高位脛骨截骨矯正手術之前，你應該知道的五件事！
如果你有退化性膝關節炎，那麼你可能聽過高位脛骨截骨矯正手術(High tibial osteotomy, H.T.O.)，它有個很吸引人的別名“保膝手術”，在考慮接受這樣的手術之前，我們一起來檢視一下，你是否對高位脛骨截骨矯正手術有足夠的了解？
1 我適合接受截骨矯正手術嗎？
簡單來說，年紀相對輕或是活動度需求相對高、膝關節內側疼痛合併X光片顯示只有內側膝關節面磨損的狀況下，就是初步可以考慮截骨矯正手術的族群。
更深入地說，文獻1指出以下因素會導致手術結果不理想，包括：
1. 不只有內側膝關節面磨損，還有問題 (例如：韌帶不穩定、其他關節面也有磨損、手術前關節活動角度不佳)
2. 肥胖
3. 手術矯正角度不佳或是截骨處癒合出了問題
以上，第1、2點是手術醫師如何選擇病患，第3點是關乎手術醫師的技術層面。意思是手術醫師的功課在於正確地辨別病患是否適合接受截骨矯正手術、針對病患體重問題作出建議、適當的手術前矯正計畫及良好的手術固定以確保截骨處的癒合順利。
2 截骨矯正手術，是藉由矯正脛骨(小腿骨)來達到延緩膝關節退化的手術
“保膝不換膝”的標語，部分解釋了截骨矯正手術的作法，手術內容基本上不會動到膝關節內的構造，而是針對近端脛骨(小腿骨)做截骨以及角度的矯正。
手術傷口不在膝關節上，而是略在膝關節下方，位於近端脛骨(小腿骨)的部分。
高位脛骨截骨 VS. 微創人工膝關節手術傷口
手術大致分成三步驟：
Step 1：截骨
在脛骨(小腿骨)近端製造一個截骨切線，製造一個不完全骨折。
Step 2：矯正
根據手術前計畫，從內側截骨切線撐開切口，達到預定角度。
Step 3：鋼板固定
撐開切口矯正後，使用鋼板固定，其截骨處可使用不同材料支撐。
3 客製化3D列印輔助截骨矯正手術，協助手術前計畫有效的於手術中執行
手術前的必備檢查項目，全下肢X光片(long film, triple film)，可以使用電腦軟體輔助，運算出使得受力軸線回到膝蓋中心點所需矯正的角度為多少，也就是脛骨內側需撐開多少厚度(公釐)才能達到這樣的矯正角度。
電腦軟體輔助 | 運算下肢受力軸線
客製化3D列印輔助，是利用手術前做下肢電腦斷層(CT scan)掃描，利用軟體重建下肢骨模型並依照骨頭表面的“地形”以3D列印出截骨用的導引板，告訴手術醫師從哪裡切、切多深，以及在手術當中輔助多重確認當下矯正角度是否正確。
3D列印的角色在於降低手術技術門檻，確切的矯正角度，還是在手術醫師評估病患年紀、體重、活動程度以及諸多因素之後做出決定。
4 截骨矯正手術的術後恢復期要多久？
截骨矯正手術後，不需石膏，膝蓋角度彎曲以及姿勢擺位都沒有限制，在良好的疼痛控制狀況下，可以早期下床行走。手術後的早期復原(ERAS, enhanced recovery after surgery)，是目前截骨矯正手術的發展趨勢，其中一個相當重要的環節，在於立即完全負重。
手術後要拿拐杖嗎？
能不能立即完全負重，與截骨處選擇怎樣的支撐物，以及鋼板的固定力有關，以我個人手術習慣而言，常規使用異體骨支撐截骨處，若是使用健保鋼板，會建議手術後部分負重配合拐杖使用六週，若是使用自費鈦合金鋼板，可以允許手術後立即完全負重，其拐杖使用時間視個人狀態放掉。然而，其差別基本上僅在於前六週，因為截骨是製造“不完全”的骨折，其骨頭生長速度相較於一般創傷骨折要快上許多，六週時以X光片確認截骨處骨頭生長狀況良好後，就皆可以完全負重。但別忘了，手術後另一個影響走路的因素，還有疼痛，所以一般而言會建議病患拐杖至少前兩週協助行走，以避免因為疼痛或是肌力不夠軟腳跌倒受傷。
那什麼時候可以回去上班呢？
這要看工作內容性質，如果是辦公室上班族，工作多坐在辦公桌前，可能可以考慮一個月左右或是以內，但如果是久站或是頻繁走動，則建議至少六週或是至兩個月會比較舒服，又如果是需要頻繁上下樓梯、搬重物等勞力工作，則建議至少兩個月以上的休息會較為足夠。這樣的建議，是基於有足夠的緩衝時間以避免過早過多的活動導致的不適，若恢復狀況良好超過進度，何時恢復工作沒有限制。
5 截骨矯正手術可以撐多久？是不是一輩子不用換關節？
根據近期文獻報告2-4，十年的成功率大約介在81.7-91.6%之間，這樣不錯的成績，是建立在正確的手術決定、順利的手術過程，以及最關鍵的因素，維持標準體重！
固定的運動習慣，避免頻繁蹲跪或是過度勞動搬重，搭配飲食維持標準體重，是保護膝蓋免換關節最重要的長期功課！
然而，時至現今的觀念而言，截骨矯正手術的本質，仍然是在延長關節使用的壽命及減緩疼痛的症狀，所以，病患不應有不適切的期待，相對的，手術醫師也不該有過度的保證。
結論
高位脛骨截骨矯正手術，又稱保膝手術，不管名稱多吸引人，充分理解手術的本質和需要注意的事項，才能得到最好的結果！
參考文獻
1. A Critical Appraisal of Medial Open Wedge High Tibial Osteotomy for Knee Osteoarthritis. Vaishya et al. JCOT, 2018.
2. Ten-Year Results of Medial Open-Wedge High Tibial Osteotomy and Chondral Resurfacing in Severe Medial Osteoarthritis and Varus Malalignment. Schuster et al. AJSM, 2018.
3. Opening-wedge High Tibial Osteotomy with a Secure Bone Allograft (OsteopureTM) and Locked Plate Fixation: Retrospective Clinical and Radiological Evaluation of 69 Knees after 7.5 Years Follow-up. Villatte et al. OTSR 2015.
4. Survival of opening versus closing wedge high tibial osteotomy: A meta-analysis. Kim et al. Sci Rep. 2017
2019-01-06