ATROFIA ÓPTICA DOMINANTE

Historia Clínica

CONSULTA 1: NEUROOFTALMOLOGÍA 13/08/2018

Paciente femenina de 56 años, Colombiana, vive en Canadá, quien consulta refiriendo pérdida visual progresiva que nota desde los 18 años cuando inicio proceso para licencia de conducción.

Acude con campo visual de un año previo a la consulta, un OCT de 2016 y una angiografía.

Antecedentes:

Patológicos: Dislipidemia. Hipotiroidismo. Osteopenia
Medicamentos: Eutirox, Rosuvastatina, Carbonato de calcio.
Quirurgicos: blefaroplastia superior AO.
Alergias: niega.
Familiares: hermano con glaucoma.
Otros: niega.

Examen oftalmológico

AV: - OD CC 20/80 PH 20/80 - OI CC 20/100 PH 20/100

Test de colores (Ishihara): AO 1/11.

Campo visual manual: Normal a la presentación de manos a cada lado de los meridianos horizontal y vertical. Cuenta dedos en 4 cuadrantes.

Pupilas: AO: reflejo directo 3/4, sin DPA

Biomicroscopía: AO párpados sanos, conjuntiva sana, cornea transparente, cámara anterior formada, iris sano, cristalino transparente.

PIO: 15mmHg AO

Fondo de ojo - Dilatación lente de 90D:

OD: disco óptico de bordes definidos, palidez del anillo neuroretinal temporal, reducción de capa de fibras nerviosas entre las 7 y las 11, excavación 50%, atrofia peripapilar, vasos y macula normal. Periferia normal.

OI: disco óptico de bordes definidos, palidez del anillo neuroretinal temporal, reducción de capa de fibras nerviosas entre las 7 y las 11, excavación 60%, atrofia peripapilar, vasos y macula normal. Periferia normal.

ANÁLISIS: Paciente con atrofia óptica sectorial con disminución moderada de la visión y discromatopsia en ambos ojos, al parecer se mantiene estable

ORDENES MÉDICAS:

Se solicita OCT de nervio óptico bilateral
SS campo visual bilateral
SS optometría
Control con neurooftalmología con resultados

EXAMENES COMPLEMENTARIOS CON LOS QUE ASISTIÓ EL PACIENTE A CONSULTA DE 2018:

Angiografía 21/01/2016:

- IDX: - Atrofia óptica sectorial OD y Atrofia pigmentaria macular OI.

OD: marcada palidez temporal, con hipopigmentación difusa del polo posterior, vasos atenuados.
Transito angiográfico: inicia a los 15 seg. con llenado vascular sin alteraciones mayores, la hipopigmentación da fluorescencia en área macular, lo cual no cambia en el curso del estudio.

OI: palidez temporal al disco, atenuación de vasos.
Transito angiográfico refleja zona de hipopigmentación en área macular que no cambia en el curso del estudio.

OCT de nervio óptico 22/01/2016 y 18/10/2018:

OD: promedio de capa de fibras nerviosas: 70, con adelgazamiento superior, inferior y temporal.
OI: promedio de capa de fibras nerviosas: 62, con adelgazamiento superior, inferior y temporal.

OD: promedio de capa de fibras nerviosas: 65, con adelgazamiento superior, inferior y temporal.
OI: promedio de capa de fibras nerviosas: 61, con adelgazamiento superior, inferior y temporal.

Campos visuales 22/06/2017: AO escotoma central.

Campos visuales 07/06/2023: AO escotoma central > en el ojo izquierdo.

CONSULTA 2: OFTALMOLOGÍA 19/05/2023

Motivo de Consulta: "Chequeo"

Enfermedad Actual:

Paciente con antecedente de desgarro retinal ojo derecho (agujero operculado superotemporal), atrofia optica, DVP, refiere hermana con atrofia optica (enfermedad huerfana) por lo cual acude a chequeo.

