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HISTORIA CLÍNICA
Datos de identificación
Sexo: Masculino
Edad: 35 años
Procedencia: Cali, Valle del Cauca
Motivo de consulta
"Veo mal y me fastidia la luz en la calle"
Enfermedad actual
Paciente con cuadro clínico de 15 dias de evolución consistente en vision borrosa y sensibilidad a la luz por el OD
Hace 5 dias consultó en periferia donde le ordenarón tratamiento con Carboximetilcelulosa Sodica gotas cada 6 horas en ambos ojos (no aporta HC). Tras no mejoría decide consultar por Urgencias en COC
.Antecedentes
Patológicos : Niega
Quirúrgicos: Niega
Medicamentos : Niega
Oftalmológicos : Niega
Tóxicos: Tabaquismo
Examen oftalmológico
AVSC
OD: 20/30
OI: 20/20
AVPH
OD: 20/30 (no mejoría)
Balance y motilidad normal
Pupilas normales
PIO
OD: 12mmHg
OI: 12 mmHg
Biomicroscopía
OD: Disfunción de glandulas de meibomio, pestaña de fondo de saco superior la cual se extrae sin complicaciones, hiperemia conjuntival, reacción papilar 3+, córnea clara, cámara anterior formada, iris sano, cristalino claro, ausencia de celuralidad en camara anterior, Tyndall -
OI: Disfunción de glandulas de meibomio, hiperemia conjuntival, reacción papilar 3+, córnea clara, cámara anterior formada, iris sano, cristalino claro, ausencia de celuralidad en camara anterior, Tyndall -
Fondo de ojo
OD: Disco optico redondo, rosado, de bordes definidos, excavación 0.3, mácula sana, retina adherida
OI: Disco optico redondo, rosado, de bordes definidos, excavación 0.3, mácula sana, retina adherida
IDX
Conjuntivitis alérgica
Blefaritis
Tratamiento
Ciprofloxacina 1 gota cada 4 horas en ambos ojos por 5 días
Shampoo para limpieza de parpados
Olopatadina 1 gota cada 24 horas por un mes
2 dias despues el paciente reconsulta refiriendo empeoramiento de la AV en OD
En esta valoración comenta que hace 1 mes tuvo una parálisis facial periférica izquierda asociada a herpes zoster facial ipsilateral. Recibió manejo con Aciclovir VO y Sultamicilina VO
Examen oftalmológico
AVSC
OD: 20/ 100
OI: 20/ 20
AVPH
OD: 20/80
PIO
AO: 10 mmHg
Fondo de ojo
OD: Desprendimiento seroso retinal en el area temporal que compromete la mácula, foco de desprendiemiento seroso retinal de aproximadamente 8 mm, foco de desprendimiento seroso retinal inferior al disco de aproximadamente 2 mm
OI: No descrito
IDX
Desprendimiento seroso de la retina. en ojo derecho
Parálisis facial periférica
Conducta
SS: Valoración por Retinología
4 días despues asistió a valoración por Retinología
Examen oftalmológico
AVSC
OD: 20/100
OI: 20/ 20
AVPH
OD: 20/80
PIO
AO: 10 mmHg
Biomicroscopía
OD: Conjuntiva sana, córnea transparente, cristalino claro, ausencia de celuralidad en camara anterior, sineresis vitrea
OI: Lagoftalmos de 1mm , conjuntiva sana, córnea transparente, cristalino claro, ausencia de celuralidad en camara anterior, sineresis vitrea
Fondo de ojo
OD: Disco optico de bordes definidos, excavacion de 0.4. 2 bolsas de desprendimiento de retina seroso muy elevadas que compremeten la hemimácula superior, la fovea y se extienden hacía el ecuador superior, con hipopigmentación. Otro foco de desprendimiento seroso redondo en ecuador temporal. Resto de retina adherida, sin desgarros ni infiltrados
OI: Disco optico de bordes definidos, excavación de 0.4, mácula sana, retina adherida, vasos normales
Conducta
Ecografia ocular modo A y B en OD
Angiografia ocular de segmento posterior bilateral
OCT de mácula bilateral
Se considera evaluar en primera instacia posible etiología infecciosa e inflamatoria, sin embargo por la forma de las lesiones no se descarta metastasis coroidea
Angiografía
3 zonas lesiones circunsferenciales con hipercaptación, que comprometen arcadas supero e inferotemporales
Tomografia
Lesión elevada dependiente de la coroides, desprendimiento de retina al mismo nivel
Ecografia
IDx: Ojo derecho: Desprendimiento de retina seroso temporal con compromiso macular, asociado a múltiples lesiones sobreelevadas dependientes de coroides, a descartar metástasis coroidea o etiología infecciosa
Valoración por Oncolología Ocular
Examen oftalmológico
OD: Disco de bordes definidos, excavación de 0.3 DR seroso bilobulado con imagén de lesión coroidea subretinal hacia el area temporal, lesión subretinal amelanótica en perfieria temporal inferior, no hay hemorragia, no hay exudados, resto de la retina aplicada
OI: Disco de bordes definidos exc 0.2, vasos normales, mácula sana, retina aplicada
Concepto
Clínicamente lesión bilobulada con componente líquido y componente sólido y lesión satelital de aspecto sólido, no hay pigmento naranja, no hay drusen, no hay lesiones perivasculares lesionales ni hemorragias
Dada la edad del paciente, antecedente de herpes zoster, paralisis facial y sintomas sistemicos, descartar etiología infecciosa
