamatorios Calidad de la evidencia: Muy baja. Fuerza de la recomendación: Débil; 2C.

1.3 - No recomendamos el uso de la escala de Alvarado para confirmar positivamente la sospecha clínica de apendicitis aguda en adultos. Calidad de la evidencia: Moderada; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

1.4 - Recomendamos el uso de la escala AIR y la escala AAS como predictores clínicos de apendicitis aguda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A.

1.5 - En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos no hacer un diagnóstico basado únicamente en puntuaciones clínicas Calidad de la evidencia: baja. Fuerza de recomendación: débil: 2C.

1.6.1 - En la evaluación de niños con sospecha de apendicitis, recomendamos solicitar de forma rutinaria pruebas de laboratorio y biomarcadores inflamatorios séricos Calidad de la evidencia: Muy baja;

Fuerza de la recomendación: Fuerte: 1D.

1.6.2 - En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos adoptar pruebas y puntajes de biomarcadores para predecir la gravedad de la inflamación y la necesidad de estudios por imágenes Calidad de la evidencia: Muy baja Fuerza de la recomendación: Débil: 2D.

1.7 - Recomendamos el uso sistemático de una combinación de parámetros clínicos y ecografía para mejorar la sensibilidad y especificidad diagnósticas y reducir la necesidad de una tomografía computarizada en el diagnóstico de apendicitis aguda. Se recomienda el uso de diagnósticos por imagen en pacientes con sospecha de apendicitis después de una evaluación inicial y una estratificación del riesgo mediante puntuaciones clínicas Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de recomendación: Fuerte; 1B.

1.8 - Sugerimos realizar estudios de diagnóstico por imagen de manera oportuna y sistemática en pacientes con riesgo intermedio de apendicitis aguda. Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

1.9 - Sugerimos que se evite la obtención de imágenes transversales (es decir, tomografía computarizada) en pacientes de alto riesgo menores de 40 años (con una puntuación AIR de 9 a 12 y una puntuación Alvarado de 9 a 10 y AAS ≥ 16) antes de proceder a una laparoscopia diagnóstica +/− terapéutica Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

1.10 - Recomendamos la ecografía en el punto de atención como la herramienta de diagnóstico de primera línea más apropiada tanto en adultos como en niños, si se indica una investigación por imágenes según la evaluación clínica. Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

1.11 - Recomendamos el uso de tomografía computarizada de baja dosis con contraste en lugar de tomografía computarizada de dosis estándar con contraste para adolescentes y adultos jóvenes con sospecha de apendicitis aguda y resultados ecográficos negativos. Calidad de evidencia: Alta. Fuerza de recomendación: fuerte; 1A.

1.12 - Recomendamos la realización de estudios de imagen transversales antes de la cirugía en pacientes con estudios normales pero con dolor en la fosa ilíaca derecha que no se resuelve. Después de estudios de imagen negativos, el tratamiento no quirúrgico inicial es adecuado. Sin embargo, en pacientes con dolor progresivo o persistente, se recomienda la laparoscopia exploratoria para establecer/excluir el diagnóstico de apendicitis aguda o diagnósticos alternativos. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A.

1.13.1 - Sugerimos la ecografía transabdominal con compresión graduada como el método de diagnóstico por imágenes inicial preferido para la sospecha de apendicitis aguda durante el embarazo Calidad de la evidencia: Muy baja Fuerza de la recomendación: Débil; 2C.

1.13.2 - Sugerimos la realización de una resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible, después de una ecografía no concluyente Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Débil; 2B

1.14.1 - En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos el uso de la ecografía como técnica de diagnóstico por imágenes de primera línea. En pacientes pediátricos con ecografía no concluyente, sugerimos elegir la técnica de diagnóstico por imágenes de segunda línea en función de la disponibilidad y la experiencia local, ya que actualmente no hay datos sólidos que sugieran una mejor vía de diagnóstico debido a una variedad de opciones y la dependencia de los recursos locales Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Débil: 2B.