Examen oftalmológico:

AV: - OD CC 20/70 - OI CC 20/100

Tonometría: 12 mmHg AO

Ishihara AO: 1/11

Biomicroscopía:

OD Párpados con dermatochalasis, conjuntiva sana, córnea clara, cámara anterior formada, pupila central redonda, cristalino transparente, vitreo sin células.
OI: Párpados con dermatochalasis, conjuntiva sana, córnea clara, cámara anterior formada, pupila central redonda, cristalino transparente, vitreo sin células

Fondo de ojo - Método: Dilatación + Oftalmoscopio indirecto + lente de 20 dioptrias:

OD: DVP, disco inclinado con palidez, Excv. 0.5, atrofia peripapilar, mácula normal, agujero operculado superotemporal rodeado con láser.
OI: Disco inclinado con palidez, Excv 0.4, atrofia peripapilar, mácula normal.

DIAGNOSTICOS:

ATROFIA OPTICA DOMINANTE?

AP/ Se indica valoración por genética, tomografía del nervio óptico, electroretinograma patrón, control por neurooftalmología, valoración por baja visión.

Electroretinograma patrón (P-ERG) 20/06/2023

El P-ERG mide funcionalidad difusa de las capas superficiales de la retina (células ganglionares).

La onda (P50) muestra funcionalidad de las células ganglionares en la macula
La onda (N95) orienta sobre funcionalidad del nervio óptico, por lo que es útil para diferenciar alteraciones maculares de neuropatias ópticas.

En condiciones fotópicas y con la mejor corrección visual.

Hallazgos:

La onda (P50) muestra latencias normales con amplitudes disminuidas en ambos ojos.
La onda (N95) muestra latencias normales con amplitudes disminuidas bilaterales.

El estudio sugiere una alteración de la respuesta eléctrica a nivel macular y de capa de células ganglionares de ambos ojos.

Electroretinograma Multifocal (m-ERG) 20/06/2023

Dilatación pupilar y con la mejor corrección.

Hallazgos:

AO morfología de las ondas conservadas en la mayoría de sectores maculares, pero con un ligero aplanamiento de las ondas hacia los sectores maculares externos.
Tiempos de latencia normales.
El mapa de amplitudes muestra pequeñas zonas de depresión en las zonas maculares especialmente en las zonas superiores.

El estudio sugiere una respuesta eléctrica macular conservada bilateralmente con ligera disminución en las amplitudes de las ondas en los sectores maculares externos, especialmente superiores.

CONSULTA 3: 04/07/2023 NEURO OFTALMOLOGÍA

Motivo de consulta: "Control"

Enfermedad actual: Paciente con historia de disminución de la visión desde los 18 años quien presenta atrofia óptica bilateral, en quien se descarto enfermedad desmielinizante y lesión compresiva en vía visual. Se sospecha neuropatía óptica hereditaria. A su hermana le realizaron pruebas genéticas encontrandose mutación en el gen OPA1. A la paciente le estan realizando pruebas genéticas.

Examen oftalmológico:

AV: OD 20/100 CC PH 20/80 OI 20/150CC PH 20/100

Test de colores: 2/11 AO

Examen de pupila: Reflejo directo, 2/4 DPA negativo AO

Biomicroscopía: Conjuntiva sana, cornea transparente, cámara anterior formada, iris sin alteración, cristalino transparente.

Fondo de ojo:

OD: Disco óptico de bordes definidos, inclinado, palidez del anillo neuroretinal temporal, reducción de capa de fibras nerviosas entre las 7 y las 11, excavación 50%, atrofia peripapilar, vasos y mácula normal

OI: Disco óptico de bordes definidos, inclinado, palidez del anillo neuroretinal temporal, reducción de capa de fibras nerviosas entre las 7 y las 11, excavación 60%, atrofia peripapilar, vasos y mácula normal.

OCT 6/07/2023

OD: Adecuado centrado y señal. Promedio de capa de fibras nerviosas de 61. Radio vertical 0.61. Rum area 1.04. Volumen de copa 0.07. Patron gráfico con defecto en 4 cuadrantes.

OI: Adecuado centrado y señal. Promedio de capa de fibras nerviosas de 55. Radio vertical 0.74. Rim area 0.86. Volumen de copa 0.17. Patrón gráfico con defecto en 4 cuadrantes.