Se revisan resultados de paraclínicos realizados durante episodio de herpes zoster encontrando serología reactiva para sifilis. Se consideró que los hallazgos al fondo de ojo son de origen infeccioso
Ante posibilidad de neurolues remite a centro de IV nivel para toma de RMN y PL
Hospitalización en IV nivel
Es valorado por Neurología quienes solicitan RMN Y PL
PL
VDRL negativo --> descartan neurofisifilis
RMN
Hiperintensidades subcorticales aisladas en corona radiada y centros semiovales, hallazgo inespecífico
Engrosamiento nodular de la retina derecha, hallazgo probablemente relacionado con proceso inflamatorio
Lesión nodular con necrosis central en el espacio vascular izquierdo (sobre el cuello), probable se trate de un ganglio aumentado de tamaño
Hemograma normal
Glicemia: 93 mg/dl
TSH: 1.21
T4L: 1.26
HBA1C%: 5.7
VIT D: 44.4
VITAMINA B12: 428
HIV: NO REACTIVO
Al descartar neurosifilis es dado de alta con:
Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI IM por 4 semanas
Aciclovir oral (sin claridad en dosis)
Prednisolona 55 mg al día
Posterior al egreso asistió a control con Retinología por consulta externa
El paciente refería mayor disminución de agudeza visual por el ojo derecho
Examen oftalmológico
AVSC
OD: PL
OI : 20/20
PIO
AO : 13
Biomicroscopía
OD: Conjuntiva sana, cornea clara, cámara anterior formada, sin celulas, cristalino claro, vitreo con celulas blancas muy finas
OI: Lagoftalmos leve, conjuntiva sana, cornea clara, cámara anterior formada, cristalino claro, vitreo claro
Fondo de ojo
OD: Disco redondo de bordes definidos, rosado , exc 0.3, DR seroso lobulado, mácular, de predominio inferotemporal, que compromete hasta el ecuador temporal e inferior
OI: Disco redondo de bordes definidos, exc 0.4, mácula sana, retina adherida
Conducta
SS: Ecografia ocular bilateral modo A y B y angiografia de AO
Ecografia
Desprendimiento seroso de retina
Masa dependiente de coriodes que se ha extendido respecto a ecografía previa
Junta retina
Desprendimiento seroso de retina empeoró clinicamente y en la ecografía control
Disminuido de la vision.
Aumento del tamaño de las lesiones coroideas
Ausencia de celularidad en cámara anterior ni vítreo
Prueba de VIH (-)
¿Empeoramiento después del tratamiento con Penicila secundario a reacción de Jarisch-Herxheimer?
Se aumenta Prednisona oral
Se cambia Aciclovir --> Valaciclovir
No se descarta CA --> Medicina interna
Es valorado por Medicina Interna quienes encuentran ganglio pélvico derecho
Indican que deben realizarse estudios para descartar neoplasia
El paciente nuevamente es hospitalizado en institución de IV nivel en donde luego de multiples estudios es diagnosticado con adenocarcinoma de pulmón y adenocarcinoma mucinoso de vejiga moderadamente diferenciado (el cual fue resecado). Para el manejo del adenocarcinoma pulmonar se indicó quimioterapia y se dió egreso
Control con retina ambulatrorio
Ecografía ocular control
1. Desprendimiento de retina total
2. Masa dependiente de coroides que ha aumentado de tamaño con respecto a la ecografia anterior
3. Probable extensión extraescleral. Descartar probable escleritis posterior
Examen oftalmológico
AVSC
OD: PL
OI : 20/20
Biomicroscopia
OD : Quemosis conjuntival, hiperemia, congestion, edema palpebral, cornea clara, camara anterior formada con ausencia de celuralidad
PIO
OD: 16 mmHg
OI: 13 mmHg
Fondo de ojo
OD: Desprendimiento de retina adosado a la cara posterior del cristalino
METÁSTASIS COROIDEA
La coroides es el sitio ocular más común para la enfermedad metastásica, debido al abundante suministro vascular
Tienden a hacerse evidentes tarde en el curso de la malignidad
Las metástasis unilaterales y unifocales se encuentran con mayor frecuencia en el cáncer de pulmón
Aprox 10%de los pacientes que fallecen por CA tienen metástasis ocular
Desafío por capacidad a imitar otras etiologías
Alta sospecha clínica + técnicas de diagnostico apropiadas
Adquisición de características invasivas por parte de las células cancerosas
Activación de vias - Factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento transformante beta (TGF-β)
Codifican para metaloproteinasas de la matriz (MMP)
Activación de vías de señalización de supervivencia, como la vía PI3K/Akt y la vía de señalización de factor nuclear kappa B (NF-κB)
Resistencia a la apoptosis y les permiten sobrevivir en condiciones de estrés
Adhesión a endotelio distante con las integrinas y las cadherina
Crear microambiente propicio en lugar de metástasis
Masa subretiniana amarilla 94%
Liquido subretiniano 73%
Color naranja - CA renal
Marros- Gris --> Melanoma
Temporal 35%
72% un solo foco
Ecografia
•Mayor reflectividad en el A- scan
•Ecodensos en B - Scan
•Altura significativamente menor a los melanomas
OCT
Tratamiento
Dr. Carlos Hernandez. Residente de 3er año de Oftalmología PUJ
Dra. Yeliana Valencia. Residente de 1er año de Oftalmología PUJ
Dra. Denis Anaya (Retinóloga)
GRACIAS
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