Mucormicosis con compromiso orbitario

Remitido por pansinusitis complicada por celulitis post septal

EA: Paciente de 48 años quien inicialmente consulta a institución de baja complejidad (10/04/2023), refiriendo  cuadro de aproximadamente 1 mes de evolución posterior a trauma facial en region maxilar con un clavo consistente en dolor ocular izquierdo, asociado a salida de secreción blanquecina conjuntival y ojo rojo, 5 días después presenta ptosis palpebral izquierda, edema periorbitario, cefalea intensa hemicraneana ipsilateral, disminución de AV, asociado a alzas térmicas . Es remitido a institución de 4to nivel por sospecha de trombosis de seno cavernoso vs celulitis postseptal con  compromiso de SNC por lo cual remiten para valoración integral por ORL , oftalmología y neurocirugía.

Iniciaron manejo con ampicilina/sulbactam+ vancomicina por 13 días sin reporte de aislamiento microbiológico.

Antecedentes:

• Patológicos: HTA, DM tipo 2 IR no adherencia

• Farmacológicos: Insulina cristalina?, losartán ocasional

• Alérgicos: Niega

• Tóxicos: Niega

• Traumas: Accidente laboral con trauma en hemicara derecha con fractura + colocación de OTS hace 30 años

Examen físico:

Aspecto general: Conciente, gran edema en hemicara izquierda con edema periorbitario  que impide apertura ocular, congestión del sistema venoso del cuello izquierdo, sin signos menígneos, perdida de sensibilidad en hemicara izquierda

Movimientos oculares:

OD: Conservados. OI: Limitación 

Reflejos pupilares: OD: Directo conservado, OI: Pupila arreactiva

AV: OD: 20/20 OI: NPL

Pupilas: OD: 3 mm Directo y consensual 3+ - OI: 5mm Directo y consensual: 0 DPA: 4+

Ptosis palpebral izquierda, leve proptosis izquierda

Biomicroscopía:

OD: Sin alteraciones

OI: Conjuntiva con leve quemosis e hiperemia, córnea clara, cámara formada, iris normal, cristalino transparente

PIO: OD: 14 mmHg/ OI: 18 mmHg

Polo posterior: AO: Disco óptico de bordes definidos, exc 0,3, mácula sana, retina aplicada sin lesiones 

Diagnósticos:

1. Celulitis orbitaria postseptal + pansinusitis

2. Signos de trombosis del seno cavernoso (oftalmoplejía total, proptosis, pérdida de AV)

3. Neuropatía óptica compresiva severa

Conducta: No beneficio de intervenciones o tratamiento por oftalmología

Meato medio y superior: Abundantes secreciones purulentas en meato medio izquierdo sugestivas de proceder de maxilar izquierdo. Indican lavados nasales con SS 10 ml en cada fosa nasal cada 6 horas por 10 días. 

Neuroimagen sin evidencia de colecciones epidurales ni subdurales, tampoco intracerebrales, línea media centrada, surcos presententes y cisternas libres. Con cefalohematoma frontoorbitario izquierdo el cual no es considerable Sinusopatía etmoidal y maxilar izquierda, se observan en tomografía trazos de fractura completos que comprometen el piso y la pared anterior del seno maxilar izquierdo y pared lateral. No requiere manejo por neurocirugía. 

Laboratorios

CH: Leucocitos 10.230, neutrófilos 7.670, linfocitos 1.600, Hb 12,8 HTO 38,9, plaquetas 484.000

PT: 13,1. PTT: 35,1 Glucosa: 136 mg/dL

Conducta:

• Meropenem 1 gr IV cada 8 horas infusión lenta previa toma de cultivos

• Vancomicina 1gr IV cada 12 horas previa toma de cultivos

• Hemocultivos #2

• Toma de cultivos intraquirúrgicos para bacterias, KOH y cultivos para hongos

• Angio RMN cerebral y RMN cerebral

Reporte Angiotomografía de cerebro contrastada: Escasa opacificación de los senos cavernosos bilaterales en la fase venosa, con flujo filiforme periférico a este nivel, sin otros signos que sugieran trombosis. 

Por alto riesgo de deterioro ajustan manejo:

• Cefepime 2 gr EV cada 8 horas

• Linezolid 600 mg EV cada 12 horas

• Metronidazol 500 mg cada 8 horas

• Anfotericina B liposomal 300 mg en DAD 5%

• Toxoide tetánico IM DU

Paraclínicos: 

PCR: 24,8. Hepatitis C negativo, prueba no treponémica: No reactiva

Sospecha de mucormicosis con úlcera en paladar

Procedimiento quirúrgico: Etmoidectomía anterior y posterior vía transnasal endoscópica, esfenoidectomía, antrostomía maxilar por meato medio.