CONCLUSIÓN: Paciente con sospecha de atrofia óptica dominante en espera de resultado de pruebas genéticas. Se ha mantenido estable en el tiempo. Control en 6 meses con resultados de pruebas genéticas.

ATROFIA ÓPTICA DOMINANTE (DOA)

Atrofia óptica de Kjer (Dr. Poul Kjer); o Atrofia Óptica Autosómica Dominante.

OMIM = #165500 (gen OPA1).

Es una neuropatía óptica y una enfermedad mitocondrial hereditaria.

Enfermedad progresiva bilateral que causa degeneración de las CGR llevando a ceguera.

Inicialmente se caracterizó por pérdida visual bilateral progresiva y defectos en la visión de color que puede ser imperceptible en la infancia pero inicia en esta etapa.

VARIANTES

DOA PLUS: asociada a sordera neurosensorial y otras manifestaciónes clínicas como miopatía, oftalmopatía, oftalmoplejía externa progresiva, neuropatía periférica, ACV, esclerosis múltiple o paraplejía espástica.
- OMIM = #125250

DOA C: asociada a cataratas. Catarata cerúlea de punto azul anterior y/o posterior. Mutación OPA 3.
- OMIM = #606580

Epidemiología

Atrofia óptica tipo 1 afecta a 1 de cada 35.000 personas en todo el mundo.

Más común en Dinamarca: aproximadamente a 1 de cada 10.000 personas.

Etiología

Herencia AD.

Causada por mutaciones en el gen OPA.

Proteína OPA1 se encuentra dentro de las mitocondrias.

Papel clave en la organización de la forma y estructura de las mitocondrias y en la muerte celular controlada ( apoptosis )

Proteína OPA1 - Involucrada en un proceso llamado fosforilación oxidativa y juega un papel en el mantenimiento del ADN dentro de las mitocondrias, llamado ADN mitocondrial (mtDNA).

Resultados: problemas con la función mitocondrial. Las mitocondrias se deforman y desorganizan y tienen capacidades reducidas de producción de energía.

Las células que contienen estas mitocondrias que funcionan mal son más susceptibles a la apoptosis. En particular, las células que tienen altas demandas de energía, como las células ganglionares de la retina.

Fisiopatología

Genes OPA expresados en todo el cuerpo.

Distribución mitocondrial peculiar en las CGR, lo cual las hace + sensibles a la mutación del gen OPA1.

CGR son las únicas neuronas expuestas al estrés de la luz del sol todo el día, lo que genera radicales libres que favorecen la apoptosis, lo que conjunto con la mutación confiere una alta susceptibilidad de estas células a la muerte celular.

Hallazgos clínicos

Inicio en la infancia (1ra década de la vida) con queja de problemas de lectura o asintomático.
Pérdida de visión leve a severa bilateral que suele ser asimétrica (incidiosa), en adultos es rápida, irreversible.
AV 20/20 hasta PL; 40% > 20/60; con una pérdida de visión de 3 líneas por cáda década de la vida.
Defecto del campo visual central o paracentral.
Campo periférico suele ser normal.
Defecto de la visión del color, a menudo descrito como pérdida adquirida de azul-amarillo (tritanopia).
Reflejos pupilares normales.

Examen oftalmológico

Fondo de ojo:

Palidez del nervio óptico (el signo cardinal) que suele ser bilateral y simétrica, que puede ser temporal (50% de los individuos) y global (50%).
Excavación papilar profunda (21% de los ojos con OPA1).
Palidez del borde neurorretiniano en la mayoría de los casos, a veces asociada con una media luna gris pigmentaria temporal.

Pruebas diagnósticas

Tomografía de Coherencia Óptica:

Reducción del grosor de capa de fibras nerviosas de la retina en los 4 cuadrantes y por ende de las células ganglionares de la retina.
Mayor en el cuadrante temporal.
Excavación aumentada.

Campos visuales:

Escotoma central, centrocecal o paracentral grande en pacientes gravemente afectados.
Campo periférico preservado.
(Presentado por la paciente - escotoma central)

Angiografía:

Flujo sanguineo reducido en la región temporal del disco óptico.