1.14.2 - Dado que en pacientes pediátricos con hallazgos equívocos en la TC la prevalencia de apendicitis aguda verdadera no es insignificante, sugerimos no utilizar de manera rutinaria la TC como técnica de diagnóstico por imágenes de primera línea en niños con dolor en la fosa ilíaca derecha. Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

2.1.1 - Recomendamos discutir la NOM con antibióticos como una alternativa segura a la cirugía en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada y ausencia de apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de fracaso y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada. Calidad de la evidencia: Alta. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A.

2.1.2 - Sugerimos no tratar la apendicitis aguda de manera no quirúrgica durante el embarazo hasta que haya más evidencia de alto nivel. Calidad de la evidencia: Muy baja Fuerza de la recomendación: Débil; 2C.

2.2 - Sugerimos discutir la NOM con antibióticos como una alternativa segura y efectiva a la cirugía en niños con apendicitis aguda no complicada en ausencia de un apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de fracaso y diagnosticar erróneamente una apendicitis complicada. Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

2.3 - En el caso de NOM, recomendamos antibióticos intravenosos iniciales con un cambio posterior a

antibióticos orales según las condiciones clínicas del paciente. Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

MOMENTO DE LA APENDICECTOMÍA Y DEMORA HOSPITALARIA

3.1 - Recomendamos planificar la apendicectomía laparoscópica para la siguiente lista de operaciones disponible dentro de las 24 h en caso de apendicitis aguda no complicada, minimizando la demora siempre que sea posible. Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

3.2 - No recomendamos retrasar la apendicectomía en caso de apendicitis aguda que requiera cirugía más allá de las 24 horas posteriores al ingreso. Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

3.3 - No recomendamos retrasar la apendicectomía en pacientes pediátricos con apendicitis aguda no

complicada que necesiten cirugía más allá de las 24 h desde el ingreso. Se debe realizar una apendicectomía temprana dentro de las 8 h en caso de apendicitis complicada. Calidad de la evidencia: baja. Fuerza de la recomendación: débil; 2C.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

4.1- Recomendamos la apendicectomía laparoscópica como el método preferido sobre la apendicectomía

abierta tanto para la apendicitis aguda no complicada como para la complicada, cuando se dispone de equipo y experiencia laparoscópica. Calidad de evidencia: Alta Fuerza de recomendación: fuerte; 1A.

4.2 - Recomendamos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta en niños en los que se disponga de equipo y experiencia en laparoscopia. Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

4.3 - Recomendamos la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos en lugar de la

apendicectomía laparoscópica de incisión única, ya que el abordaje laparoscópico convencional se asocia con tiempos operatorios más cortos, menos dolor posoperatorio y menor incidencia de infección de la herida. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A.

4.4 - En pacientes pediátricos con apendicitis aguda y anatomía favorable, sugerimos realizar una

apendicectomía asistida por laparoscopia extracorpórea transumbilical con incisión única o una apendicectomía laparoscópica tradicional con tres puertos según las habilidades y la experiencia locales. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendación: débil; 2C.

4.5 - Sugerimos la adopción de una apendicectomía laparoscópica ambulatoria para la apendicitis no

complicada, siempre que se establezca localmente una vía ambulatoria con protocolos ERAS bien definidos e información/consentimiento del paciente. Calidad de la experiencia: moderada

Fuerza de la recomendación: débil; 2B.

4.6 - Sugerimos la apendicectomía laparoscópica en pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes con altos factores de riesgo peri y posoperatorio.

Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

4.7 - Sugerimos que se prefiera la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta en pacientes embarazadas cuando la cirugía esté indicada. La laparoscopia es técnicamente segura y factible durante el embarazo cuando se dispone de experiencia en laparoscopia. Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

4.8 - Recomendamos realizar únicamente succión en pacientes con apendicitis complicada con colecciones intraabdominales sometidos a apendicectomía laparoscópica. Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

4.9 - Sugerimos el uso de electrocoagulación monopolar y energía bipolar, ya que son las técnicas más rentables, mientras que otros dispositivos de energía pueden utilizarse según el criterio intraoperatorio del cirujano y los recursos disponibles. Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

4.10 - Recomendamos el uso de endoloops/ligadura con sutura o clips poliméricos para el cierre del muñón en adultos y niños, tanto en apendicitis no complicadas como en apendicitis complicadas, mientras que se pueden utilizar endograpadoras cuando se trata de casos complicados, dependiendo del criterio intraoperatorio del cirujano y los recursos disponibles. Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

4.11 - Recomendamos la ligadura simple en lugar de la inversión del muñón tanto en la apendicectomía abierta como en la laparoscópica. Calidad de la evidencia: Alta. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A.

