Intervensi Keperawatan Hipertermia

Manajemen Hipertermia

Observasi

-       Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)

-       Monitor suhu tubuh

-       Monitor kadar elektrolit

-       Monitor haluaran urine

-       Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

-       Sediakan lingkungan yang dingin.

-       Longgarkan atau lepaskan pakaian.

-       Basahi dan kipasi permukaan tubuh.

-       Berikan cairan oral.

-       Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebihan).

-       Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

-       Hindari pemberian antipiretik atau aspirin.

-       Berika oksigen, jika perlu.

Edukasi

-          Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu 

  Intervensi Keperawatan Hipovolemia

      Manajemen Hipovolemia

      Observasi

-   Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

-   Monitor intake dan output cairan

      Terapeutik

-   Hitung kebutuhan cairan

-   Berikan posisi modified trendelenburg

-   Berikan asupan cairan oral

Edukasi

-          Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

-          Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

-   Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)

-   Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

-   Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, Plasmanate)

-   Kolaborasi pemberian produk darah

Intervensi Keperawatan Defisit Nutrisi

Manajemen Nutrisi

Observasi

-          Identifikasi status nutrisi

-          Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

-          Identifikasi makanan yang disukai

-          Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

-          Identifikasi perlunya penggunaan selang neogastrik

-          Monitor asupan makanan

-           Monitor berat badan

-          Monitor hasil pemeriksaan laboratprium

        Terapeutik

-          Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

-          Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)

-          Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

-          Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

-          Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

-          Berikan suplemen makanan, jika perlu

-          Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat di toleransi

     Edukasi

-          Anjurkan posisi duduk, jika mampu

-          Ajarkan diet yang diprogramkan

        Kolaborasi

-          Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

-          Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

1.      Intervensi Keperawatan Risiko Perdarahan

    Pencegahan perdarahan

    Observasi

-   Monitor tanda dan gejala perdarahan

-  Monitor nilai hematocrit/ hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah

-  Monitor tanda- tanda vital ortostatik

-  Monitor koagulasi (mis. Prothrombin tipe {pt}, partial thromboplastin time {ptt}, fibrinogen, degradasi fibrin dan/ atau platelet)

    Terapeutik

-  Pertahankan bed rest selama perdarahan

-  Batasi tindakan invasif, jika perlu

-  Gunakan kasur pencegah dekubitus

-  Hindari pengukuran suhu rektal

     Edukasi

-          Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

-          Anjurkan menggunakan kaus kaki  saat ambulasi

-          Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi

-          Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

-          Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

-          Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

      Kolaborasi

-       Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

-       Kolaborasii pemberian produk darah, jika perlu

-       Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Intervensi keperawatan Risiko Syok

      Pencegahan Syok

Observasi

- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuansi napas, TD, MAP)

- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)

- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

- Periksa riwayat alergi

Terapeutik

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

- Pasang jalur IV, jika perlu

- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu

- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alregi

Edukasi

- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

- Jelaskan tanda dan gejala awal syok

- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok

- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

- Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Kriteria Hasil Termoregulasi

Menurun

-          Menggigil

-          Kulit Merah

-          Kejang

-          Akrosianosis

-          Konsumsi Oksigen

-          Pilioereksi

-          Vasokontriksi Perifer

-          Kutis Memorata

-          Pucat

-          Takikardi

-          Takipnea

-          Bradikardi

-          Dasar Kuku Sianotik

-          Hipoksia

Membaik

-          Suhu Tubuh

-          Suhu Kulit

-          Kadar Glukosa Darah

-          Pengisihan Kapiler

-          Ventilasi

-          Tekanan Darah

1.       Kriteria hasil Status Cairan

Meningkat

-          Kekuatan nadi

-          Turgor kulit

-          Output urin

-          Pengisian vena

Menurun

-          Ortopnea

-          Dispnea

-          Paroxismal Nocturnal Dyspnea (PND)

-          Edema anasarka

-          Edema perifer

-          Distensi vena jugularis

-          Suara napas tambahan

-          Kongestif paru

-          Perasaan lemah

-          Keluhan haus

-          Konsentrasi urin

Membaik

-          Frekuensi nadi

-          Tekanan darah

-          Tekanan nadi

-          Membran mukosa

-          Jugular venous pressure (JVP)

-          Kadar Hb

-          Kadar Ht

-          Sentral venous pressure

-          Refluks hepatojugular

-          Berat badan

-          Hepatomegali

-          Oliguria

-          Intake cairan

-          Status mental

-          Suhu tubuh

Kriteria Hasil Status Nutrisi

Meningkat

-       Porsi makanan yang dihabiskan

-       Kekuatan otot pengunyah

-       Kekuatan otot menelan

-       Serum albumin

-       Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi

-       Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat

-       Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat

-       Penyiapan dari penyimpanan makanan yang aman

-       Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman

-       Sujao terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan

Menurun

-       Perasaan cepat kenyang

-       Nyeri abdomen

-       Sariawan

-       Rambut rontok

-       Diare

Membaik

-          Berat badan

-          Indeks Massa Tubuh (IMT)

-          Frekuensi makan

-          Nafsu makan

-          Bising usus

-          Tebal lipatan kulit trisep

 Kriteria Hasil Tingkat Perdarahan

Meningkat

-       Membran mukosa lembab

-       Kelembapan kulit

-       Kognitif

Menurun

-       Hemoptisis

-       Hematemesis

-       Hemeturia

-       Perdarahan anus

-       Distensi abdomen

-       Perdarahan pasca pengambilan darah

Membaik

-       Hemoglobin

-       Hematokrit

-       Tekanan darah

-       Suhu tubuh

Kriteria Hasil Tingkat Syok

Meningkat

-         Kekuatan nadi

-         Output urin

-         Tingkat kesadaran

-         Saturasi Oksigen

Menenurun

-         Akral Dingin

-         Pucat

-         Rasa haus

-         Konfusi

-         Letargi

-         Asidosis metabolik

Membaik

-         Tekanan arteri rata-rata

-         Tekanan darah sistolik

-         Tekanan darah diastolik

-         Tekanan nadi

-         Pengisian kapiler

-         Frekuensi nadi

-     Frekuensi napas