Hallazgos: Necrosis del cornete inferior izquierdo con membrana fibrinopurulenta en su porción media y cola. Lesión del seno maxilar con ocupación de secreción purulenta verde grisásea y mucosa con necrosis. Isquemia del cornete medio. Signos de osteomielitis de la pared medial del seno maxilar izquierdo y áreas óseas de la antrostomía hacia hueso palatino y piso del maxilar. 

Patologías:

• Contenido etmoidal izquierdo

• Cornete inferior izquierdo

• Contenido esfenoidal izquierdo

Cultivos:

• Contenido maxiloetmoidal izquierdo (Gram, KOH, bacterias, micosis profunda, micobacterias)

• Cornete inferior izquierdo

• PCR para tuberculosis medio de Stuart y tinción Ziehl Neelsen

Coloración gram contenido maxiloetmoidal: Leucocitos ++ no se observan bacterias

Cultivos preliminares:

• Cornete inferior izquierdo: Se observan hifas hialinas septadas en ángulo agudo de 45°, compatible con Aspergillus spp

• KOH contenido etmoidal izquierdo: Se observan hifas hialinas septadas en ángulo agudo de 45°, compatible con Aspergillus spp

• Secreción úlcera de paladar: E. coli resistente a ampicilina/sulbactam y Shtaphylococcus aureus resistente a eritromicina

Reevaloracion por compromiso de órbita

AV SC OD: 20/30 PH 20/20 - OI: NPL

Pupilas sin cambios respecto a anterior valoración

Externo: Ptosis izquierda, no proptosis, lagoftalmos de 2mm que expone conjuntiva inferior

MEO´s: OD sin restricciónes. OI: -4 en todos los movimientos

Biomicroscopía:

OD: Sin alteraciones

OI: Conjuntiva con secreción mucoide en fondos, quemosis 1+ inferior sin hiperemia, córnea clara anestésica, cámara anterior formada, iris sin alteraciones, cristalino transparente, tyndal y células negativo, fluoresceína negativo

PIO: OD: 12 mmHg / OI: 14 mmHg

Polo posterior:

OD: Disco óptico de bordes definidos, ANR rosado, exc 30%, mácula sana, vasos normales, retina aplicada 360°

OI: Edema de capa de fibras nerviosas además de edema macular con área de hemorragia de 2.5 diámetros de disco, condensada intrarretinal temporal al disco que conecta con la mácula, contusión retinal temporal superior menor de 2 diámetros de disco, resto normal

HUV: Sin servicio de oculoplástica, se solicita valoración por retina

Manejo: Optive 1 gota 4 veces al día en ojo izquierdo

Paraclínicos:

Leucocitos: 9.84 Neutrófilos: 6.95, linfocitos 1.80, eosinófilos 0,14 Hb: 11,6. Plaquetas: 366.000, PCR 38,,48

• Estudios BAAR negativos.

• Cultivo de contenido maxiloetmoidal: Positivo para Klebsiella pneumoniae BLEE

• Hemocultivos: Negativos a las 24 horas de incubación

INFECTOLOGÍA: Cambio a voriconazol, una vez se cumplan 14 de días de manejo con Anfotericina B

Diagnósticos: 

1. Sinusitis fúngica invasiva por Aspergillus spp

2. Ectima gangrenoso: Aspergillus spp, Klebsiella pneumoniae BLEE

3. Trombosis del seno cavernoso a descartar: Oftalmoplejía,.

4. Ocluisión de arteria central de la retina

Preservación macular por arteria cilioretiniana con propable neuropatía óptica por contiguidad a sinusitis etmoidal (NPL).

Sin signos de endoftalmitis

Solicita:

• Angiografía fluoresceínica AO y reevaloración

Infectologia presenta el KOH  a micología 

Contenido maxiloetomoidal: KOH Aislamiento de Rhizopus spp (Mucormicosis.). Se reajusta dosis de Afotericina B. 

Inician: 

• Isavuconazol

AngioRMN cerebral: Descartó trombosis de senos cavernosos y en su lugar sugirió que imagen era compatible con absceso. 

No beneficio de anticoagulantes.

