สุธีลักษณ์ ลาดปาละ

กรรมการ กระบวนกร บริษัท ขะไจ๋ จำกัด 

ผู้รับผิดชอบโครงการชุมชนกรุณาลำปาง

การวางแผนดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning - ACP) เป็นสิทธิที่ผู้สูงอายุทุกคนควรได้รับรู้และมีโอกาสใช้ แต่การนำความรู้เรื่องนี้ไปเผยแพร่ให้กับผู้สูงอายุในชุมชนไม่ใช่เรื่องง่าย จากประสบการณ์การทำงานในพื้นที่จังหวัดลำปาง โดยเฉพาะอำเภอเสริมงามซึ่งมีประชากรผู้สูงอายุหนาแน่นที่สุด เราได้เรียนรู้บทเรียนสำคัญว่า แนวทางแบบเดียวใช้ไม่ได้ผล ความสำเร็จขึ้นอยู่กับการปรับเปลี่ยนรูปแบบให้เหมาะกับบริบทของแต่ละกลุ่ม ทำความรู้จักกลุ่มเป้าหมาย ผู้สูงอายุในชุมชนมีความหลากหลายมากกว่าที่เราคิด ตั้งแต่กลุ่ม Active Aging ที่ยังแข็งแรงและมีกิจกรรมทางสังคม เช่น สมาชิกโรงเรียนผู้สูงอายุ ข้าราชการบำนาญ ผู้สูงอายุทั่วไป ที่มีพื้นฐานการศึกษาและความสามารถในการอ่านเขียนแตกต่างกัน บุคลากรที่เกี่ยวข้องเช่น อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) และผู้ดูแล แต่ละกลุ่มมีความต้องการและข้อจำกัดที่แตกต่างกัน จึงต้องออกแบบกระบวนการเรียนรู้ให้เหมาะสม

3 เครื่องมือหลักในการจัดกระบวนการเรียนรู้

1. สมุดเบาใจ เครื่องมือหลักที่ใช้บ่อยที่สุด ช่วยให้ผู้สูงอายุได้บันทึกการวางแผนดูแลล่วงหน้าอย่างเป็นรูปธรรม ครอบคลุมทั้งการไตร่ตรองและการตัดสินใจในมิติต่าง ๆ ของการดูแลช่วงท้ายของชีวิต

2. เกมไพ่ไขชีวิต ใช้กระตุ้นให้เกิดการทบทวนทัศนคติและค่านิยมเกี่ยวกับชีวิตและความตาย เปิดพื้นที่ให้เกิดการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นในกลุ่มอย่างเป็นธรรมชาติ

3. การ์ดแชร์กัน เหมาะสำหรับกิจกรรมที่ต้องการการพูดคุยเชิงลึกแบบหนึ่งต่อหนึ่ง แต่ต้องการเวลาในการทำความเข้าใจมากกว่า

5 รูปแบบการจัดกระบวนการเผยแพร่ความรู้เรื่องการวางแผนดูแลล่วงหน้าให้กับผู้สูงอายุในชุมชน 

• รูปแบบที่ 1 โรงเรียนผู้สูงอายุ 

เหมาะสำหรับกลุ่มขนาดเล็ก (ประมาณ 30 คน) ที่อ่านออกเขียนได้และคุ้นเคยกันดี 

วิธีการ จัดกิจกรรมต่อเนื่องหลายครั้ง

- สัปดาห์แรก ให้ความรู้เรื่องสิทธิ์ต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการวางแผนดูแลล่วงหน้า

- สัปดาห์ถัดมา เล่นเกมไพ่ไขชีวิต

- สัปดาห์สุดท้าย ร่วมกันเขียนสมุดเบาใจ

ผลลัพธ์ ผู้เข้าร่วมได้เรียนรู้อย่างลึกซึ้งและมีโอกาสเขียนสมุดเบาใจจนเสร็จสมบูรณ์

• รูปแบบที่ 2 การประกบตัวต่อตัว

เหมาะสำหรับ ผู้สูงอายุที่เข้าใจช้า อ่านไม่ออกเขียนไม่ได้ หรือไม่กล้าแสดงความคิดเห็นในกลุ่มใหญ่