4.12 - No recomendamos el uso de drenajes después de una apendicectomía por apendicitis complicada en pacientes adultos. Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

4.13 - No recomendamos el uso profiláctico de drenaje abdominal después de una apendicectomía laparoscópica por apendicitis complicada en niños. Calidad de la evidencia: baja Fuerza de la recomendación: débil; 2C.

4.14 - Recomendamos el uso de anillos protectores de heridas en apendicectomías abiertas para disminuir el riesgo de ISO. Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B

4.15 - Recomendamos el cierre primario de la piel con una sutura intradérmica reabsorbible única para heridas de apendicectomía abierta. Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

CLASIFICACIÓN INTRAOPERATORIA DE LA APENDICITIS AGUDA

5.1 - Recomendamos la realización de una  histopatología de rutina después de la apendicectomía Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

5.2 - Sugerimos la adopción sistemática de un sistema de clasificación intraoperatoria para la apendicitis aguda (p. ej., la escala de clasificación WSES 2015 o la escala de clasificación AAST EGS) basada en hallazgos clínicos, de imágenes y operatorios. Calidad de la experiencia: Moderada; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B.

5.3 - Sugerimos la extirpación del apéndice si este parece “normal” durante la cirugía y no se detecta ninguna otra enfermedad en los pacientes sintomáticos Calidad de la experiencia: baja. Fuerza de la recomendación: débil; 2C.

TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS PERFORADA CON FLEMÓN O ABSCESO

6.1 - Sugerimos un tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si está disponible, drenaje percutáneo para la apendicitis complicada con absceso periapendicular, en entornos donde no se dispone de experiencia en laparoscopia. Calidad de evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: débil; 2B.

6.2 - Sugerimos el abordaje laparoscópico como tratamiento de elección para pacientes con apendicitis complicada con flemón o absceso en los que se dispone de experiencia laparoscópica avanzada, con un umbral bajo de conversión. Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: débil; 2B.

6.3 - No recomendamos la apendicectomía de intervalo de rutina después de la cirugía de no intervención en pacientes con apendicitis complicada en adultos jóvenes (<40 años) y niños. Se recomienda la apendicectomía de intervalo para aquellos pacientes con síntomas recurrentes. Calidad de la evidencia: Moderada. Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

6.4 - Sugerimos tanto la detección del cáncer de colon con colonoscopia como una tomografía computarizada con contraste de dosis completa en intervalos para pacientes con apendicitis tratados de manera no quirúrgica si tienen ≥ 40 años de edad. Calidad de la evidencia: Baja. Fuerza de la recomendación: débil; 2C.

TERAPIA ANTIBIÓTICA PERIOPERATORIA

7.1 - Recomendamos una dosis única preoperatoria de antibióticos de amplio espectro en pacientes con

apendicitis aguda sometidos a apendicectomía. No recomendamos el uso de antibióticos posoperatorios en pacientes con apendicitis no complicada. Calidad de la evidencia: Alta. Fuerza de la recomendación: fuerte; 1A.

7.2 - Recomendamos no prolongar el tratamiento con antibióticos más de 3 a 5 días después de la operación en caso de apendicitis complicada con un control adecuado de la fuente. Calidad de evidencia: Alta. Fuerza de la recomendación: fuerte; 1A.

7.3 - Recomendamos el cambio temprano (después de 48 h) a la administración oral de antibióticos

posoperatorios en niños con apendicitis complicada, con una duración total del tratamiento inferior a 7 días. Calidad de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B.

7.4 - En pacientes pediátricos operados por apendicitis aguda no complicada, sugerimos no utilizar terapia antibiótica posoperatoria. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendación: Débil; 2C