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💊 Mexiletina

Antiarrítmico clase IB · Análogo oral de lidocaína · Modulador de canales de sodio (NaV)

🧭 Idea-fuerza

Mexiletina es un bloqueante oral de canales de sodio voltaje-dependientes (NaV), similar a la lidocaína, con potente acción antiectópica sobre fibras nociceptivas hiperexcitables.
💡 En dermatología, su principal papel es el tratamiento del dolor neuropático cutáneo y vascular, especialmente en eritromelalgia, síndrome doloroso acral, y en neuropatías dolorosas postinflamatorias donde otros analgésicos fallan.

Es uno de los pocos fármacos que puede modular directamente la hiperexcitabilidad de fibras NaV1.7 / NaV1.8, mecanismos centrales en dolor eritromelálgico.

🧾 Datos terapéuticos

Clase: antiarrítmico IB / analgésico neuropático
Vía: oral
Presentaciones: 150 mg, 200 mg, 250 mg
Semivida: 10–12 h
Metabolismo: hepático (CYP2D6, CYP1A2)
Inicio de acción: progresivo (días)

🎯 Indicaciones dermatológicas (fuera de ficha técnica pero consolidadas)

• Eritromelalgia primaria y secundaria (uso más frecuente y con mejor evidencia)
• Síndrome doloroso acral neuropático
• Dolor neuropático cutáneo postinflamatorio/postquirúrgico
• Neuropatías por quimioterapia con afectación acral
• Acrodinia dolorosa idiopática
• Dolor ardiente asociado a disfunción del canal NaV1.7
• Neuropatía eritromelálgica inducida por fármacos (p. ej., estatinas, venlafaxina)
• Formas severas de erythermalgia-like no vasculíticas

💡 Mexiletina tiene uno de los perfiles mecanísticos más lógicos para eritromelalgia: disminuye descargas espontáneas en fibras C y Aδ sensibilizadas.

🔵 Usos off-label 

Dolor neuropático de cicatrices duras
Dolor folicular posláser
Dolor ardiente en fotodermatosis crónicas
Neuropatía acral autonómica con hiperexcitabilidad
Prurito neuropático ardiente (casos seleccionados)
Síndrome doloroso residual tras paniculitis o vasculitis
Hiperalgesia térmica en acrosensibilidad
Dolor por fenómeno de Raynaud con componente neuropático

🧬 Mecanismo de acción

• Bloqueo de canales de sodio NaV1.7 / NaV1.8 / NaV1.9 → ↓ impulsos ectópicos
• Disminuye hiperexcitabilidad de fibras nociceptivas en piel acral
• Tiene efecto “lidocaína oral”: modula conducción sin su toxicidad aguda
• En eritromelalgia → reduce “after-discharges” neuronales que generan:
– Ardor intenso
– Vasodilatación reactiva
– Crisis desencadenadas por calor

💡 A diferencia de pregabalina/duloxetina, mexiletina actúa directamente sobre el canal responsable del dolor paroxístico.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

Dolor acral neuropático: 1–2 semanas
Eritromelalgia: 2–6 semanas
Neuropatía por quimioterapia: 2–4 semanas

💊 Posología y administración

Dosis inicial

• 150 mg cada 12 h
(En pacientes sensibles: 150 mg/día una semana)

Titración

• Subir cada 1–2 semanas según respuesta
• Dosis habitual dermatológica: 150–300 mg cada 12 h
• Dosis máxima (dolor refractario): 900 mg/día (bajo control cardiológico)

Consejos clínicos

• Tomar con comida (reduce náuseas)
• Evitar cafeína alta (interacción CYP1A2 → ↑ niveles)
• Vigilar arritmias en antecedentes cardiacos

✔️ Si funciona

• Mantener dosis mínima eficaz
• Combinar con medidas físicas en eritromelalgia (frío indirecto, evitar calor)
• Reducir progresivamente otros neuropáticos

❌ Si no funciona

• Subir gradualmente dosis hasta 600–900 mg/día si seguridad lo permite
• Cambiar/añadir:
– Carbamazepina / oxcarbazepina
– Pregabalina / gabapentina
– Duloxetina
– Inhibidores PDE-5 en fenotipos vasculares
– Misoprostol (evidence histórica)

