微創膝關節手術不迷思｜

“醫生，你說我的膝蓋要手術，手術是微創嗎？”

”某醫生說要幫我膝蓋做微創手術，傷口只有兩個小洞，兩天就可以出院？”

微創手術近年來非常廣泛的被提到，標榜的是比起“傳統手術”有更小的傷口以及更快的恢復，但比“微創”這兩個字更重要的，是要了解你究竟要接受的，是“怎樣的手術”，以及這樣的手術目的是為了解決你什麼問題，能夠帶來怎樣的幫助。

接下來為大家介紹的，是常見門診會被提到所謂“微創膝關節手術”的種類，來簡介手術怎樣執行，以及是針對怎樣的問題來做處理。

膝關節的退化，除了軟骨磨損、骨刺生成以外，也常合併下列構造的損傷以及問題，其治療的原則也與年輕族群同樣構造的損傷，邏輯大有不同：

(1) 前十字韌帶斷裂

與年輕人運動受傷造成的前十字韌帶斷裂發生原因不同，膝蓋因為退化磨損會增生許多骨刺，而增生的關節內骨刺位置如果很接近前十字韌帶，就很有機會反覆摩擦導致前十字韌帶的斷裂。

“前十字韌帶斷了，難道不會造成膝蓋不穩定、容易扭傷，像年輕人受傷之後一樣嗎？”

多半不會。因為膝蓋的退化造成的骨刺增生，多半會讓膝蓋較為卡卡、活動角度經年累月的變得稍微較差，無形中也提供的膝蓋某種“卡卡的穩定度”，另外，膝蓋退化的族群多半發生在中年之後，這個族群的運動功能需求不像年輕人需要常有急停、急煞、變線轉向等變化快速的下肢動作，自然不會造成不穩定。

“膝蓋退化導致的前十字韌帶斷裂，需要重建嗎？”

因為多半不會造成明顯的不穩定，所以相對而言不需要。

(2) 半月板破裂

關節退化，磨損的不只是軟骨本身，對於擔任分散重量以及吸震功能的半月板，夾在中間，也會有相對應的磨損破裂。

“我的半月板破了，可以縫起來嗎？”

半月板的破裂有很多種，膝關節退化導致的半月板破裂通常經過相當時間的摩擦，所以其斷面常呈現複雜型破裂型態(complex, degenerative tear)且血流供應很差，就算縫合也不會癒合，所以多半不具縫合的價值。

然而，半月板的破裂斷端可能會在關節彎曲伸直的時候造成“卡住”或是“瞬間疼痛軟腳”，我們稱作機械式症狀(mechanical symptoms)，如果頻繁出現這樣的症狀，經由安排核磁共振造影掃描(MRI)確診後，可以考慮接受關節鏡半月軟骨修整手術。

(3) 滑膜炎合併關節積水

軟骨磨損刺激關節內發炎因子濃度增加，會使得滑膜增生合併關節積水腫脹，造成病患角度活動受限以及不適感，根據目前的證據，使用關節鏡手術清除滑膜和積水僅能帶來短期的症狀改善，長期而言對於退化的本身或是症狀沒有幫助。這類症狀，多半能藉由保守治療，包括口服消炎止痛藥物、針劑類固醇局部注射、休息以及熱敷達到同等效果的緩解。

小結：

如果醫師建議的所謂微創手術指的是關節鏡手術，傷口大小會是二至三個一公分的傷口，住院時間大約二至三天，在膝關節退化的角色上，目前唯一被證實有效的，僅存在於半月板破裂導致卡住的，所謂機械式症狀的解除，其他症狀的改善都是短期，對於長期症狀的改善或是關節軟骨退化結構上的改變，沒有幫助。

膝關節的組成分成三個關節面：內側脛骨股骨關節、外側脛骨股骨關節以及髕骨股骨關節。多數的磨損不會是三個關節面通通磨壞，所以部分人工關節置換手術的概念，就是只去“修理”壞掉的部分，把好的構造留下來不要破壞。

單髁人工膝關節置換手術(unicompartmental arthroplasty, UKA)

“我去照X光片, 醫生說我的關節內側磨損外側沒事，為什麼我要換全套關節？”

多數的膝關節磨損都發生在內側脛骨股骨關節，而外側脛骨股骨關節以及髕骨股骨關節磨損程度很輕微，基於“哪裏壞了就修哪裡”的原則，出現了單髁人工膝關節的設計。

單髁人工膝關節的好處，在於僅修整置換內側脛骨股骨關節(或是外側)的軟骨面以及半月板，保留了前後十字韌帶和其他好的關節軟骨，所以有文獻¹指出這樣的手術比起全人工膝關節有較小的傷口、較快的恢復以及較好的功能表現，因為關節內的“改變”較少，膝蓋的本身在活動上也較為“自然”。

