FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL CONSUMIDOR

Yo, {{client_name}}, doy mi permiso a {{agent_name}} para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Buscar una aplicación de Marketplace existente;

2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;

3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o

4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.

Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento notificando al agente por escrito o comunicándome directamente con él. El agente proporcionará más instrucciones sobre los pasos necesarios para rescindir el consentimiento.

Nombre del agente de escritura principal: {{agent_name}}

Número de Productor Nacional del agente (NPN): {{agent_npn}}

Número de teléfono: {{agent_phone}}

Dirección de correo electrónico: {{agent_email}}

Nombre del Broker Principal: Humberto Torres

Número de Productor Nacional de la agencia (NPN): 19164776

Número de teléfono: 800-223-6980

Dirección de correo electrónico: customerservice@insurancenation.com

Nombre del contacto principal del hogar y/o representante autorizado: {{client_name}}

Número de teléfono: {{client_phone}}

Dirección de correo electrónico: {{client_email}}

Fecha: {{current_datetime}}

Aviso de Privacidad: La información contenida en este documento es confidencial y está destinada únicamente para el uso de la persona o entidad a quien va dirigida. Este documento puede contener material privilegiado o protegido de divulgación según la ley aplicable. Si usted no es el destinatario o la persona responsable de la entrega al destinatario, (1) tenga en cuenta que cualquier uso, difusión, reenvío o copia de este documento ESTÁ ESTRICTAMENTE PROHIBIDO; y (2) notificar al remitente inmediatamente por teléfono y destruir el documento inmediatamente.