保膝手術的不成功｜談高位脛骨截骨矯正手術後的人工膝關節置換手術
保膝手術的不成功｜談高位脛骨截骨矯正手術後的人工膝關節置換手術
Embedded Files
撰文 | 台北榮總骨科 蔡尚聞醫師
高位脛骨截骨矯正手術的目的，藉由矯正過度O型的下肢軸線以減低內側關節軟骨的磨損，延長自我關節使用年限和減緩疼痛症狀，然而，當關節軟骨磨損持續變壞，合併關節疼痛症狀惡化影響日常生活，此時首要的手術治療會是全人工膝關節置換手術。
至於哪些因素可能導致高位脛骨截骨矯正手術的不成功？在這樣的狀況下置換全人工膝關節會不會有額外的風險？換完的結果好不好？讓我來為大家說明！
影響高位脛骨截骨矯正手術結果的因素
影響高位脛骨截骨矯正手術結果的因素
即便高位脛骨截骨矯正手術的用意良善，但其結果仍然隨著時間慢慢變差，下列因素都有可能導致長期結果較差1,2，概念上分成無法調整或是可調整的因素：
無法調整的因素 (病患就醫時已經發生的狀態)：
無法調整的因素 (病患就醫時已經發生的狀態)：
(1) 手術前膝蓋疼痛症狀持續較久
(2) 手術前功能分數較差
(3) 手術前膝蓋退化分期較嚴重 (內側骨刺明顯、關節軟骨縫隙較狹窄)
可調整的因素 (病患手術前後可以努力的目標)：
可調整的因素 (病患手術前後可以努力的目標)：
(1) 肥胖
(2) 抽菸
(3) 固定的運動習慣以及鍛鍊肌力
這些因素的整合怎麼解讀呢？如果想要使得接受高位脛骨截骨矯正手術的結果達到最好，病患的責任在於有足夠的認知能夠設定完全戒菸、減重以及健康運動習慣等目標，不能對高位脛骨截骨矯正手術有不適切的期待，以為只要接受這樣的手術之後，不必做出任何努力，膝蓋就不會痛、軟骨不會磨損、一輩子不用換關節。反之，截骨矯正手術與後續的健康行為在我們看來，等同重要！
年紀輕是接受高位脛骨截骨矯正手術最有力的理由，其原因在於過輕的年紀置換人工關節可能會面臨關節使用年限不足而需要再次接受置換的結果。但也必須理解每個人就醫時都有狀態的的不同，如果膝蓋的疼痛症狀持續時間較久較嚴重、且X光片分級在第三、四級退化表現者，接受高位脛骨截骨矯正手術後的症狀緩解成效就可能會打折扣，做完手術之後症狀一樣會有大幅進步，但可能無法百分之百消除，但是試圖改善可調整的因素包括戒菸、減重、固定運動而不要過度勞動，可以讓症狀的改善更令人滿意！
怎樣叫做“高位脛骨截骨矯正手術不成功”？
怎樣叫做“高位脛骨截骨矯正手術不成功”？
常有門診病患瞪大眼睛觀察做完矯正手術後的內側關節縫隙有沒有比較打開，“醫生，我這縫隙有比較開，是軟骨長出來了嗎？” “我膝蓋內側的疼痛有改善，是因為軟骨長出來了的關係嗎？”
目前的研究方向都試圖驗證這個轉移負重(load-transfer)的手術因為降低內側的關節軟骨受力，讓內側磨損的軟骨得到“喘息”而有可能可以再長出新的軟骨，但即便從關節鏡看到關節軟骨有些微“新生”的證據，這樣的細微證據與疼痛改善的關係目前仍然無法證明其關聯性，意思就是疼痛症狀的改善與受力角度的改變才是觀察重點，而非軟骨到底長出來了沒。
病患都是因為膝關節炎接受高位脛骨截骨矯正手術，所以總是能夠在X光片上找到退化性關節炎的表徵，所以手術之後的不成功，不是僅是觀察到X光持續磨損變化，更重要的是病患臨床症狀的變差。
(1) 膝關節疼痛持續惡化
(1) 膝關節疼痛持續惡化
(2) 膝關節活動角度受限嚴重 (伸不直或是彎不起來)
(2) 膝關節活動角度受限嚴重 (伸不直或是彎不起來)
(3) 膝關節感覺“支撐力”不夠，常常感到軟腳
(3) 膝關節感覺“支撐力”不夠，常常感到軟腳
如果存在上述症狀，且即便已經最佳化所有外在條件(包括體重、抽菸習慣)，或是接受保守治療包括吃藥、局部注射都無法緩解的時候，此時就須考慮是否接受手術來恢復功能和緩解疼痛，此時手術基本上以全人工膝關節置換為主流而有效的治療方式。
在美國的骨科醫師，很喜歡詢問病患你膝蓋痛幾分(0-10分，0分完全不痛，10分疼痛難耐)5，這樣問問自己，如果日常生活當中活動走路運動時後的疼痛是超過五分以上，或是開始顯著影響生活品質，包括因為會痛而不願意旅行遊玩、出門買菜、散步運動，或是同樣的動作耐受度明顯下降，包括以前運動一次可以半小時一小時沒問題，但是漸漸因為疼痛而縮短成十分鐘二十分鐘不到就不想動了，這就是生活品質的損失。