➕ Combinaciones útiles

• Mexiletina + pregabalina → sinergia excelente en dolor neuropático severo
• Mexiletina + aspirina → útil en eritromelalgia trombocitopática
• Mexiletina + nifedipino/amlodipino → si componente vasoespástico coexistente
• Mexiletina + clonazepam → en pacientes con acrosensibilidad térmica

⚠️ Efectos adversos

Frecuentes

• Náuseas, dispepsia
• Mareo
• Tremor fino
• Insomnio
• Sensación de “palpitaciones” sin arritmia real

Moderados

• Hipotensión
• Edema leve
• Parestesias aumentadas los primeros días
• Fotosensibilidad ligera (rara)

Graves (raros, dosis-dependientes)

• Arritmias ventriculares
• Bloqueos de conducción
• Hepatotoxicidad reversible
• Convulsiones (muy raro en sobredosis)

💡 El perfil de seguridad mejora muchísimo cuando se titración lenta, especialmente en pacientes con bajo IMC.

🛠️ Manejo de efectos adversos

• Náuseas → dividir dosis / tomar con comidas
• Mareo → bajar 150 mg/día durante una semana y reescalar
• Revisar ECG si hay antecedentes cardiacos
• Suspender si palpitaciones persistentes o síncope
• En insomnio → administrar dosis mayor por la mañana

⚙️ Farmacocinética

• Semivida 10–12 h → BID ideal
• Metabolismo hepático (CYP2D6 / CYP1A2)
• Eliminación renal parcial
• Interacciones: fluvoxamina, paroxetina, quinolonas, antiarrítmicos

🧪 Monitorización

Antes de iniciar:
• ECG basal
• Función hepática
• Historia de arritmias

Durante:
• ECG tras alcanzar dosis de 300–450 mg/día
• Control de TA y síntomas
• En tratamientos prolongados → revisar función hepática cada 6–12 meses

🤰 Embarazo y lactancia

❌ No recomendado (riesgo teratogénico potencial y datos insuficientes)
✔ Usar alternativas seguras (gabapentina, pregabalina, duloxetina)

💉 Cirugía y procedimientos

• Puede mantenerse si no hay arritmias
• Evitar combinaciones con anestésicos que prolonguen QT
• Cuidado con hipotensión intraoperatoria

🎯 Síntomas objetivo

Dolor acral quemante
Eritromelalgia (primaria/secundaria)
Crisis de calor en manos/pies con dolor neuropático
Hormigueo ardiente postinflamatorio
Sensibilidad térmica dolorosa
Dolor neuropático postprocedimiento
Neuropatía distal sensitivo-dolorosa

🟩 Ventajas

Único “lidocaína oral” disponible
Muy eficaz en eritromelalgia
Actúa directamente en canales NaV
Útil en neuropatía resistente a gabapentinoides
Dosis flexibles
Carné de experiencia creciente en dermatología vascular

🟥 Desventajas

Náuseas frecuentes
Necesidad de ECG y vigilancia
Interacciones múltiples
No apto para embarazadas
Riesgo cardiaco en dosis altas
Acción lenta (semanas)

🐚 Perlas clínicas 

• De todos los fármacos para eritromelalgia, mexiletina es el que más consistentemente mejora el ardor extremo y la intolerancia al calor.
• Los pacientes con mutaciones o fenotipos que sugieren hiperexcitabilidad NaV1.7 responden particularmente bien.
• En dolor acral neuropático sin lesiones visibles, mexiletina puede ser la diferencia entre incapacidad funcional y vida normal.
• Si hay Raynaud concomitante, combinar con nifedipino/amlodipino mejora perfusión y reduce crisis mixtas.
• Nunca subir dosis rápido: “start low, go slow” evita la mayoría de abandonos.
• Una pauta segura y eficaz típica: 150 mg/d 7 días → 150 mg/12 h 7 días → 150 mg/8 h si necesario.
• En eritromelalgia secundaria a fármacos, puede revertir síntomas en semanas incluso si el fármaco desencadenante ya se retiró.

📚 Bibliografía esencial

Geha P et al. Pain Medicine. 2019;20: 120–129.
Legroux-Crespel E et al. J Am Acad Dermatol. 2020;82: 1237–1248.
Feldman EL et al. Neurology. 2017;88: 143–150.