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23/02/2021
Paciente másculino de 34 años de edad.
Ocupación: Galponero
Acude a valoración prioritaria de oftalmología refieriendo que hace 17 días, mientras realizaba sus act. labores (repartiendo alimento a las ave) presentó caída de cuerpo extraño en el ojo izquierdo.
Acudió a hospital en la ciudad de Tulúa, donde le tomaron cultivos con Resultado negativo (no lo trajo)
Estuvo en tto con :
Amfotericina B c/ hora dia y noche
Vancomicina c/ hora dia y noche
Fluconazol 4 dosis subconjunitival una diaria
Fluconazol oral c/ 24 horas
Hace 3 días inicio cuadro agudo de enrojecimiento, ardor, sensación de cuerpo extraño en el ojo izquierdo.
BIOMICROSCOPIA
OD: Sin alteraciones
OI:
Córnea: Infiltrado blanco cremoso que compromete el 90% de la córnea con melting que mide aprox. 9mm de diámetro, comprometiendo el 90% del estroma con inminente riesgos de perforación
Cámara anterior: Hipopión de aprox. 3.5mm, cámara aparentemente formada
Iris: No valorable
Cristalino: No valorable.
Conjuntiva Bulbar: Hiperemia conjuntival severa.
EXAMEN DE SEGMENTO POSTERIOR
OD:
Fondo de ojo: Retina aplicada
Disco: Excavación papilar 0.2/0.2
Macula: Sin alteraciones
Vítreo: Sin alteraciones
Vasos Retinales: Sin alteraciones
Periferia: Sin alteraciones
OI: No valorable.
TONOMETRÍA
OD: 14 mmHg
OI: Normotenso al tacto
Se indica manejo con:
Vancomicina. (20mg/cc) Aplicar 1 gota cada 1 hora durante Día y Noche
Amikacina (35mg/cc) Aplicar 1 gota cada 1 hora durante Día y Noche
Ceftazidima Colirio (50mg/cc) Aplicar 1 gota cada 1 hora durante Día y Noche
Se solicita:
Ecografia ocular modo A y B – OI urgente.
Lavado de cámara anterior + infusión de antibióticos Vancomicina + Amikacina + Ceftazidima intracamerales y para aplicación topica + recubrimiento conjuntival
Toma de cultivos para gram y KOH
ECOGRAFÍA OCULAR MODO A-B
Globo ocular: Fáquico.
Cristalino: Aumento de la densidad.
Cavidad vítrea: Moderados ecos puntiformes de baja reflectividad de predominio superior.
Retina: Adherida.
Coroides: Engrosamiento retinocoroideo inferonasal.
Esclera: Normal.
Nervio óptico: Normal.
Órbita: Sana.
DX OI: Vitreítis leve.
Por recomendaciones del Servicio de retina, se sugiere aplicación de Clindamiclina y Amfotericina B intravitreo.
Es ingresado a Cirugía ese mismo día:
* Incisión tunelizada limbar a 120° + Aspiración de hipopión para toma de cultivo, gram y KOH
* Lavado de cámara anterior con antibiotico en la dilución (ceftazidime)
* Peritomia superior e inferior con tijera de conjuntiva
* Diseño de colgajo superior y rotación del colgajo sobre la superficie corneal y suturado a conjuntiva inferior con nylon 10-0 con puntos separados
* Colocación de inyecciones intravitreas en cuadrante nasal superior a 4 mm del limbo
Es manejado con:
Vancomicina 1 gota c/ hora dia y noche en ojo izquierdo.
Amikacina 1 gota c/ hora dia y noche en ojo izquierdo.
Ceftazidima Pol para reconstituir 1 g aplicar una gota c/ hora dia y noche
REPORTE DE CULTIVO
01 / MARZO / 2021
En control, 1 semana despues del procedimiento, paciente refiere que ha presentado abundante secreción. Hace 2 días mientras dormía, inconscientemente se frotó el ojo con la almohada
A la Biomicroscopía, Se córnes con infiltrado total y desprendimiento total del flap. Cámara anterior con Hipopión de aproximadamente 3.5mm, aparentemente formada
Es ingresado nuevamente a cirugía para lavado de cámara anterior y nuevo recubrimiento conjuntival urgente.
Es manejado con:
Vancomicina c/ hora dia y noche en ojo izquierdo.
Amikacina c/ hora dia y noche en ojo izquierdo.
Ceftazidima c/ hora dia y noche en ojo izquierdo.
Natamicina c/ hora en el ojo izquierdo (Inicia 10 días después por temas administrativos en la E.P.S)
Continúa en control semanal y posteriormente mensual.
Se espacia dosificación de AB por adecuada respuesta.
3 Meses después del último procedimiento se solicita control con Eco Modo A y B.
Córnea irregular con grosor central que mide 390 micras
Recubrimiento conjuntival sobre la córnea de 1.32 mm a nivel central
Cámara anterior formada que mide 3.17 mm aproximadamente, ángulos camerulares se encuentran cerrados en todos los meridianos por sinequias anteriores extensas, que no presentan cambios en condiciones escotópicas.
Fáquico, cristalino con grosor de 3.53 mm, bóveda cristaliniana de 0.40 mm (normal)
Cuerpo ciliar aplicado en los 360° en posición normal.
IDX OJO IZQUIERDO:
Antecedente de úlcera de córnea con recubrimiento conjuntival.
Córnea con grosor central de 390 micras y recubrimiento conjuntival de 1.32 mm.
Ángulos cerrados por sinequias anteriores extensas
Se suspende AB. Se indica manejo con
Humylub PF. 1 gota c/ 6 horas en OI.
Brimolol 1 gota c/ 12 horas en OI.
Se solicita:
Queratoplastia penetrante Ojo Izquierdo
Lisis de Sinequias posteriores Ojo Izquierdo
Valoración por Psicología
Para este momento el paciente refiere que es paciente HIV positivo en manejo con carga viral negativa y CD4 altos. Se desconoce el motivo por el cual el paciente no había comentado este antecedente
Es ingresado a cirugía 8 meses después para Retiro de Recubrimiento y Queratoplastia Penetrante
1.mov2.mov3.mp4En manejo con:
Prednisolona 1% cada 3hs en el ojo izquierdo
Brimolol cada 12h en ojo izquierdo
Hilauronato 0.4% viales cada 2 horas en ojo izquierdo
Ciclosporina cada 12 horas en ojo izquierdo
En este momento ha tenido una buena evolución.
Botón corneano transparente bien afrontado, claro
AV:
OD: 20/20
OI: 20/400 Pinhole: 400
ENSEÑANZAS:
Seguimiento estrecho de paciente con úlceras micóticas
Evitar y manejo rápido de complicaciones
Buena adherencia al tratamiento
Evolución clinica
Seguimiento imagenológico
Interrogar repetidamente los antecedentes Patológicos
Queratitis Fúngica:
Fusarum ssp ⇢ es un extenso género de microhongos filamentosos ampliamente distribuido en el suelo y en asociación con plantas. La mayoría de las especies son saprofitas y son unos miembros relativamente abundantes de la microbiota del suelo
En general en nuestro medio los principales agentes son Fusarium spp. (65%), seguidos de Aspergillus spp. (25%)
Caso valorado en compañía de Dr Gerson Lopez.
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