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CASO CLÍNICO
Amnanesis
MOTIVO DE CONSULTA: "Cada vez se me salen más lo ojos"
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 59 años, actor de cine y TV, que manifiesta que desde hace 1 año aproximadamente inició con cuadro de inflamación en párpados bilateral y periorbitario de inicio agudo, por lo cual consultó a medicina general, en donde ofrecieron manejo médico (antiinflamatorios) sin mejoría, 4 meses después, por persistencia del síntoma indicaron TAC de órbitas, con hallazgos muy sugestivos agrandamiento de los vientres musculares bilaterales, énfasis derecho, y pruebas tiroideas normales, fue derivado a oftalmología, y posteriormente oculoplástica en dónde realizaron diagnóstico de enfermedad tiroidea ocualr se indicaron pulsos de esteroides sistémicos, más infiltraciones locales, igualmente fue derivado a endocrino y para esa valoración encontraron pruebas tirodeas alteradas por lo cual iniciaron Metimazol (el cuál toma hasta la fecha). A pesar del manejo con esteroides los síntomas continuan avanzando. Recientemente tuvo control por endocrinología, quien ordenó Tocilizumab para aplicación, y solicitó una nueva valoración por oftalmmología para determinar manejo de enfermedad tirodea ocular.
En el momento el paciente reporta mejoría de los síntomas inflamatorios, sin embargo empeoramiento de la proptosis en ambos ojos, énfasis en ojo derecho, y adicionalmente diplopia que reporta desde hace 4 meses, que lo lleva a inclinar su cabeza, y a tapar su ojo derecho para una correcta lectura de los guiones, niega dolor ocular, niega disminución de la visión, niega visión borrosa.
ANTECEDENTES:
Patológicos: Prediabetes. Sobrepeso.
Familiares: Madre con glaucoma.
Alérgicos: Negativos.
Quirúrgicos: Negativos.
Examen físico oftalmológico
Agudeza visual sin correción:
Ojo derecho: 20/30
Ojo izquierdo: 20/20
Reacción pupilar: pupilas isocóricas, 5 mm ambos ojos. Sin DPA.
Movimientos oculares completos y conservados.
Endotropia intermitente alternante predominio derecho.
Biomicroscopía: Párpados con disfunción de glándulas de Meibomio, conjuntiva sana, córnea transparente, cámara anterior formada, cristalino claro.
Examen de órbita:
Exoftalmos bilateral, predominio derecho con retracción palpebral en párpado superior.
Exoftalmometría: Base 106mm
Ojo derecho: 24 mm.
Ojo izquierdo: 22 mm.
Diferencia de 2mm.
Signo de Dalrymple: Retracción de párpados.
Signo de Kocher: Mirada atemorizada.
Signo de Von Graefe: Retracción del párpado superior en la mirada inferior.
Fondo de ojo: AO: discos rosado, 0.3, mácula sana.
Conducta
Diagnóstico: Enfermedad tiroidea ocular.
Clasificación EUGOGO : Moderada.
Escala de Actividad de la Enfermedad: Mayor de 3, enfermedad activa.
Plan:
- Continuar manejo antitiroidea, a la espera de inicio de Tocilizumab por parte de endocrinología. Continuar Metimazol.
- Medidas locales: lubricante ocular de manera constante y permanente, ungüento lubricante en las noches, uso de gafas protectoras a necesidad, continuar cubriendo ojo para actividades de lectura.
- Resonancia magnética de órbitas.
- Control con resultados.
Enseñanzas
Enfermedad tiroidea ocular es una condición devastadora para el paciente.
En 6 a 18 meses, los cambios manifestados por los pacientes pueden ser abrumadores.
El oftalmólogo general debe conocer la patología y dar manejo inicial, y en conjunto con endocrinología.
En casos leves, indicar medidas generales y tener un seguimiento estrecho.
En casos moderados a severes, siempre optar por terapia antitiroidea asociada a esteroides, y en caso de no respuesta usar anticuerpos monoclonales, como Rituximab o Tocilizumab, siendo ideal el uso de Tretotumuba.
En casos amenazantes de la visión usar pulsos de esteroides, y evaluar indicación de descompresión orbitaria.
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