然而，因為單髁人工膝關節僅對於內側脛骨股骨關節(或是外側)的軟骨面做出修整，又保留了眾多周遭的組織，因為“改變”較少，對於膝關節變形角度的要求和周遭組織的健全功能要求就更高：

(1) 膝關節變形角度不可以太嚴重

(2) 健全的前十字韌帶功能

另外，這類膝關節的使用壽命，相較於全人工膝關節，更需要檢視病患體重、活動狀態以及年紀，較為嚴格的檢視這些條件，才能避免單髁人工膝關節的早期失敗：

(3) 病患體重不可以過重

(4) 病患活動程度不可以太高

(5) 病患年紀不可以太年輕

小結：

單髁人工膝關節為處理單一位置(內側或外側脛骨股骨關節)的軟骨磨損，使其恢復光滑面(resurfacing)，然而對於矯正變形角度能力(realignment)相當有限。要做這樣的手術必須滿足諸多必要條件，所以相對的適合的族群較少，如果不符合以上條件，特別是膝關節變形角度過大、前十字韌帶功能不良的病患，在人工關節的選擇上，就需要考慮置換全人工膝關節。

髕骨股骨人工關節置換手術(patellofemoral arthroplasty, PFA)

髕骨股骨關節的磨損，就是膝關節前面這個“膝蓋骨”的磨損，也有針對這個關節面的人工關節設計，適用前提為僅只於髕骨股骨關節的磨損，要確認內側及外側的軟骨面都是健全的。多數退化性關節炎除了髕骨股骨關節面之外，多數還有合併內側或是外側脛骨股骨關節的磨損，所以適合這種人工關節置換手術的病患族群也相對小眾。

小結:

部分人工關節置換手術的概念，是基於“哪裏壞了就修理哪裡”，不要破壞犧牲正常的組織構造，因為置換組件大小較小，傷口一般而言相較於全人工膝關節而言也會較小。

全人工膝關節的“微創”，指的是以較小的傷口、較少程度切割股內側肌的方式來裝置人工膝關節的組件。

過往的文獻回顧²指出，以微創的手術方法置換人工膝關節可能有下列“手術後短期”的好處：

(1) 術後疼痛較輕

(2) 股四頭肌功能恢復較快

(3) 失血量較少

(4) 膝關節活動角度較好

(5) 住院天數較短

然而，用較小的傷口做一樣的手術步驟，不可避免的會增加手術困難度，所以也有下列疑慮：

(1) 人工關節組件裝置不正

(2) 手術時間延長

(3) 感染風險增加

因此，甚至有國外的醫院衛教網站³會分析並建議病患“不要”接受微創人工膝關節手術，而是建議接受“傳統”人工膝關節手術，特別是在某些會增加手術難度的情況，包括：體重較重的病患、肌肉很壯的男性病患、同側膝關節曾做過其他手術等狀況，其原因在於沒有必要為了短期的好處影響到病患最終的結果。

人工關節組件所裝置位置的精準度和正確性，是最最重要的關鍵。手術量大、經驗豐富的手術醫師，能夠流暢的完成磨損軟骨的裁切、肌肉組織的分離與縫合，而人工關節組件精準而正確的裝設，才能確保病患能夠擁有最好的術後恢復及功能。

的確，切莫因為過度強調“微創小傷口”而本末倒置，反而產生足以影響結果的狀況，包括人工關節組件裝置角度及位置不正確、沒有清除乾淨的骨水泥碎屑、破壞了應該保留的肌肉韌帶構造等，都會造成不盡理想的手術結果。

所以，對於膝關節微創手術，我們這樣理解:“在確保手術安全順利、關節組件位置裝置正確的前提之下，傷口能小儘量小、組織破壞能少儘量少！”還有我們手術醫師端的自我要求: “如果能夠開小傷口達到一樣良好的手術品質，傷口為什麼要大？”

結論

“微創”的這個名詞是手術醫師自我要求進步的目標，但病患不要過度執著於“微創”這兩個字，而模糊了究竟要接受的是怎樣手術的本質，要解決的是怎樣的膝關節問題，對於自己要接受的“微創膝關節手術”，務必要有更全面的理解！

參考文獻:

1. Unicompartmental knee arthroplasty: Is the glass half full or half empty? Murray DW et al. BJJ, 2015.

2. Minimally invasive total knee arthroplasty: a systematic review. Khanna et al. Orthop Clin North Am, 2009.

3. Why minimally invasive knee replacement may not be for you. Cleveland Clinic website.

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