วิธีการ ใช้ทีมงานหรืออาสาสมัครที่มีประสบการณ์เข้าไปประกบเป็นรายบุคคล อธิบาย ทวนคำถาม และช่วยเขียนตามความต้องการที่แท้จริง

ข้อดี มั่นใจได้ว่าทุกคนได้รับการดูแลและสามารถวางแผนดูแลล่วงหน้าได้สำเร็จ เข้าใจอย่างแท้จริง

• รูปแบบที่ 3 กลุ่มใหญ่ กิจกรรมรายครั้ง จบในครั้งเดียว

เหมาะสำหรับ กลุ่มขนาดใหญ่ (60-100 คนขึ้นไป) ที่มีเวลาจำกัด (2-2.5 ชั่วโมง)

เป้าหมาย ลดความคาดหวังในการเขียนสมุดเบาใจให้เสร็จ แต่เน้นสร้างความตระหนักรู้ 3 ประเด็น

1. ให้รู้ว่า "การวางแผนดูแลล่วงหน้า" มีอยู่จริง

2. ให้เข้าใจ "สิทธิ์" ในการแสดงเจตนาช่วงท้ายและสิทธิ์ในการขอการดูแลแบบประคับประคอง

3. ให้ทราบ "ช่องทางและระบบส่งต่อ" ในพื้นที่

เทคนิค ใช้เกมบิงโกที่มีคำถามจากการวางแผนดูแลล่วงหน้าเป็นตัวนำ เพื่อสร้างการมีส่วนร่วม

• รูปแบบที่ 4 หลักสูตรบูรณาการ "อยู่ดีและตายดี"

เหมาะสำหรับ กลุ่มแกนนำผู้สูงอายุจากหลายพื้นที่ที่มีความพร้อมในการเรียนรู้

วิธีการ จัดอบรมเข้มข้น 3 วัน แบ่งเป็น

- 1.5 วันแรก เรียนรู้เรื่อง "การตายดี" ผ่าน Workshop วงล้อมของการดูแล เกมไพ่ไขชีวิตและการเขียนสมุดเบาใจ

- 1.5 วันหลัง เรียนรู้เรื่อง "การอยู่ดี" โดยผู้เชี่ยวชาญแพทย์แผนไทย การแพทย์แบบองค์รวมให้ความรู้เรื่องอาหาร การออกกำลังกาย และการดูแลสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ

แนวคิด "อยากให้ใช้สมุดเบาใจให้ช้าที่สุด" ตอบโจทย์ความต้องการการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมของผู้สูงอายุ

• รูปแบบที่ 5 หลักสูตร "เกษียณเขียนชีวิต"

เหมาะสำหรับ ผู้สูงอายุที่มีการศึกษาและถนัดงานเขียน

วิธีการ จัดอบรม 2 วัน ใช้กระบวนการทางศิลปะและการเขียน ให้ผู้เข้าร่วมทบทวนชีวิตในแต่ละช่วงวัยเหมือนการเขียนหนังสือ แล้วเชื่อมโยงมาถึง "บทสุดท้าย" ของชีวิต ใช้เกมไพ่ไขชีวิต สมุดเบาใจเป็นเครื่องมือทบทวนก่อนลงมือเขียนบทสุดท้าย

ลักษณะเด่น เป็นกระบวนการที่นุ่มนวลและมีความสุนทรีย์สูง

หลักการสำคัญในการทำงานเผยแพร่ความรู้ในการวางแผนดูแลล่วงหน้ากับผู้สูงอายุ

✓ การฟังอย่างใส่ใจ (Active Listening) ทักษะพื้นฐานที่สำคัญที่สุดในการสร้างพื้นที่ปลอดภัย