Reporte: 

Se observa compromiso intraorbitario hacia el ápex de la cavidad, por lesión de localización intraconal adyacente al aspecto lateral en relación al nervio óptico, lesión en forma de "huso", que realza periféricamente tras la administración de medio de contraste midiendo aproximadamente 24. 2 x 8. 2 x 9. 8 mm (AP x T x CC), lesión que presenta restricción en difusión, la cual es compatible con absceso en fase de flegmón. Se observa realce del nervio óptico en su porción intraorbitaria, hallazgo a correlacionar con proceso inflamatorio, a correlacionar con posible déficit visual. No se observan signos de trombosis de las venas orbitarias ni del seno cavernoso. Se aprecia ocupación parcial del seno frontal, hacia el lado izquierdo por material con intensidad de señal de tejido 

RNM CEREBRAL T2 

AVSC a 3 metros: OD: 20/40 PH 20/30. OI: NPL

Pupilas sin cambios respecto a anterior valoración

Externo: Ptosis izquierda, no proptosis, lagoftalmos de 2mm que expone conjuntiva inferior

MEO´s: OD sin restricciónes. OI: -4 en todos los movimientos

Biomicroscopía:

OD: Sin alteraciones

OI: Quemosis inferior sin hiperemia, córnea clara anestésica, cámara anterior formada, iris sin alteraciones, cristalino transparente

Tonometría bidigital AO normal

Polo posterior:

OD: Disco óptico de bordes dfinidos, ANR rosado, exc 30%, mácula sana, vasos normales, retina aplicada 360°

OI: Disco de bordes definidos, exc 0.3-0.4, arteria cilioretiniana a las 9, retina pálida con mancha rojo cereza, respeto de área macular, no hay vitreitis

Diagnósticos:

1. Sinusitis fúngica invasiva por aspergillus

2. Neuropatía óptica izquierda por sinusopatía y compresiva

3. Oclusión de la arteria central de la retina izquierda con ciliiorretiniana y preservación macular

Plan:

Por absceso intraconal lateral al nervio óptico comentan con oculoplástica externa, quien considera dadas las condiciones drenaje por parte de ORL de forma endoscópica. 

Procedimientos: Descompresión de órbita vía inferior (drenaje de absceso), hemimaxilectomía izquierda, decorticación y curetaje óseo maxilar y reconstrucción de bóveda palatina. toma de cultivos para bacterias y hongos. 

KOH: Negativo

• Se cambio vancomicina por ampicilina/sulbactam

Patología: Adicional a Mucor spp, presencia de colonias bacterianas de Actinomyces spp

Cultivo de contenido maxilar: Aislamiento de E. cloacae sensible a meropenem y E. faecalis sensible a ampicilina

Infectología: Suspende meropenem e inicia ciprofoxacino. 

AVSC a 3 metros: OD: 20/25-2. OI: NPL

Pupilas sin cambios respecto a anterior valoración

Externo: Ptosis izquierda, no proptosis, lagoftalmos de 2mm que expone conjuntiva inferior

MEO´s: OD sin restricciónes. OI: -4 en todos los movimientos

Biomicroscopía:

OD: Descamación en base de cilios, conjuntiva sin alteraciones, córnea clara, cámara anterior formada, iris sin alteraciones, cristalino transparetne

OI: Descamación en base de cilios, quemosis inferior sin hiperemia, córnea clara anestésica, cámara anterior formada, iris sin alteraciones, cristalino transparente

Tonometría bidigital AO normal

Polo posterior:

OD: Disco óptico de bordes dfinidos, ANR rosado, exc 30%, mácula sana, vasos normales, retina aplicada 360°

OI: Disco de bordes definidos, exc 0.3-0.4, arteria cilioretiniana a las 9, retina pálida con mancha rojo cereza, respeto de área macular, no hay vitreitis

Pendiente Angiografía fluoresceínica AO, sin signos de endoftalmitis.

Diagnósticos 

1. Sinusitis fúngica invasiva por mucormicosis
   -Rhizopus spp

2. . Infección en senos paranasales
   -Klebsiella pneumoniae BLEE
   -Actinomicosis
   -Enterobacter cloacae productor de carbapenemasa CARBA NP positivo
   -Enterococo faecalis patrón usual.

- Anfotericina B liposomal ampolla 50 mg. 300 mg EV cada 24 horas
- Isavuconazol tabletas 100 mg. 2 tabletas cada 8 horas vía oral .
- Ampicilina/sulbactam 3 gr cada 6 horas IV

Realizado por:

• Carlos Andrés Hernández

• Juliana Erazo Flórez