與台灣病患族群略有差異，美國病患對於自我的生活品質和管理意識較高，台灣的病患族群較為傾向忍耐，藉由減少活動來降低疼痛，的確，膝蓋退化大多也是“動了才痛，不動不痛”，但利用減少活動來處理疼痛對於生活品質的隱形損失，相較於充分與醫師溝通討論各種非手術或是手術的處理方式，可能更為巨大。
截骨手術後，再接受人工膝關節置換手術，有什麼要注意的問題？
截骨手術後，再接受人工膝關節置換手術，有什麼要注意的問題？
(1) 手術困難度的增加
與沒有開過刀的膝蓋相比，接受過矯正手術的膝蓋會有較明顯的髕骨下方以及膝蓋外側組織沾黏、內側副韌帶鬆弛以及手術裁切計畫的不同，根據研究3指出，這樣的差異可能導致手術時間略為延長，也可能需要合併較多的手術步驟，主要是處理沾黏，來讓人工關節組件得以順利裝置。
截骨手術後接受人工膝關節置換手術X光片
截骨手術後接受人工膝關節置換手術X光片
(2) 手術感染風險的提高
膝蓋手術的原則，在於手術次數能夠越少越好，雖然先前的矯正手術並未直接打開關節，但是根據研究4指出仍然存在略為升高的感染風險。
(3) 要更努力做復健
與沒有開過刀的膝蓋相比，這樣的人工膝關節手術術後可能會有略差的活動角度，特別是指彎曲的部分，平均而言大約可達100-110度3之間，大約是坐矮椅子的程度。
會稍微提到關於“需要注意的問題”，因為許多臨床報告當中，相較於沒有開過刀的膝蓋，存在這樣的證據1,2,3,4需要提醒手術醫師和病患其相關的風險和注意事項。但其實在臨床經驗上，這樣的手術並不會真的特別困難，手術過程中小心處理沾黏的問題，注意內側副韌帶不可過度再放鬆，注意人工關節裝置後的內外鬆緊度平衡問題，注意髕骨組件的軌道是否正確，注意皮膚和先前傷口的狀態，小心縫合及處理，如果有需要的話考慮延長使用預防性抗生素的時間，更仔細的觀察傷口狀態，基本上這些手術醫師的功課都能注意到的話，這樣的手術仍會相當安全順利。
人工膝關節手術後需要復健，其中最需要努力的項目就是彎曲，通常兩個月內都是練習彎曲的“黃金時期”，在矯正手術後的病患更需要注意這點，其他項目像是走路、伸直抬腿肌力訓練、上下樓梯等動作隨著時間和疼痛感的逐漸下降都可以蠻自然的回復正常，但根據研究3提出的100-110度的“平均”彎曲角度，我們都真心希望能夠比這個數字更好，所以有接受這樣手術的考量時，這會是病患手術後最重要的功課！
小結：
小結：
高位脛骨截骨矯正手術後的人工關節置換，結果仍然安全理想，能夠充分了解醫師和病患方面在手術前後需要注意哪些事情，能夠讓整個過程更順利圓滿！
參考文獻
1. Conversion total knee arthroplasty after failed high tibial osteotomy. Sang et al. KSRR, 2016
2. Factors that influence high tibial osteotomy results in patients with medial gonarthritis: a score to predict the results. Spahn et al. Osteoarthritis Cartilage, 2006.
3. Total knee arthroplasty after high tibial osteotomy, A systematic review. TM van Raaij et al, BMC musculoskeletal disorder, 2009.
4. Complications in total knee arthroplasty after high tibial osteotomy. Farfalli et al. Orthopedics, 2012.
5. Effect on pre-cooling injection site on pain perception in pediatric dentistry: “A randomized clinical trial” Ghaderi et al. Dental research journal, 2013.
2019-05-08
Google Sites
Report abuse