✓ สร้างข้อตกลงร่วมกัน ทำความเข้าใจกระบวนการเรียนรู้และสร้างกติกาตั้งแต่เริ่มต้น

✓ ทำงานร่วมกับหน่วยงานในพื้นที่ ประสานงานกับ อบต. เทศบาล หรือ รพ.สต. เพื่อเชิญชวนคนที่เหมาะสม คนที่สนใจ วางแผนการทำงานร่วมกันต่อไปหลังจากเผยแพร่ความรู้แล้ว

✓ ความยืดหยุ่น พร้อมปรับเปลี่ยนกิจกรรมให้เข้ากับสถานการณ์และความพร้อมของกลุ่ม

✓ การเตรียมตัวของผู้จัด ต้องทำการบ้านเกี่ยวกับบริบท วัฒนธรรม และระบบสุขภาพในพื้นที่

✓ การติดตามและสนับสนุน ติดตามผลหลังการอบรมเพื่อกระตุ้นให้เกิดการนำไปใช้จริง

ประเด็นที่ต้องระวัง

🔸 บริบทครอบครัว ผู้สูงอายุในชนบทจำนวนมากไม่ได้อาศัยอยู่กับลูกหลาน การยกตัวอย่างเรื่องการสื่อสารกับครอบครัวอาจเป็นเรื่องละเอียดอ่อน ทำให้ผู้สูงอายุรู้สึกด้อย เปรียบเทียบกับเพื่อน

🔸 ความพร้อมทางอารมณ์ ไม่กดดันผู้ที่ยังไม่พร้อมพูดคุย และต้องเตรียมรับมืออารมณ์ความรู้สึกที่อาจเกิดขึ้น

🔸 คุณภาพของอาสาสมัคร อาสาสมัครต้องมีทักษะการฟังที่ดี ไม่ชี้นำหรือตัดสินความคิดของผู้สูงอายุ

🔸 ความเป็นส่วนตัว เคารพการตัดสินใจ ไม่บังคับให้เข้าร่วมหรือเขียนสมุดเบาใจหากยังไม่สะดวกใจ

การสื่อสารเรื่อง "สิทธิ์" ให้เข้าใจง่าย

1.  ตั้งคำถามนำที่ใกล้ตัว เช่น "ทุกวันนี้คนส่วนใหญ่เสียชีวิตที่ไหน?" (โรงพยาบาล) "แล้วเราอยากเสียชีวิตที่ไหน?" (บ้าน) "ทำไมถึงไม่ได้เป็นอย่างที่อยาก?" แล้วค่อยนำเข้าสู่บทเรียนเรื่องสิทธิ์

2. เชื่อมโยงกับประสบการณ์จริง พูดถึงการรักษาที่ไม่พึงประสงค์ในช่วงท้ายชีวิต เพื่อให้เห็นความสำคัญของการแสดงเจตนา

3. อ้างอิงกฎหมายแบบเป็นรูปธรรม กล่าวถึงสิทธิ์ตาม พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 12 พร้อมข้อมูลที่ใช้ได้จริง เช่น "ถ้าต้องการการดูแลแบบประคับประคองที่บ้าน ต้องติดต่อใคร ที่ไหน"

4. ยกตัวอย่างกรณีศึกษา หากในพื้นที่มีตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จ จะช่วยสร้างความเข้าใจและความมั่นใจได้มาก

ความท้าทายที่พบ

📌 เรื่องสมุดเบาใจ

- เหมาะกับคนในสังคมเมืองหรือผู้มีการศึกษามากกว่า 

- ผู้สูงอายุในชนบทต้องการคนประกบแบบหนึ่งต่อหนึ่ง

- ต้องใช้เวลาในการไตร่ตรอง อบรมแบบระยะสั้นไม่เพียงพอ (รูปแบบในอุดมคติอาจต้องใช้เวลาถึง 5 วัน)