Electrofisiología:

Potenciales evocados visuales (PEV) - ausentes o retrasados, lo que indica un defecto de conducción en el nervio óptico.
El electrorretinograma de patrón (PERG) - proporción anormal de N95:P50, con una reducción en la amplitud de la forma de onda de N95 (presentado por la paciente)
El componente N95 de la PERG es específico de las células ganglionares de la retina, este hallazgo respalda el origen de la atrofia óptica en las células ganglionares.
El PERG normal consiste en un pico positivo prominente a los 50 ms (P50) y un valle amplio y lento con un mínimo a los 95 ms (N95). El componente P50 positivo se ve afectado invariablemente en la disfunción retiniana y macular, mientras que el componente N95 negativo se ve afectado principalmente en la enfermedad del nervio óptico. Además, se ha demostrado que la relación entre N95 y P50 es una medida eficaz de la función de las células ganglionares de la retina.

Potenciales visuales evocados de un paciente con DOA.

OD: dentro de límites normales.
OI: leve pérdida de amplitud.

P-ERG reducción de N95 con conservación de P50.

Diagnóstico

El diagnóstico de atrofia óptica tipo 1 (OPA1) se establece en un probando con los hallazgos clínicos y/o una variante patogénica heterocigota (o probablemente patogénica ) en OPA1 identificada mediante pruebas genéticas moleculares.
La identificación de una variante heterocigota de OPA1 de significado incierto no establece ni descarta el diagnóstico.
Los enfoques de pruebas moleculares pueden incluir pruebas de un solo gen, uso de un panel de múltiples genes y pruebas genómicas.
Pacientes con síntomas extraoftalmológicos requeren manejo multidisciplinario con genética, neurooftalmología, neurología y ORL, idealmente especialistas en enfermedades mitocondriales.

Diagnóstico diferencial

Todas las causas de neuropatías ópticas bilaterales: compresivas, inflamatorias, desmielinizantes, isquémicas, glaucomatosas, tóxicas y metabólicas.
Glaucoma de tensión normal: edad adulta, pérdida de visión central en estadio avanzado de la enfermedad.
Neuropatías ópticas tóxicas como la relacionada con el alcohol, y otras como cianuro, plomo y monóxido de carbono. Además la asociada a desnutrición.
Medicamentos: etambutol, isoniazida y disulfiram.
Otras neuropatías hereditarias, como la neuropatía óptica de Leber.

Tratamiento

Ayudas para la baja visión para la disminución de la agudeza visual.

Evaluaciones oftalmológicas anuales (incluida la medición de la agudeza visual, campos visuales y tomografía de coherencia óptica) y evaluaciones auditivas.

EVITAR: Tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol, medicamentos (antibióticos, antivirales) que interfieren con el metabolismo mitocondrial.

APRENDIZAJES

No todas las excavaciones aumentadas son glaucoma.
No toda pérdida visual de la infancia es ambliopía
Se debe ver el fondo de ojo de los pacientes
¿El hermano sí tendrá glaucoma?
Conocer otras enfermedades oculares genéticas que tienen presentación tardía

BIBLIOGRAFÍA

Holder GE, Votruba M, Carter AC, Bhattacharya SS, Fitzke FW, Moore AT. Electrophysiological findings in dominant optic atrophy (DOA) linking to the OPA1 locus on chromosome 3q 28-qter. Doc Ophthalmol. 1998-1999;95(3-4):217-28. doi: 10.1023/a:1001844021014. PMID: 10532406.
Lenaers G, Hamel C, Delettre C, Amati-Bonneau P, Procaccio V, Bonneau D, Reynier P, Milea D. Dominant optic atrophy. Orphanet J Rare Dis. 2012 Jul 9;7:46. doi: 10.1186/1750-1172-7-46. PMID: 22776096; PMCID: PMC3526509.
Lenaers G, Neutzner A, Le Dantec Y, Jüschke C, Xiao T, Decembrini S, Swirski S, Kieninger S, Agca C, Kim US, Reynier P, Yu-Wai-Man P, Neidhardt J, Wissinger B. Dominant optic atrophy: Culprit mitochondria in the optic nerve. Prog Retin Eye Res. 2021 Jul;83:100935. doi: 10.1016/j.preteyeres.2020.100935. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33340656.

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