📌 ช่องว่างระหว่าง "เขียนเสร็จ" กับ "สื่อสารกับครอบครัว"

ผู้สูงอายุหลายคนเขียนสมุดเบาใจเสร็จแล้ว แต่ยังไม่กล้าหรือไม่รู้จะพูดคุยกับลูกหลานอย่างไร ต้องมีคนพาคุย พาสื่อสาร

📌 ช่องว่างเชิงระบบ

- การบูรณาการระหว่าง Primary Care และ Palliative Care ยังไม่เกิดขึ้นจริง

- บุคลากร รพ.สต. มีภาระงานมาก มักมองว่า ACP เป็นหน้าที่ของทีม Palliative Care โดยตรง

- องค์กรภาคประชาสังคมต้องเข้ามา "อุดช่องว่าง" แต่เผชิญความท้าทายในการประสานงานกับระบบราชการ

แนวทางการดำเนินงานในอนาคต

1. มุ่งเน้นการมีส่วนร่วมของครอบครัว พัฒนากระบวนการที่เชิญชวนให้ลูกหลานหรือสมาชิกในครอบครัว คนที่ต้องมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเข้ามารับฟังและมีส่วนร่วม เพื่อให้การสื่อสารแผนการดูแลล่วงหน้าเกิดขึ้นจริง

2. สร้างศักยภาพคนในพื้นที่ ลงทุนอบรม อสม. และผู้ดูแลในชุมชน เน้นการสร้างทักษะการจัดกระบวนการ การฟังเชิงลึก และการชวนคุยในประเด็นละเอียดอ่อน ซึ่งต้องเป็นกระบวนการที่ต่อเนื่อง ทำซ้ำจนเกิดความเข้าใจ มั่นใจ ทำได้จริง

3. ผลักดันเชิงนโยบายในระดับท้องถิ่น ทำงานร่วมกับผู้บริหารท้องถิ่นและโรงพยาบาล นำเสนอข้อมูลและผลลัพธ์ ชี้ให้เห็นว่า ACP ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายและแก้ปัญหาสุขภาพได้อย่างไร

4. พัฒนาระบบการประเมินผล ไม่หยุดแค่วัดความรู้หลังอบรม แต่ต้องติดตามผลระยะยาวว่าแผนถูกนำไปใช้อย่างไร และส่งผลต่อคุณภาพการตายที่ดีจริงหรือไม่

5. เริ่มต้นจากจุดเล็ก ๆ และสร้างต้นแบบ เลือกทำในพื้นที่ที่มีความพร้อม 1-2 แห่งให้เกิดผลสำเร็จเป็นรูปธรรม เพื่อใช้เป็น "กรณีตัวอย่าง" ในการขยายผลและสร้างอำนาจต่อรองในเชิงนโยบาย

บทสรุป

การเผยแพร่ความรู้เรื่องการวางแผนดูแลล่วงหน้าให้ผู้สูงอายุในชุมชนไม่มีสูตรสำเร็จเดียว ความสำเร็จขึ้นอยู่กับ

• ความเข้าใจบริบทของกลุ่มเป้าหมายแต่ละกลุ่ม

• ความยืดหยุ่นในการปรับรูปแบบ

• การสร้างความไว้วางใจและทำงานร่วมกับคนในพื้นที่

• การเน้นเรื่องสิทธิ์ก่อนการเรียนรู้เรื่องกระบวนการต่างๆ

• การใช้เครื่องมือที่จับต้องได้และกระตุ้นการมีส่วนร่วม

และที่สำคัญที่สุด คือการมองว่าการวางแผนดูแลล่วงหน้าไม่ใช่แค่การเขียนเอกสาร แต่เป็น กระบวนการคิด ไตร่ตรอง สื่อสารที่ต้องดำเนินต่อเนื่องและต้องการการสนับสนุนจากทั้งครอบครัว ชุมชน และระบบสุขภาพ